阿司匹林對結(jié)直腸癌4，5-二磷酸磷脂酰肌醇3激酶基因突變病人生存獲益的Meta分析

施星月，李勝利，劉峰林，韓正祥

作者單位：1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，a腫瘤內(nèi)科，b信息科，江蘇 徐州221006；2徐州市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 徐州221003

結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全世界惡性腫瘤中位居第三位，死亡率位于第四位。迫切需要更有效的輔助治療以進(jìn)一步提高病人的生存率。

磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）是一種促進(jìn)細(xì)胞增殖、生長的激酶，CRC病人中有10%～20%發(fā)生4，5-二磷酸磷脂酰肌醇3激酶（PIK3CA）的突變，最新研究表明，與PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人相比，PIK3CA突變型病人特異性死亡率明顯增加。因此，結(jié)直腸癌在進(jìn)行化學(xué)治療的同時(shí)，有必要聯(lián)合針對PIK3CA的相關(guān)治療來進(jìn)一步延長病人的生存期。

阿司匹林是非甾體類抗炎藥的一種，屬于非選擇性環(huán)氧化酶抑制藥，服用低劑量阿司匹林可預(yù)防心血管疾病。近期研究表明，服用阿司匹林可以降低結(jié)直腸腫瘤的特異性死亡率和總死亡率。阿司匹林的療效可能與PIK3CA突變狀態(tài)有關(guān)，阻斷PIK3CA通路，在抑制結(jié)直腸癌病人癌細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移中起重要作用。盡管先前進(jìn)行了一些薈萃分析，并證實(shí)了阿司匹林與結(jié)直腸癌之間預(yù)后生存和特異性生存的關(guān)系，但沒有顯示診斷后使用阿司匹林與結(jié)直腸癌PIK3CA突變病人的預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。近年來部分研究表明，PIK3CA突變型結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林比PIK3CA野生型的病人具有更好的特異性和總生存率，但這些研究大部分存在質(zhì)量參差不齊、樣本量小等臨床試驗(yàn)的限制，導(dǎo)致療效存在差異，臨床應(yīng)用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們根據(jù)流行病學(xué)指南中的觀察性研究的薈萃分析進(jìn)行了這個(gè)系統(tǒng)的分析，以綜合評價(jià)目前阿司匹林對于PIK3CA突變的結(jié)直腸癌預(yù)后的作用。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

文獻(xiàn)檢索時(shí)限為2000年3月至2019年5月，文獻(xiàn)包含PIK3CA突變的結(jié)直腸癌診斷后常規(guī)使用阿司匹林與病人存活率之間的關(guān)系。通過計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed，Embase和Cochrane等數(shù)據(jù)庫，采用主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，檢索詞包括：結(jié)直腸癌或（colorectal carcinoma or Colorectal Cancer）、阿司匹林（Aspirin）、PIK3CA突變或（PIK3CA Mutation）、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）、隊(duì)列研究（cohort study）或病例對照研究（case control study）、薈萃分析（meta-analysis）。電子搜索沒有任何語言限制。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

首先篩選所有標(biāo)題/摘要，然后篩選可能有關(guān)的全文。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）該研究表明了診斷后使用阿司匹林與攜帶PIK3CA突變的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系；（2）有病例組（PIK3CA突變的結(jié)直腸癌）和對照組（PIK3CA野生型的結(jié)直腸癌）；（3）大腸癌確診后定期服用阿司匹林；（4）該研究是隨機(jī)對照研究、隊(duì)列研究或病例對照研究；（5）每項(xiàng)研究至少包括10例病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）在確診結(jié)直腸癌之前使用阿司匹林；（3）沒有足夠的數(shù)據(jù)；（4）綜述類文獻(xiàn)、會議報(bào)道、病例報(bào)告或存在設(shè)計(jì)缺陷的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

由兩位作者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，包括第一作者的姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、研究設(shè)計(jì)類型、年齡、隨訪時(shí)間、劑量以及持續(xù)時(shí)間。若存在分歧，再通過與其他作者共同對原始文獻(xiàn)進(jìn)行重新評估決定。對于缺少的信息，嘗試與原研究的作者聯(lián)系。

質(zhì)量評估由其中兩位作者獨(dú)立進(jìn)行，參考原始文獻(xiàn)后，由另一位作者對信息進(jìn)行了獨(dú)立的審查和裁決。參照Newcastle-Ottawa scale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)量表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評分。NOS主要從如下3個(gè)方面評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量：選擇性、可比性、暴露因素。每項(xiàng)研究均由其中兩位作者進(jìn)行獨(dú)立評分，分歧點(diǎn)由第3位作者裁定。如果評分≥9分，則該研究被歸為高質(zhì)量；如果評分為5～8分，則被歸為中等質(zhì)量；如果評分＜5，則歸為低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Stata/SE12.0軟件進(jìn)行Meta分析，以評估PIK3CA突變型或野生型結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林與總生存率的關(guān)系。采用

I

指數(shù)評估納入研究之間的異質(zhì)性大小；

I

值分別為25%、50%和75%，分別反映了輕度、中度和重度異質(zhì)性。當(dāng)

P

＜0.1且

I

＞50%時(shí)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型測量風(fēng)險(xiǎn)比（

