用“腸識”遠離癌癥

黃琳

做完六臺手術(shù)，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任蔡三軍教授回到自己的辦公室，“六臺手術(shù)都是第三期患者，不得不手術(shù)?！辈倘姼嬖V《瞭望東方周刊》記者。

一個上午六臺手術(shù)，對于蔡三軍來說是太正常不過了。大腸癌發(fā)病率一直居高不下，和肺癌、乳腺癌一起占據(jù)了我國惡性腫瘤（癌癥）發(fā)病率的半壁江山。

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤，從發(fā)病部位看，其發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸等。在我國癌癥“作惡榜”上，大腸癌堪稱一枚“奇葩”：被稱為“吃出來的癌癥”，因為大腸癌的發(fā)病與飲食因素密切相關(guān)，如高脂肪低纖維飲食就是危險因素;“喜歡”大城市，尤其青睞經(jīng)濟相對發(fā)達的城市，以上海為例，大腸癌在上海的腫瘤發(fā)病率中排名第二，每年上升4.2%，是該地區(qū)發(fā)病率上升速度最快的癌癥。

發(fā)病率一直居高不下， 和肺癌、乳腺癌一起占據(jù)了我國惡性腫瘤（癌癥）發(fā)病率的半壁江山。

發(fā)病率高，且持續(xù)上升，這些是大腸癌令人擔憂的現(xiàn)狀。但另一個現(xiàn)實令人樂觀：預防篩查可以很大程度上“阻斷”或終結(jié)大腸癌。幾年前，蔡三軍教授就明確提出：大腸癌是可防可治的“第一癌”。接受本刊記者采訪時，蔡三軍又一次強調(diào)：大腸癌是目前世界衛(wèi)生組織唯一認為可以通過預防和篩查可以降低發(fā)病率和死亡率、提高生存率的惡性腫瘤。

“癌癥殺手”中，大腸癌位居第二

《瞭望東方周刊》：世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的2020年全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，我國2020年新發(fā)癌癥患者高達457萬人，其中有56萬例是大腸癌（即結(jié)直腸癌）患者，大腸癌名列第二，僅次于肺癌，為什么發(fā)病率這么高？

蔡三軍：這有幾個原因。第一是我們的期望壽命提高了不少。以上海為例，上世紀50年代上海的期望壽命是47歲，到2020年上海市民平均期望壽命已經(jīng)達到83.67歲了，壽命增加的過程中，必然會發(fā)生各種各樣的疾病，就像一輛汽車，開的時間越長，它發(fā)生損害或者故障的可能性一定會增加。

第二是生活方式的改變。比如我們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，從吃素菜為主到變成吃葷菜為主，同時體力勞動或運動減少，相應地，肥胖率也增加。

第三可能和環(huán)境污染有關(guān)，隨著全球工業(yè)化進程的加速，生活環(huán)境被污染的可能性增加，環(huán)境污染影響了我們生活，也影響到我們健康的機體。

此外，癌癥發(fā)病率的增加說明現(xiàn)在診斷水平提高，主要體現(xiàn)在檢測設備的完善，這使得越來越多的大腸癌患者能被診斷出來。

《瞭望東方周刊》：我國大腸癌發(fā)病率在全球處于什么水平？

蔡三軍：我們還處于明顯升高的階段，而發(fā)達國家卻明顯下降。以美國的情況看，美國大腸癌的發(fā)病率從上個世紀80年代的63.5/10萬降到2010年的39.1/10萬人，我國大腸癌發(fā)病率卻從80年代的13.48/10萬人增加到了37.6/10萬人，增加了近兩倍。2020年我國大腸癌新增病例是57萬，美國2020年新發(fā)大腸癌患者為14.8萬，我們新發(fā)病例人數(shù)是他們的3.7倍。

我國大腸癌的發(fā)病率持續(xù)上升，同時由于發(fā)病率升高，治療效果并沒有明顯提升，所以死亡率在持續(xù)高位。盡管和過去相比，如今我國在大腸癌診治方面有了巨大的進步，但是我們跟歐美發(fā)達國家的生存率方面，同樣有明顯的差距。

