PDCA循環(huán)管理在麻醉恢復期患者躁動護理中的應用

謝 嵐

（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510060）

麻醉是各類手術的重要環(huán)節(jié)，能對手術創(chuàng)傷后的應激反應產(chǎn)生抑制作用。盡管大多數(shù)麻醉藥物具有較高安全性，但患者在麻醉恢復期容易出現(xiàn)躁動、疼痛等情況，對手術及麻醉效果造成影響[1]。鑒于此，采取有效的護理對策預防蘇醒期躁動意義重大[2]。PDCA又稱戴明循環(huán)，是臨床常用的管理方法，已逐漸被應用于醫(yī)療管理[3]。為進一步降低麻醉恢復期躁動發(fā)生率，我科于2019年1月引入PDCA循環(huán)管理，觀察實施前后麻醉恢復階段躁動發(fā)生情況，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料

我院于2019年1月將PDCA循環(huán)管理應用于麻醉恢復室護理，截至2019年12月，共收住患者160例（干預組），男性73名，女性87名；年齡18～65歲，平均年齡（41.52±6.84）歲，手術時間 35～421 min，平均時間（159.38±20.65）min；ASA 分級：I級62例，Ⅱ級98例。選取2018年1—12月麻醉恢復室未實施PDCA循環(huán)管理的158名患者進行對照研究（對照組），其中男性78名，女性80名；年齡17～63歲，平均年齡（40.48±7.26）歲；手術時間 29～435 min，平均時間（161.38±22.43）min；ASA分級：Ⅰ級59例，Ⅱ級99例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。另外抽選2018年1月至2019年12月麻醉恢復室的20名醫(yī)護人員，男女比為2∶18，年齡21～56歲，平均（35.56±4.28）歲；工作時間 1～22年，平均（10.35±6.24）年。實施 PDCA循環(huán)管理前后無護理人員變動。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）手術進展順利，術中未見明顯并發(fā)癥[4]；（2）精神、智力正常；（3）知情同意，自愿參與。排除標準：（1）術前通過詳細評估無法行全麻者；（2）預估生存時間不能達到1個月者；（3）身體重要系統(tǒng)器官有嚴重疾病者；（4）妊娠、分娩和哺乳期女性；（5）精神異常、配合度欠佳者；（6）無完整資料者。

1.3 方法

對照組實施傳統(tǒng)復蘇護理模式。干預組實施PDCA循環(huán)管理，成立專業(yè)化的管理小組，成員包括護士長、責任護士和麻醉師。護士長負責給組員分配任務，監(jiān)督計劃落實情況，安排組員進行相關培訓，其他人員配合護士長工作。具體如下：（1）計劃階段（P）：通過詳細檢查，評估和記錄目前麻醉恢復期患者的狀況，分析躁動與物品、環(huán)境、方法、人員等有關，如機械性醫(yī)療操作的刺激、疼痛不適、寒冷刺激、心理應激等，同時明確需解決的問題[5]。（2）實施階段（D）：在手術開始前與患者進行有效溝通，給予一定的心理安撫和鼓勵，介紹麻醉、復蘇相關知識，使其樹立康復信心，積極配合。①術后安排一名護理人員予以陪伴，在復蘇初始階段患者有睜眼或者肢體動作后，輕喚其姓名，告知手術已經(jīng)順利結(jié)束，安撫患者情緒，減少應激源。另外，可通過肢體接觸，如撫摸雙手或額頭，表達關懷，消除其不安心理。②隨著時間的延長，麻醉藥物逐漸失效，患者痛感逐漸恢復，手術切口的疼痛與長時間制動可導致患者出現(xiàn)躁動。此時，為患者講解疼痛相關知識，使其了解疼痛屬于正常生理反應，通過轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛，介紹鎮(zhèn)痛泵的正確用法。③合理吸痰：對于自主呼吸沒有恢復、鎮(zhèn)靜評估得分＜1分者實施吸痰操作[6]，告知該項操作的必要性及安全性，取得患者的理解與配合，每次吸痰≤10 s，盡可能降低給呼吸道帶來的刺激。④護士妥善加用約束用具，了解躁動發(fā)生的先兆，及時進行躁動評分并采取相應對策，對于躁動評分＞2分者[7]，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)靜，進行鎮(zhèn)痛有關的護理操作；對于煩躁、無法平靜者，需與其充分溝通，耐心勸說及安慰，使其情緒平穩(wěn)。⑤對于可拔管者，應避免一次拔出。拔管過程中為防止躁動發(fā)生可為患者佩帶手腕約束手套，拔管后鼓勵其自主咳嗽、咳痰，并適當叩背，指導其進行呼吸功能康復鍛煉。（3）檢查階段（C）：每月需要護士長做好相應的質(zhì)控工作，小組組長需做好每日監(jiān)控工作，選擇一名護士負責各班次的質(zhì)量控制工作，分析當日躁動及不良事件發(fā)生的原因，對處理措施的合理性和規(guī)范性開展核查，積極查找新出現(xiàn)的問題。（4）處理階段（A）：對檢查期間出現(xiàn)的各類問題做好反饋工作，分析討論實施流程，按照流程認真操作，沒有解決的問題放入下一個PDCA循環(huán)，持續(xù)改進，最終達到預期效果。

