遠程醫(yī)療服務平臺在醫(yī)療聯(lián)合體內醫(yī)務人員急性胸痛急救培訓中的應用

周 麗，李德霞

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

急性胸痛以急性冠脈綜合征（ACS）為主要表現(xiàn)，尤其是以急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、肺動脈栓塞、非創(chuàng)傷性氣胸為代表的心血管急危重癥引起的心源性胸痛，具有發(fā)病急、進展快，致殘率和致死率高的特點[1]?；鶎俞t(yī)務人員是實施急救的先行者，對急性胸痛患者及時正確地實施有效的急救處置，可提高急性胸痛患者的救治時效性和成功率，降低致殘率和致死率[2-4]。目前，基層醫(yī)務人員理論知識水平參差不齊，接受能力較差，基層醫(yī)療單位缺少高水平的培訓師資隊伍，而基層醫(yī)療人員緊缺，很難脫崗到上級醫(yī)院參加規(guī)范的培訓，導致急救水平普遍較低[5]。因此，急需加強基層醫(yī)務人員急性胸痛急救知識和技能培訓。我院為急性胸痛患者的救治和轉運建立了規(guī)范、快速的綠色通道，急性胸痛協(xié)同救治體系對醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）內醫(yī)院的首診處置、轉運、繞行上級醫(yī)院手術等有一系列標準化的救治流程[6]。本文主要研究胸痛中心認證前（2020年4—9月）醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)務人員開展急性胸痛急救培訓的效果，探討急性胸痛急救培訓對提升基層醫(yī)務人員急救水平的作用。

1 資料與方法

1.1 資料

（1）培訓對象。選擇43家醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院的264名醫(yī)務人員作為培訓對象。其中，男性142名，女性122名；平均年齡（28.53±3.21）歲；醫(yī)師 148人（56.06%），護士 82人（31.06%），醫(yī)技人員34人（12.88%）；中級及以上職稱62人（23.48%），初級職稱202人（76.52%）；本科及以上學歷74人（28.03%），大專及以下學歷190人（71.97%）；工作年限：20年及以上58人（21.97%）＞10～19年 92人（34.85%），10年及以下 114人（43.18%）。（2）患者資料。以我院《急診胸痛患者登記目錄》中的報表和胸痛中心云平臺登記的病例報表為依據(jù)。研究組為培訓后（2020年4—9月）由醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院轉入我院的急性胸痛患者150例，其中女性49例、男性101例，平均年齡（66.76±12.20）歲；急性心肌梗死患者31例。對照組為培訓前（2019年4—9月）由醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院轉入我院救治的急性胸痛患者141例，其中女性44例、男性97例，平均年齡（64.32±15.70）歲；急性心肌梗死患者29例。對兩組患者的年齡、性別、胸痛發(fā)作至就診時間等各項資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。

1.2 方法

1.2.1 成立培訓小組 胸痛中心主要是為以急性胸痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病患者提供快速、準確的診斷和治療，需要整合院內院外資源，建立多學科協(xié)作模式[7]。因此，急需成立由醫(yī)務科、信息中心、心內科、急診科、血管外科、胸心外科、呼吸內科、消化內科、導管室、檢驗科等核心科室骨干人員組成的培訓管理小組，管理辦公室設在醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織培訓、考核、統(tǒng)計和培訓結果分析。培訓師資團隊涉及多學科，胸痛中心講師團包括冠心病專業(yè)組師資成員、肺栓塞專業(yè)組師資成員、主動脈夾層專業(yè)組師資成員和急救專業(yè)組師資成員。培訓師資隊伍主要由心內科、急診科、血管外科、胸心外科、呼吸內科骨干組成，對醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員實施培訓。

1.2.2 制訂培訓方案（1）培訓內容。根據(jù)急性胸痛協(xié)同救治體制對基層醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員急性胸痛急救能力的要求確定培訓內容，主要包括：①急性胸痛急救理論知識：基于區(qū)域協(xié)同救治體系胸痛中心的基本概念、胸痛中心的時間節(jié)點管理要求、急性胸痛快速轉診機制及聯(lián)絡方式、高危急性胸痛及ACS早期癥狀識別、心源性休克的診治、典型STEMI心電圖判讀、STEMI的溶栓治療、急性肺栓塞的診治、急性心包填塞的診治、不穩(wěn)定性心絞痛的診治、主動脈夾層的診治、常見心律失常的心電圖診斷、急性心肌梗死治療指南。②急性胸痛急救技能：初級心肺復蘇技能、發(fā)生ACS或心臟驟停的處理流程、急性心肌梗死的區(qū)域聯(lián)合救治中基層醫(yī)療機構對急性胸痛的現(xiàn)場處理及轉運流程、胸痛危重癥搶救流程等。

