剖宮產術后再次妊娠分娩措施的臨床分析

王珊

（江西萍鄉(xiāng)市婦幼保健院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

近年來，隨著現代醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展和提升，剖宮產率也隨之升高。剖宮產術是一種可降低異常分娩與高危妊娠風險的手術方式，因此，越來越多的產婦和醫(yī)院選擇剖宮產術實施分娩。雖然剖宮術后再次妊娠的產婦進行剖宮產的分娩風險較高，但大部分產婦仍認為陰道分娩的風險更高而選擇剖宮產。雖然現代醫(yī)學技術水平得到顯著提高，降低了剖宮產手術的出血量與術后并發(fā)癥率發(fā)生率，但剖宮產術后再次妊娠患者選擇剖宮產分娩后造成的機體組織損傷仍不可避免，且存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和不良妊娠結局發(fā)生風險[1]?；诖?，本研究選取2018年2月至2019年2月本院收治的76 例剖宮產術后再次妊娠產婦作為研究對象，旨在探討不同分娩方式對剖宮產術后再次妊娠產婦母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月本院收治的76 例剖宮產術后再次妊娠的產婦，根據分娩方式的不同分為 A 組和 B 組，各 38 例。A 組年齡 27～39 歲，平均（30.21±4.52）歲；孕周 38～42 周，平均（38.64±1.23）周；孕次1～2次，平均（1.21±0.42）次。B 組年齡26～40 歲，平均（30.12±4.47）歲；孕周 38～41 周，平均（38.71±1.15）周，孕次1～3次，平均（1.27±0.35）次。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有產婦與家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：A組，符合剖宮產術相關指征（包括上次剖宮產術為縱行切口）；距離上次剖宮產術時間≤2 年；產婦有其他合并癥且較嚴重，無法進行陰道試產；上次剖宮產術后出現感染，子宮瘢痕切口恢復較差；存在縱隔子宮、雙子宮等子宮畸形。B組：距離上次剖宮產術時間＞2年，無任何剖宮產指征；上次剖宮產的切口處于子宮下段處，產婦未發(fā)生產后出血或感染；測量產婦骨盆內外顯示為正常，頭位跨恥征為陰性，新生兒體質量＜3 500 g；嚴密監(jiān)測產婦產程與胎心指標，一旦發(fā)現異常馬上實施陰道檢查；隨時做急診剖宮產手術的術前準備。排除標準：不參與本研究者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 A組行剖宮產分娩。產婦呈仰臥體位，行腰硬聯合麻醉，成功后，于前次剖宮產殘留切口處入路，取出胎兒，實施胎盤剝離，操作結束后進行止血，并縫合切口。B 組選擇陰道試產分娩。產前全面分析產婦的心理狀態(tài)并進行心理疏導，緩解產婦負性心理，保證其心態(tài)穩(wěn)定，指導產婦健康飲食，以免產婦在分娩時體力不足。第1 產程時，密切監(jiān)測產婦血壓、心率、宮縮情況及子宮下段的壓痛情況，并通過胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心；產婦的子宮口開到3 指，且胎兒頭部已位于坐骨棘水平上方處時，可采用人工破膜，但需嚴密監(jiān)測羊水和胎心情況。第二產程時，若產婦宮頸條件差，可適當使用間苯三酚松弛頸管，待胎頭娩出后，立即取20 U 縮宮素靜滴，促進宮縮。第三產程時，待胎兒娩出后，馬上給予產婦10 U縮宮素進行肌內注射，促進子宮收縮，減少陰道出血量；同時，需仔細檢查產婦的會陰、陰道及宮頸等部位是否出現裂傷，如發(fā)現有裂傷情況，應立即進行縫合處理；另外，立即對新生兒進行常規(guī)檢查，確認無異常后，及時將產婦及新生兒的具體情況告知產婦，使產婦安心休息，促進產后恢復。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組臨床指標，包括產后出血量、住院時間、新生兒Apgar 評分及惡露時間。采用新生兒Apgar測量表評價新生兒健康狀況，總分為10分，0～3 分表示嚴重窒息；4～7 分表示中度窒息，但心率正常；8～10分為正常。②比較兩組不良妊娠結局，包括盆腔粘連、產褥病、新生兒肺炎及新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 B組產后出血量少于A組，住院時間、惡露時間均短于A組，新生兒Apgar評分高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

組別A組B組t值P值惡露時間（d）50.12±6.03 31.22±4.71 15.227 0.000例數38 38產后出血量（mL）321.34±112.50 176.34±74.12 6.635 0.000住院時間（d）7.51±1.69 3.75±2.11 8.574 0.000新生兒Apgar評分（分）7.11±0.51 8.56±0.77 9.678 0.000

2.2 兩組不良妊娠結局發(fā)生率比較 B 組不良妊娠結局發(fā)生率為2.63%，低于A 組的21.05%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良妊娠結局發(fā)生率比較

3 討論

剖宮產是目前產科臨床常見分娩方式，該方式可有效解決難產、產科綜合征，是挽救產婦和圍產兒兩者生命的重要措施。目前，大部分人均認為剖宮產術后再次妊娠的產婦如選擇陰道分娩風險較高，易發(fā)生瘢痕子宮破裂情況，因此，多選擇剖宮產分娩。剖宮產屬于開腹手術，存在一定的創(chuàng)傷性，術后發(fā)生并發(fā)癥的風險高于陰道分娩[2]。另外，剖宮產分娩方式引發(fā)的新生兒死亡率也較高。而陰道分娩產后并發(fā)癥較少，不良妊娠結局發(fā)生率較低，需注意的是，在陰道試產過程中，護理人員需嚴密監(jiān)測產婦各項生命體征，以便出現異常情況時立即采用有效措施[3]。

剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩的優(yōu)勢：剖宮產術后產婦發(fā)生感染、出血及靜脈血栓栓塞的風險較高，且產婦更易發(fā)生前置胎盤、子宮痙攣及侵入性胎盤等危急情況，圍產期的子宮切除風險較高，嚴重影響產婦的身心健康及生活質量，甚至威脅產婦生命安全。近年來，各級別醫(yī)療機構認識到選擇剖宮產進行妊娠的弊端，通過多種宣傳方式與干預措施防止盲目實施剖宮產。但剖宮產術仍為目前臨床高危妊娠終止中最常用的一種手段，在保證高危妊娠產婦母嬰雙方安全中具有不可代替的作用。因此，剖宮產手術后再次妊娠選擇剖宮產還是陰道分娩成為目前臨床研究的重點[4]。于剖宮產術后再次妊娠產婦，若條件允許可選擇經陰道試產。該試產方式可減少因外科手術引發(fā)的機體創(chuàng)傷，減少術后出血量，降低感染及靜脈血栓栓塞等不良反應和并發(fā)癥發(fā)生風險，使產婦在分娩后可在短時間內恢復正常的機體狀態(tài)，縮短產婦住院時間并減少住院費用，可減輕家庭經濟負擔。有研究[5]顯示，選擇陰道分娩可使胎兒在經過陰道擠壓時降低潴留肺液，并降低新生兒的呼吸窘迫綜合征發(fā)生風險。表明剖宮產術后再次妊娠產婦選擇經陰道分娩對于產婦與新生兒均具有重要意義，臨床應加以重視。

剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩的劣勢：雖然剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩的臨床價值已得到研究報道證實，但不能忽略其可能產生的負性影響。經過一次剖宮產后，產婦會產生子宮瘢痕，加上再次妊娠選擇陰道試產期間子宮收縮、產婦用力等多種客觀因素，會增加子宮破裂的發(fā)生風險。與二次剖宮產相比，剖宮產手術后再次妊娠產婦選擇陰道試產發(fā)生子宮破裂風險提高2.7%，子宮切除發(fā)生風險提高3.4%，圍生兒死亡風險增加1.4%。另有研究[6]表明，當第1次剖宮產術選擇“T”字形或經典型切口，相關風險還會持續(xù)增加。分析原因為：①子宮體與子宮下段的組織結構不同，子宮下段結締組織占80%左右，而子宮體結締組織僅占20%，60%為平滑肌。特殊的組織結構加上肌纖維在走向方面的特性，子宮縱向強度明顯低于橫向強度，而子宮下段則為最大橫向強度，因此，更易發(fā)生子宮破裂。②剖宮產手術后，產婦子宮切口愈合可分為3個時期，分別為纖維瘢痕修復期、瘢痕成熟期及瘢痕機化期。剖宮產術后通常至少需3～6個月瘢痕才能成熟，如想要達到瘢痕機化，則需更長時間。術后2年，產婦的切口雖已經愈合，但還達不到機化標準，因此，剖宮產手術后2～3年產婦的子宮切口愈合才可能達到機化。且需注意的是，2～3年后產婦的子宮瘢痕機化程度會出現下降趨勢，瘢痕組織逐步失去彈性，會提升子宮破裂的發(fā)生風險[7]。

子宮破裂是陰道試產中是較為嚴重并發(fā)癥。剖宮產術后再次妊娠的產婦按壓瘢痕處有痛感，則不適宜實施陰道分娩，應選擇剖宮產分娩方式；如產婦上次手術切口處于子宮下段橫切口處，則可選擇陰道試產，在臨床中判定剖宮產術后再次妊娠是否可選擇陰道分娩[8]，需從以下幾個方面進行評定：①上次剖宮產的切口處于子宮下段橫切口處，且術后產婦未出現任何感染，切口未出現過撕裂情況；②產婦未出現任何一項符合剖宮產手術指征情況，胎兒頭位無異常；③上次剖宮產術發(fā)生在2 年前，且子宮瘢痕恢復良好；④醫(yī)院具備良好的條件，在產婦分娩時一旦發(fā)生意外事件可立即實施搶救。凡符合以上指征產婦，均應選擇陰道分娩[9-10]。本研究結果顯示，B組產婦產后出血量少于A組，住院時間、惡露時間均短于A組，新生兒Apgar評分高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明與剖宮產相比，剖宮產術后再次妊娠產婦選擇陰道分娩可減少產婦的出血量，且可縮短產婦的惡露與住院時間，提高新生兒Apgar評分；B組產婦不良妊娠結局發(fā)生率為2.63%，低于A 組的21.05%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明剖宮產術后再次妊娠產婦選擇陰道分娩發(fā)生不良結局的風險明顯低于剖宮產，剖宮產術后再次妊娠的產婦在符合陰道分娩指征條件下選擇陰道分娩具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，符合陰道分娩指征的剖宮產術后再次妊娠的產婦選擇陰道分娩方式，其產后出血量明顯少于剖宮產，住院時間及惡露時間明顯短于剖宮產，不良妊娠結局發(fā)生率低于剖宮產，安全性更高，值得臨床推廣應用。