早篩早查是關(guān)鍵

《瞭望東方周刊》：造成這種差距的原因主要是什么？

蔡三軍：具體來說，發(fā)病率下降的主要原因癌前病變的處理，即早篩早查。死亡率下降，除了規(guī)范性的多學科個體化治療手段之外，主要原因也在于早篩早治。

大腸癌的發(fā)展主要分為四個時期。第一期是屬于早期的腫瘤，主要表現(xiàn)為只有一個原發(fā)的小病灶;第二期是指腫瘤已經(jīng)長到了腸壁;如果腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那就是屬于第三期;出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、結(jié)腸轉(zhuǎn)移等情況則屬于第四期。從治療效果和生存率來看，越早治療效果越好，其中，大腸癌的5年生存率一期可以達到90%以上，二期達到80%以上，三期則為60%左右，四期僅為10%以下。

而我國很多患者確診時已發(fā)展到中晚期，大部分是三期、四期患者。上次門診一個病人一進來就是三期，淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移，我說你怎么沒參加社區(qū)大腸癌篩查？陪同來看病的家屬立馬對患者發(fā)飆，說去年就讓他去篩查，死活不去，今年被逼著去，結(jié)果查出來三期了，去年來的話，肯定是兩期。

這種情況很常見。我國確診的患者中，一期（早期）患者只占10%～12%;這和歐美國家明顯不同，比如美國確診的大腸癌患者中，一期患者比例為25%～30%，三期、四期患者占比越來越少，所以整體的治療效果比較好，生存率也較高。

作為一種吃出來的癌癥，或者說是一種生活方式引發(fā)的癌癥，大腸癌是可以做到早防早治的，這也是大腸癌療效突破的有效手段。

數(shù)據(jù)顯示，美國約65%的人參與大腸癌篩查普查，大腸癌發(fā)病率、死亡率均出現(xiàn)明顯下降，五年生存率也從50%提高至67%。同時，美國一項研究發(fā)現(xiàn)，自1975年至2006年，美國大腸癌總體發(fā)病率每年以3%的速率下降，死亡率以2.5%的速率下降，早篩早查占了53.3%的功效。這些都說明，大腸癌篩查非常重要，也很有價值。

《瞭望東方周刊》：上海在2011年啟動了400萬目標人群的大腸癌篩查，結(jié)果如何？

蔡三軍：不僅是上海，北京、天津、廣東、香港等地近年都已經(jīng)陸續(xù)開展大腸癌的目標人群篩查工作。目前上海大概差不多400萬人的篩查已經(jīng)完成，數(shù)據(jù)還沒有完全整理出來，但上海2013年第一輪篩查的初步結(jié)果顯示，篩查可以發(fā)現(xiàn)大腸癌的早期發(fā)生率，一期病人占比達到49.1%。完成300多萬人的篩查時，我們發(fā)現(xiàn)通過篩查出來的一期大腸癌患者比例可達52%，而同期臨床問診發(fā)現(xiàn)的一期患者僅為11%。

盡早篩查，即可進行癌前病變的處理，這會大大減少大腸癌的發(fā)病率，提高生存率。同時，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來說，早期篩查也是最優(yōu)選擇。主要體現(xiàn)在幾個方面：

第一，大腸癌從增生、惡變，到腫瘤發(fā)展，整個過程長達5至10年，甚至更長的時間，這意味著有充裕的早期篩查時間。也就是說，這么長的一個時間給我們提供了一個機會，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的寶貴機會，對此我們不應忽視、喪失。

第二，我國大腸癌的發(fā)病年齡相對集中，從年齡段來看，主要發(fā)病人群集中在50歲以上，其中，50歲時發(fā)病率為50/10萬人，60歲時發(fā)病率為95/10萬人，70歲時發(fā)病率為250/10萬人，80歲時為380/10萬人。這有利于鎖定發(fā)病人群，將篩查人群聚焦在50歲以上人群中。

第三，早期大腸癌的療效非常好，90%以上的一期大腸癌可以治愈，患者也不用放化療，定期隨訪即可。相比之下，三期患者即便做手術(shù)，也需要放化療，且生存率也只有60%左右。

提高生存率，早防早治起88%的作用

《瞭望東方周刊》：大家常說，大腸癌是吃出來的癌，在生活方式方面，可以有效預防大腸癌嗎？

蔡三軍：這是一定的。在癌癥預防中有三級預防的概念，一級預防是病因預防，二級預防就是早期診斷、早期治療、早期發(fā)現(xiàn)，三級預防則是臨床病人的規(guī)范治療。從大腸癌來看，“管住嘴、邁開腿”的生活方式屬于一級預防，非常重要。美國的研究也顯示，從1975年到2005年美國大腸癌的死亡率從28.4%降到17.1%， 5年的生存率從50%提高到66%。這些改變中，生活方式的改變占了35%的功勞。