（2）培訓時間。由培訓小組制訂培訓計劃，由胸痛中心管理辦公室委員確定最終培訓方案，培訓周期為2020年4—9月，共6個月，每兩周進行一次培訓，每次90～120分鐘，共13次，理論培訓10次，技能培訓3次。

（3）培訓方法。運用我院購置的廣州視臻信息科技有限公司的MAXHUB會議平板操作系統(tǒng)，以PPT、視頻、在線示范與講解的形式進行遠程理論授課和技能培訓。通過“重醫(yī)附屬永川醫(yī)院胸痛中心救治網絡微信群”在線提問與疑難解答、急性胸痛患者處理案例上傳、教師點評、培訓課件與視頻回看、學員自學等方式進行培訓。

（4）評價指標和方法。①急性胸痛急救理論知識：比較培訓前后基層醫(yī)務人員胸痛相關理論知識考試成績。醫(yī)院購買醫(yī)學電子書包系統(tǒng)，醫(yī)師在手機上下載App，培訓教師集體出題，題型有單選題、多選題、填空題，共50道題，滿分100分。將試卷導入醫(yī)學電子書包題庫，設置考試開放時間，發(fā)放考試碼，學生輸入考試碼在開放時間內進行線上答題。②急性胸痛急救技能：通過調取胸痛中心數(shù)據(jù)平臺由非PCI網絡醫(yī)院轉診的急性胸痛患者資料，對比培訓前后救治急性胸痛患者的關鍵時間節(jié)點：首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖的時間（FMC-to-ECG）、首次醫(yī)療接觸到導絲通過的時間（FMC-to-B）、急救現(xiàn)場遠程傳輸心電圖至胸痛中心的比例、非PCI醫(yī)院轉診的STEMI患者繞行急診和CCU直達導管室的比例、網絡醫(yī)院溶栓后患者24小時內早期造影的比例。分析FMC-to-ECG（月平均時間<10 min）、FMC-to-B（<120 min）、遠程傳輸心電圖（>30%）、繞行急診和CCU直達導管室（>50%）、溶栓后早期造影（>75%）的達標率[8]。

1.2.3 問卷調查 通過查閱胸痛中心建設標準和咨詢胸痛中心認證專家，自行設計問卷。內容包括培訓教學資源、師資水平、教師態(tài)度、培訓方式、培訓時間、培訓效果等。培訓后運用問卷星發(fā)放問卷了解醫(yī)務人員對培訓的評價，分為一般、較滿意、很滿意3個選項。收回有效問卷264份，有效回收率為100.00%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以數(shù)值和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后成績比較

培訓后急性胸痛急救理論知識考試成績明顯高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 培訓前后成績比較（±s，分）

表1 培訓前后成績比較（±s，分）

n培訓前培訓后264 264 t值P急性胸痛急救理論知識62.35±8.71 86.24±14.52 8.621<0.01

2.2 培訓前后轉診的急性胸痛患者關鍵時間節(jié)點比較

培訓后，首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖的時間（FMC-to-ECG）較培訓前明顯縮短，達到國家胸痛中心認證標準（月平均時間<10 min）；網絡醫(yī)院轉至本院實施PCI的STEMI患者首次醫(yī)療接觸到導絲通過的時間（FMC-to-B）較培訓前明顯縮短；急救現(xiàn)場遠程傳輸心電圖至胸痛中心的比例、非PCI醫(yī)院轉診的STEMI患者繞行急診和CCU直達導管室的比例、網絡醫(yī)院溶栓后患者24小時內早期造影的比例較培訓前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 培訓前后轉診的急性胸痛患者關鍵時間節(jié)點比較

2.3 醫(yī)務人員對培訓的評價

醫(yī)務人員對培訓總體評價較好，對教學資源、師資水平、教師態(tài)度、培訓方式、培訓效果滿意，見表3。

表3 醫(yī)務人員對培訓的總體評價（n=264）[n（%）]

3 討論

3.1 有助于提高基層醫(yī)務人員急性胸痛急救能力

基層醫(yī)務人員在急性胸痛急救方面存在以下問題：（1）對急性胸痛的識別和鑒別診斷能力較差，存在漏診、誤診或診斷不及時的情況，導致致命性的嚴重后果。（2）多種原因導致急性胸痛患者治療延遲，急性胸痛治療不規(guī)范，存在治療不足和不及時的情況。對于急性胸痛患者而言，“時間就是心肌，心肌就是生命”[9]，抓住急性胸痛患者治療的黃金時間是關鍵。（3）非PCI醫(yī)院缺乏規(guī)范的接診、轉診、處置急性胸痛患者的流程，導致治療延誤，致使急性心肌梗死患者不能及時接受PCI手術治療，嚴重影響患者預后。基層醫(yī)務人員在急性胸痛患者早期救治方面存在很大問題，急需提高急救能力。

