經腹腹腔鏡與開放腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻療效比較

邢欣然，蔣小娟，劉 冬，李 婷，高 燕，蘇澤禮

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)引起的腎盂積水是指尿液無法順利從腎盂到達輸尿管，引起腎臟集合系統(tǒng)逐漸擴張，進而造成腎臟的損害。UPJO是兒童泌尿生殖系畸形中常見的一種疾病，在泌尿系梗阻中居首位，國外報道其發(fā)病率約為1/1 500[1]。目前Anderson-Hynes[2]開放腎盂成形術是治療UPJO的金標準，總體成功率達到90%以上，國外有報道手術成功率可達97%以上[3]，但開放腎盂成形術創(chuàng)傷大、恢復慢的缺點無法避免。腹腔鏡腎盂成形術最早報道于1993年[4]，其創(chuàng)傷疼痛輕、美容效果好，逐漸被認可，近年來經腹腹腔鏡腎盂成形術已成為治療兒童UPJO的首選術式。本研究收集單側UPJO患兒資料，其中34例行經腹腹腔鏡腎盂成形術，40例行開放腎盂成形術?，F(xiàn)對2種術式的療效進行分析比較并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院小兒外科2018年1月-2020年11月診治的單側UPJO患兒74例為研究對象。所有患兒經B型彩超、99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像及雙腎CT檢查確診，其中左側57例，右側17例；男性61例，女性13例。經腹腹腔鏡腎盂成形術患兒34例，平均年齡(5.26±3.86)歲，左側27例，右側7例；開放腎盂成形術患兒40例，平均年齡(6.25±3.20)歲，左側30例，右側10例。2組患兒在年齡分布、患側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術指征：①分腎功能受損降至35%～40%以下或系列隨訪分腎功能(DRF)下降>10%；②腎盂進行性擴張；③雖無腎功能進行性損害，腎核素顯像提示機械性梗阻明確且持續(xù)無緩解；④有臨床癥狀的梗阻(肋腰痛、泌尿系感染、結石形成等)；⑤超聲檢查腎積水加重明顯[5]。以上的每條均可作為獨立手術指征。

1.2 手術方法：2組患者手術均由同一術者完成。

1.2.1 經腹腹腔鏡腎盂成形術：患兒行氣管插管全麻，留置尿管并夾閉，健側臥位，患側抬高45°。經臍正中、臍上左右兩側分別置入5 mm套筒，CO2氣腹壓力8～12 mmHg，經臍部套筒置入腹腔鏡鏡頭，余套筒置入腹腔鏡操作器械。左側腎盂積水選擇系膜或結腸旁途徑入路，右側腎盂積水選擇結腸旁入路，超聲刀打開側腹膜或系膜及腎筋膜，暴露擴張的腎盂、輸尿管上段，在腎盂輸尿管鏈接處上方縫3～0牽引線，向腎下極方向裁剪腎盂成“魚口狀”。吸引器吸凈腎盂內尿液，切除腎盂輸尿管連接處梗阻段，沿輸尿管上端外側縱行切開1.5 cm，通過腎下盞或腎竇找到腎盂最低點，輸尿管最低點與腎盂最低點以5～0可吸收線無張力連續(xù)縫合數(shù)針。于患兒側腋前線氣腹針引導下輸尿管內留置雙“J”管，通過觀察輸尿管中雙“J”管上刻度證實其是否已置入膀胱，亦可通過按壓膀胱觀察雙“J”管腎盂端是否有尿液回流予以證實。連續(xù)縫合輸尿管前壁及剩余腎盂。生理鹽水沖洗腹腔，腹腔鏡監(jiān)視下腹腔留置引流管，打開尿管。

1.2.2 開放腎盂成形術：患兒行氣管插管全麻，留置尿管，平臥位，患側腰部墊高15°，取患側上中外側腹部橫形切口，長8～10 cm；經后腹膜小心分離,勿損傷腹膜。找尋腎盂輸尿管連接處，離斷腎盂輸尿管連接處，根據(jù)情況裁剪部分腎盂，剪除腎盂輸尿管連接處狹窄段。用6號胃管插入輸尿管遠端檢查輸尿管的通暢性，縱形劈開輸尿管與腎盂最低點斜面吻合，輸尿管內留置6號胃管做支撐管，腎盂內放置8號尿管做引流管，腎周放置皮片引流。