HR

）及其95%

CI

，否則采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖評估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索1 023篇符合條件的文章，通過剔除評論、病例報(bào)告以及與本研究不相關(guān)的文章，剩余16篇文章。在這16篇文章中，排除沒有關(guān)注使用阿司匹林與PIK3CA突變型結(jié)直腸癌的相關(guān)性的文獻(xiàn)。最后，共納入6項(xiàng)研究（5項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對照研究）。總計(jì)5 574例結(jié)直腸癌，納入文獻(xiàn)的特征匯總見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

根據(jù)PIK3CA突變狀態(tài)進(jìn)行分組分析。結(jié)果表明，在PIK3CA基因突變的病人中，診斷后使用阿司匹林與未使用的病人相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各項(xiàng)研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（

P

=0.610，

I

=0.0%），采用固定效應(yīng)模型，PIK3CA突變型結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林明顯延長總生存率（

HR

=0.67，95%

CI

：0.48～0.93，6項(xiàng)研究；圖1）。

表1納入文獻(xiàn)的基本特征匯總

在PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人中，診斷后使用阿司匹林與未使用的病人相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各項(xiàng)研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（

P

=0.000，

I

=83.4%），排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型，PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人診斷后常規(guī)使用阿司匹林與總生存率沒有關(guān)系（

HR

=0.97，95%

CI

：0.66～1.44，5項(xiàng)研究；圖1）。

圖1 根據(jù)結(jié)直腸癌PIK3CA突變狀態(tài)使用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)和總體存活率的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚分析

采用Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)進(jìn)行評估。結(jié)果表明，在本薈萃分析中，診斷后使用阿司匹林與結(jié)直腸癌的總生存率之間無明顯發(fā)表偏倚（Begg檢驗(yàn)

P

=0.053；Egger檢驗(yàn)

P

=0.148；圖2），漏斗圖基本呈對稱分布。

圖2 定性評估偏倚漏斗圖

3 討論

近幾十年來，結(jié)直腸癌的治療發(fā)生了巨大變化，以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥與結(jié)直腸癌PIK3CA突變狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)之間的研究正迅速引起人們的關(guān)注。根據(jù)PIK3CA基因的狀態(tài)我們進(jìn)行了此薈萃分析，結(jié)果表明：PIK3CA突變結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林可提高總生存率（

P

＜0.05），而PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人無明顯生存獲益（

P

＞0.05）。我們的發(fā)現(xiàn)支持常規(guī)使用阿司匹林作為具有PIK3CA突變的結(jié)直腸癌的輔助治療方法。但我們的發(fā)現(xiàn)的分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究。Gu等指出，與PIK3CA野生型結(jié)腸癌細(xì)胞相比，阿司匹林在PIK3CA突變的結(jié)腸癌細(xì)胞中更容易引起細(xì)胞周期停滯，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡并導(dǎo)致細(xì)胞活力喪失，這些發(fā)現(xiàn)支持使用阿司匹林治療PIK3CA突變型結(jié)腸癌病人。Liao等表明，阿司匹林可能參與了PI3K（磷脂酰肌醇3-激酶）信號通路，導(dǎo)致PI3K的上調(diào)，從而增強(qiáng)了PTGS2（環(huán)加氧酶2）和前列腺素的活性，這可能與預(yù)防結(jié)直腸癌病人病情進(jìn)展有關(guān)。Domingo等還揭示了阿司匹林參與了PI3K-Akt通路，誘導(dǎo)了環(huán)氧合酶-2（COX-2）mRNA的形成，這可能與降低結(jié)直腸癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。然而，也有研究與上述結(jié)果相反，Reimers等和Murphy等表明，使用阿司匹林與結(jié)直腸癌PIK3CA突變病人的存活率無關(guān)，研究類型的不同、病人年齡的差異、病人的健康狀況等可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的原因。結(jié)合臨床前所有相關(guān)研究數(shù)據(jù)，我們的薈萃分析結(jié)果顯示診斷后常規(guī)使用阿司匹林可提高PIK3CA突變結(jié)直腸癌病人總生存率。PIK3CA突變可作為腫瘤生物標(biāo)志物，預(yù)測新診斷為結(jié)直腸癌的病人對開始阿司匹林治療的反應(yīng)。

我們的研究具有一些優(yōu)點(diǎn)，我們對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了廣泛的搜索，并提供了更可靠的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。但是由于組分析中存在很大的異質(zhì)性，我們的研究也存在局限性。首先該薈萃分析中阿司匹林使用劑量以及阿司匹林使用時(shí)間的差異可能導(dǎo)致研究的準(zhǔn)確度較低，阿司匹林治療的生存獲益不夠明顯。其次納入的研究是在不同背景下進(jìn)行的，例如病人的性別、年齡、吸煙狀況、飲酒、體重指數(shù)和合并癥等不同，這將導(dǎo)致研究之間存在異質(zhì)性。最后本薈萃分析中僅發(fā)表了觀察性研究，它們存在偏倚可能性很大。同時(shí)存在一些變量的異質(zhì)性，由于結(jié)直腸癌分期和結(jié)直腸癌治療方式不同，可能會對總體結(jié)果產(chǎn)生潛在影響。并且當(dāng)前的薈萃分析僅包括已發(fā)表的研究，樣本量較小。因此，期待后續(xù)研究能夠克服以上缺陷，從而得到更客觀可靠的臨床證據(jù)。