這個研究也顯示，降低大腸癌死亡率、提高生存率的原因中，即使是最好的臨床治療，也僅僅改善了約12個百分點，生活方式的改變和早期篩查起了決定性的作用，共提供了88%的功效。所有搞大腸癌防治的人，對這一點都必須要有清醒的認識。

《瞭望東方周刊》：這也是你盡管作為一個臨床醫(yī)生，卻不斷科普宣傳預防篩查的主要原因？

蔡三軍：知道這樣的效果，你說你能不去努力宣傳？就要反復不斷地講，天天講，沒事就講，慢慢大家就會記住了。我也希望包括我自己在內(nèi)的每個腸癌專家或同行，都不要局限于臨床領(lǐng)域，要積極進行科普，因為作為一種吃出來的癌癥，或者說是一種生活方式引發(fā)的癌癥，大腸癌是可以做到早防早治的，這也是大腸癌療效突破的有效手段。

腸鏡是檢查金標準

《瞭望東方周刊》：對普通人來說，如何及時發(fā)現(xiàn)大腸癌呢？

蔡三軍：在目前的篩查手段，仍然是以肛門指檢、檢查大便隱血、腸鏡為主。肛門指檢以往可查出75%的大腸癌，但隨著結(jié)腸癌、高位直腸癌的發(fā)病有所增加，肛門指檢可能摸不到，目前這種方法約能檢查出25%的大腸癌。所以，腸鏡是大腸癌檢查的金標準。便血或大便習慣改變，經(jīng)直腸指檢無異常發(fā)現(xiàn)的人，都做常規(guī)的腸鏡檢查。

我建議 45歲時就要做一次腸鏡檢查，現(xiàn)在的無痛腸鏡只要短短5分鐘，非常方便。其實日本、德國、美國都已立法，要求50歲以上的公民每年接受一次大腸癌檢查。

《瞭望東方周刊》：改變生活方式方面，你有什么具體建議？

蔡三軍：在一級預防比如改變生活方式方面，需要積極做一些事。首先需要健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食。具體來說，減少高蛋白、高脂肪、精細飲食等，也減少腌炸、煙熏食品，同時增加蔬菜、水果、粗糧等。其次，戒煙，減少吸煙、避免過量飲酒。第三，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風險，但具體使用必須咨詢醫(yī)生。此外，堅持運動，堅持體育鍛煉，避免肥胖。

改變生活方式，能有效預防大腸癌的發(fā)生，這需要大家一起努力，只靠醫(yī)生推動，只是單相思，效果有限。

大腸癌高危對象

1. 45 歲以上無癥狀人群;

2. 40 歲以上有兩周肛腸癥狀* 的人群;

3. 長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者;

4. 大腸癌手術(shù)后的人群;

5. 大腸腺瘤治療后的人群;

6. 有大腸癌家族史的直系親屬;

7. 診斷為遺傳性大腸癌** 的家族直系親屬，年齡超過20 歲。

* 兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習慣改變（便秘、腹瀉等）;大便形狀改變（大便變細）;大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）;腹部固定部位疼痛;

** 遺傳性大腸癌遺傳性大腸癌，有明顯的遺傳傾向，家族中存在遺傳基因突變攜帶者。

篩查建議

1. 一般人群：

（1） 大腸癌篩查從45歲開始，無論男女，每年一次大便隱血（FOBT）， 每十年一次腸鏡，直到75歲;

（2） 76-85歲，體健者、預期壽命在10年以上者，可繼續(xù)維持篩查;

（3） 85歲以上，不推薦繼續(xù)篩查;

2. 有大腸癌家族史的直系親屬：

（1） 1位一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌（發(fā)病年齡小于60歲）、2位及以上一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌（任意發(fā)病年齡）者，40歲開始（或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小10歲開始）篩查，每年一次FOBT，每5年一次腸鏡;

（2） 有一級親屬家族史的高危對象（僅1 位，且發(fā)病年齡高于60歲）：40歲開始篩查，每年一次FOBT， 每十年一次腸鏡;

3. 遺傳性大腸癌家族成員：

（1）遺傳咨詢;

（2）風險評估和基因檢測;

（3）從20歲（或比家族中最年輕的患者小10歲時）開始篩查，每1-2年進行1次腸鏡檢查。

資料來源：上海市抗癌協(xié)會聯(lián)合復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的2021 版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》