1.3 手術后處理：2組患兒術后均常規(guī)預防感染48 h，觀察術后體溫及腹部體征變化，保持腹腔引流管、尿管通暢。術后2 d行尿常規(guī)檢查，切口換藥。根據(jù)尿常規(guī)檢查結果及腹腔引流管引流量情況決定是否拔除尿管及盆腔引流管，腹腔鏡腎盂成形術組于術后8周經尿道取出輸尿管支架管[6]。開放腎盂成形術組術后10 d拔除輸尿管支架管，于腎盂引流管行亞甲藍通暢試驗，根據(jù)患兒尿液中是否有亞甲藍排出判斷腎盂輸尿管吻合口通暢性，決定是否排出拔出腎盂引流管。

1.4 觀察指標：觀察2組患兒手術時間、術中估計出血量、術后住院時間、術后尿管留置時間、術后引流管留置時間、術后恢復飲食時間、術后漏尿、術后切口感染、術后低熱、術后泌尿系感染以及術后吻合口梗阻情況。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中及術后指標比較：經腹腹腔鏡腎盂成形術組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后留置尿管時間、術后留置引流管時間、術后恢復飲食時間均少于或短于開放腎盂成形術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經腹腹腔鏡腎盂成形術組手術成功率為97%(33/34)，開放腎盂成形術組手術成功率為95%(38/40)，2組手術成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術中及術后指標比較

2.2 2組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：經腹腹腔鏡腎盂成形術組患兒并發(fā)癥發(fā)生5例，發(fā)生率為14.7%，開放腎盂成形術組患兒并發(fā)癥發(fā)生9例，發(fā)生率為22.5%，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.72,P>0.05)，見表2。

表2 2組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

先天性腎積水病因復雜，主要有UPJO(如連接部狹窄、扭曲、息肉、瓣膜、高位輸尿管、蠕動功能障礙及迷走血管或副血管壓迫等)，膀胱輸尿管反流，膀胱輸尿管交界部狹窄、囊腫，后尿道瓣膜，神經源性膀胱及Prune-Belly綜合征等，男性多于女性，男女之比為2∶1，左側多于右側。主要臨床表現(xiàn)：①腹部腫塊，新生兒及嬰兒約半數(shù)以上因腹部腫塊就診；②腰腹部間歇性疼痛，疼痛可在大量飲水后誘發(fā)；③泌尿系感染，發(fā)生率<5%，出現(xiàn)泌尿系感染均較嚴重，臨床癥狀主要為尿急、尿頻、排尿困難、高熱和敗血癥等；④高血壓，是因擴張的腎盂壓迫腎內血管，導致腎皮質血供減少，反射性引起腎素分泌增加所致；⑤血尿，為鏡下或肉眼血尿，腎髓質血管斷裂或腹部輕微外傷后出現(xiàn)，結石、泌尿系感染也可引起，發(fā)生率為10%～30%；⑥腎破裂，表現(xiàn)為急腹癥，擴張的腎盂受到暴力后發(fā)生破裂所致；⑦尿毒癥，孤立腎或雙腎積水晚期可出現(xiàn)氮質血癥，患兒生長緩慢、喂養(yǎng)困難、厭食或發(fā)育遲緩；⑧多飲和多尿，腎臟濃縮功能下降，可出現(xiàn)多尿多飲及尿比重下降。UPJO是腎盂積水常見的重要原因(占44%)，UPJO妨礙了尿液順利排入輸尿管，導致腎臟的集合系統(tǒng)張力增加和逐漸發(fā)生擴張，梗阻程度、腎臟功能和集合系統(tǒng)的順應性是決定腎盂內壓力和尿液能否從腎盂排出的重要因素；增高的腎盂壓力能使腎盞及腎乳頭處的括約肌樣功能受損，腎小管壓力升高，如不處理，可引起腎盂內壓逐漸增高、腎積液加重，導致腎臟逐漸喪失功能[7]。開放腎盂成形術是治療UPJO的“金標準”，但開放腎盂成形術有術中出血較多、術后恢復慢、腰部切口長影響美觀等缺點。近年來，隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術已被證實是治療UPJO安全可靠術式，其手術成功率已與開放腎盂成形術一樣甚至更高，具有視野更開闊、損傷小、術區(qū)瘢痕小更美觀、患兒痛苦小、恢復快等優(yōu)勢[8]，已成為許多醫(yī)療中心治療UPJO的一線治療方式[9]。