1.4 統(tǒng)計指標

（1）蘇醒期躁動程度。采用RASS鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale）[8]評價，評分標準：0 分：術后安靜無躁動；1分：吸痰操作肢體躁動，予以安慰后改善；2分：無刺激情況躁動，企圖拔除身上導管，需要制動；3分：反應強烈，需要多人強制制動；4分：有攻擊性，有暴力行為。躁動發(fā)生率=1～4分的例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。（3）PACU滯留時間（術畢至Aldrete評分≥9，允許離開PACU的時間），睜眼時間（停藥至自主睜眼或他人呼喚后睜眼的時間），意識完全恢復時間（停藥至對答如流，感知力及認知力均恢復正常的時間）以及拔除氣管導管時間（停藥至氣管拔管的時間）[9]。（4）總體滿意度：自主設計調(diào)查表，滿分為10分，≥9分為非常滿意，7～8分為較滿意，6～7分為一般，＜6分為不滿意。以非常滿意、較滿意、一般的人數(shù)計算總體滿意度。

1.5 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組躁動發(fā)生率及躁動程度比較

實施PDCA循環(huán)管理后，患者麻醉恢復期躁動發(fā)生率及躁動程度較實施前明顯降低，組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組躁動發(fā)生情況及程度比較[n（%）]

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

實施PDCA循環(huán)管理后，與躁動有關的不良事件發(fā)生率與實施前比較大大降低，組間差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較（n）

2.3 兩組術后復蘇情況

實施PDCA循環(huán)管理后，術后PACU滯留時間、睜眼時間、意識完全恢復時間以及拔除氣管導管時間均較實施前明顯縮短，組間比較差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PACU滯留時間、睜眼時間、意識完全恢復以及拔除氣管導管時間對比（±s，min）

表3 兩組PACU滯留時間、睜眼時間、意識完全恢復以及拔除氣管導管時間對比（±s，min）

對照組干預組158 160 t值P組別 意識完全恢復時間26.54±4.81 18.60±5.26 8.629＜0.05 n 睜眼時間27.84±6.12 18.03±6.92 12.712＜0.05拔除氣管導管時間32.40±8.05 24.19±6.73 6.061＜0.05 PACU滯留時間50.06±4.27 32.85±3.22 24.927＜0.05

2.4 兩組滿意度比較

實施PDCA循環(huán)管理后，患者的滿意度較實施前明顯提高，組間差異顯著（P＜0.05），具體見表4。

表4 兩組滿意情況比較（n）

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理可減少躁動和有關不良事件產(chǎn)生

全麻患者易受多種因素影響，出現(xiàn)程度不一的躁動及疼痛，且并發(fā)癥發(fā)生風險較高，其中，多數(shù)患者會出現(xiàn)躁動，主要表現(xiàn)為狂躁、興奮、拔管以及血壓、心率升高，若處理不當，不僅影響術后恢復，而且會危及生命安全[10]。PDCA循環(huán)是近年來出現(xiàn)的一類新的管理手段，包括計劃（P）、實行（D）、檢查（C）、處理（A）幾個步驟，可促進管理質(zhì)量及效果提升[11]。已有研究證實PDCA循環(huán)管理在麻醉復蘇期患者中的有效性及重要性，如揭國麗[12]的研究顯示，PDCA循環(huán)管理能夠有效降低麻醉復蘇室氣管脫落率，證實該管理方法具有顯著的防氣管脫落作用。張永洪等[13]認為，在圍麻期管理中，引入PDCA循環(huán)可有效縮短患者術后復蘇時間，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，實施PDCA循環(huán)管理后，患者術后復蘇期躁動發(fā)生率及躁動程度較實施前明顯降低，躁動相關的不良事件發(fā)生率較實施前明顯降低，說明PDCA循環(huán)管理能減少躁動與各類不良事件出現(xiàn)，考慮原因可能是利用PDCA循環(huán)分析躁動產(chǎn)生的原因，之后制訂相應方案，將管理工作分成幾個階段，使護理工作更加全面，及時發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的問題，再進行相應處理，進而減少躁動及相關不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩玔14]。

3.2 PDCA循環(huán)管理可提升復蘇效果

隨著麻醉手段的不斷進步和短效類麻醉藥的應用，全麻后患者能較快蘇醒，且蘇醒質(zhì)量有了顯著提升，但恢復期依然會出現(xiàn)躁動等并發(fā)癥，在一定程度上影響恢復質(zhì)量。本次研究發(fā)現(xiàn)，干預組術后PACU滯留時間、睜眼時間、意識完全恢復時間以及拔除氣管導管時間均較對照組明顯縮短，說明PDCA循環(huán)管理可提升復蘇效果。分析原因在于成立專業(yè)化小組，開展PDCA循環(huán)管理，結(jié)合躁動原因確定相應護理方案，嚴格按流程操作，針對護理工作中遇到的問題及存在的不足進行改進，納入下個循環(huán)，有助于麻醉復蘇效果的提升，使患者平穩(wěn)渡過麻醉恢復階段。

3.3 PDCA循環(huán)管理可提升患者滿意度

患者滿意度屬于臨床研究的熱點問題，也是評價護理質(zhì)量的重要指標。本次研究顯示，患者對此護理措施的滿意度較實施前明顯提高（P＜0.05），與目前國內(nèi)學者的研究成果相符?？紤]原因可能是PDCA循環(huán)管理期間護士工作積極性得以調(diào)動，護理理念和行為有了明顯變化，能充分結(jié)合患者需求以及病情，為其提供高質(zhì)量的護理服務，逐漸從被動遵醫(yī)囑護理轉(zhuǎn)變成積極主動參與護理，工作效率和能力顯著提升，獲得患者高度認可[15]。

總之，對麻醉恢復期患者實施PDCA循環(huán)管理，取得理想效果，能夠有效促進患者術后恢復，降低躁動及相關并發(fā)癥發(fā)生率，進而提高患者滿意度。同時，也有利于提高護士的專業(yè)水平與綜合素質(zhì)，有利于醫(yī)院未來發(fā)展。