本研究回顧分析了單側UPJO患兒共74例，探討經腹腹腔鏡腎盂成形術和開放腎盂成形術治療效果，結果顯示經腹腹腔鏡腎盂成形術在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后留置尿管時間、術后留置引流管時間及術后恢復飲食時間與開放腎盂成形術比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經腹腹腔鏡腎盂成形術的手術時間比開放腎盂成形術手術短，原因之一前者不需要切開和關閉腰部手術切口，且入路更直接，腹腔鏡直視下定位更加準確，需要分離術區(qū)組織少，這些均可明顯縮短手術時間。另外，術野暴露更充分，手術時使用的是超聲刀進行銳性分離，因此進一步縮短手術時間、減少術中出血，并且隨術者經驗不斷積累，經腹腹腔鏡腎盂成形術手術時間可進一步縮短[10]。腹腔鏡腎盂成形術經臍部及臍旁小切口入路，腰部無切口，不傷及腰部組織，如肌肉、神經等，可降低切口出血量、減輕患兒術區(qū)疼痛、減少切口感染等。腹腔鏡腎盂成形術雖經腹操作，但因其定位準確對腸道襲擾并不大，加之手術切口小，患兒術區(qū)疼痛感覺輕，更易配合早下地活動，故胃腸功能恢復較開放腎盂成形術快。腹腔鏡下腎盂成形術不需要留置腎盂引流管，雙“J”管留置于腎盂輸尿管內，患兒的護理更加方便，更易被接受。

腎盂成形術并發(fā)癥主要有術后漏尿、低熱、泌尿系感染、切口感染、吻合口梗阻等，國外文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～22.5%[11]。本研究經腹腹腔鏡腎盂成形術并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，開放腎盂成形術并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，2組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與HAMDAN[12]等人的研究結果一致。目前國際上將腹腔鏡腎盂成形術術后并發(fā)癥分為3級：①Ⅰ級為輕微并發(fā)癥，如術后低熱、短暫性皮下氣腫、血尿及神經病變等，不需要特殊處理可自發(fā)消失。②Ⅱ級對患兒沒有或僅有微小影響，包括短暫性腸梗阻、術后血紅蛋白低、拔管時間延長、傷口感染、血腫形成、高熱、肺部感染及尿路感染等。③Ⅲ級并發(fā)癥不能夠自行消退，需要再次外科手術干預，包括持續(xù)性尿外滲、尿囊腫形成、吻合口梗阻周圍血腫、腸管損傷、結石形成等[3]。本研究腹腔鏡腎盂成形術組有4例術后出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級并發(fā)癥，1例術后出現(xiàn)Ⅲ級并發(fā)癥。術后漏尿是最常見的并發(fā)癥，腹腔鏡下腎盂成形術組患兒發(fā)生漏尿1例。術后發(fā)生漏尿與術后吻合口的愈合情況密切相關，腎盂輸尿管吻合面的黏膜面對合整齊且全層吻合非常重要，腹腔鏡可將組織放大3～6倍，這對于腎盂輸尿管的吻合非常有利。吻合口縫合不牢，或針距過大，加之如選用縫線不合適亦可誘發(fā)吻合口漏尿，吻合口漏尿可致局部感染使局部組織炎性增生，使吻合口瘢痕形成，可造成吻合口梗阻。術者體會用5～0可吸收線縫合最佳，所選擇縫線過細不利于操作，縫線過粗不利于腎盂與輸尿管黏膜對齊。吻合口張力亦不可過大，如果吻合后張力過大可影響局部血管，使吻合口延遲愈合，可能造成吻合口梗阻。有學者報道吻合口張力過大是造成梗阻的危險因素[13]，但吻合口縫合不牢，必將進一步加重漏尿。術后出現(xiàn)吻合口的梗阻，患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、腰背部疼痛不適、泌尿系的反復感染及腎功能進行性損傷[14]。如果腎盂成形術后出現(xiàn)吻合口梗阻，應盡早行手術以解除梗阻、緩解癥狀、保護腎臟功能[15]。本研究吻合口梗阻患兒均行二次手術，并獲得成功。

綜上所述，經腹腹腔鏡腎盂成形術與開放腎盂成形術治療UPJO均具有很好的治療效果，但經腹腹腔鏡腎盂成形術患兒創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、術后住院時間短、切口小，相比較與開放腎盂成形術更易于患者所接受，值得臨床推廣。