院前急救可以早期對急性胸痛患者進行評估、鑒別診斷、針對性處理，為胸痛患者的治療爭取時間[10]。有研究表明[11-13]，規(guī)范的院前急救能在疾病的早期診斷、改善早期心肌細胞缺血程度等方面提供幫助，顯著提高急性心肌梗死患者的治療效果?？梢?，提高基層醫(yī)務人員急性胸痛鑒別診斷能力和應急救治能力可以提高急性胸痛的治療時效性與有效性，降低患者死亡率，改善臨床預后。因此，加強基層醫(yī)務人員急性胸痛急救技能培訓刻不容緩。

培訓和教育是胸痛中心建設的核心[14]，尤其是對醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員的培訓。對醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員進行培訓，能提高其急性胸痛患者診治能力和上下聯(lián)動快速反應協(xié)同救治體系的聯(lián)動性，從而快速識別、及時轉運和有效銜接。本研究數(shù)據(jù)顯示：加強基層醫(yī)務人員急性胸痛急救技能培訓縮短了FMC-to-ECG時間，培訓后月平均時間<10 min的達標率為66.67%；縮短了FMC-to-B時間，培訓后<120 min的達標率為90.30%；提高了急救現(xiàn)場遠程傳輸心電圖至胸痛中心的比例，培訓后遠程傳輸心電圖比例>30%的達標率為78.67%；提高了非PCI醫(yī)院轉診的STEMI患者繞行急診和CCU直達導管室的比例，培訓后繞行比例>50%的達標率為64.50%；提高了溶栓后患者24小時內早期造影的比例，培訓后的早期造影>75%的達標率為77.33%。重視基層醫(yī)務人員急性胸痛急救能力培訓，有助于對急性胸痛患者的識別和診斷，快速啟動聯(lián)合救治機制，提高基層醫(yī)療機構急性胸痛患者轉運率[15]。其中，F(xiàn)MC-to-B時間的縮短能縮小壞死心肌面積，改善患者預后。

3.2 有利于提高醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員急性胸痛急救培訓效果

醫(yī)聯(lián)體與胸痛中心的建設均是“一托N”的網絡合作模式[16]，醫(yī)聯(lián)體是指一所三級醫(yī)院聯(lián)合周圍區(qū)域內的所有基層醫(yī)療單位，組成的醫(yī)療聯(lián)合體。胸痛中心是以一所具備急性胸痛救治能力的醫(yī)院（可實施PCI手術的綜合性醫(yī)院）為中心，將院前急救、基層醫(yī)療機構作為一個整體聯(lián)合建立區(qū)域協(xié)同救治體系，對患者實施醫(yī)聯(lián)體內區(qū)域協(xié)同救治。加強醫(yī)務人員培訓，提高其快速診斷急性胸痛的能力，快速、正確轉運患者。

受時間和地理因素影響，基層醫(yī)務人員很難參加統(tǒng)一的線下培訓，因此，不能保證培訓的及時性和完成度。為了解決這一問題，我們建立遠程網絡培訓平臺，通過網絡培訓急救相關知識，打破了時間和空間的限制，基層醫(yī)務人員不影響工作就能完成培訓和考核，還能充分利用上級醫(yī)院的優(yōu)質教學資源，達到與上級醫(yī)院同質化的培訓目的。建立醫(yī)聯(lián)體內區(qū)域醫(yī)療協(xié)同救治微信群，將遇到的問題與患者的救治情況及時進行反饋，讓醫(yī)務人員參與進來，從而提高救治能力。

本次調查結果顯示，大部分醫(yī)務人員對培訓評價較好，93.56%的醫(yī)務人員對運用遠程醫(yī)療服務平臺實施線上培訓的效果表示滿意，對急性胸痛急救技能掌握得較全面，認為此種培訓方式能夠達到與線下培訓同質的效果。

3.3 遠程醫(yī)療教育有助于提升區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內的整體醫(yī)療服務能力

隨著科學技術的不斷發(fā)展與進步，遠程醫(yī)療服務也在蓬勃發(fā)展，使得醫(yī)學教育的方式方法變得更加便捷[17]，除了能利用上級醫(yī)院優(yōu)質的教學資源以外，還能緊跟現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展的步伐，及時更新和掌握最前沿、最先進的醫(yī)學知識與專業(yè)技能?？梢姡h程醫(yī)療服務平臺是促進優(yōu)質醫(yī)療資源輻射基層的便捷途徑[18]，在提升區(qū)域醫(yī)療服務能力中具有很大優(yōu)勢。

運用遠程醫(yī)療服務平臺進行線上培訓能充分利用上級醫(yī)院的優(yōu)質教學資源，是提高培訓質量的關鍵，基層醫(yī)療機構缺乏優(yōu)秀的教學師資隊伍，利用遠程培訓，可以共享上級醫(yī)院高水平的師資。在培訓過程中，教師精心制作教學課件和教學視頻，通過遠程醫(yī)療服務平臺傳輸，學員可在線實時聽講、后期回看、觀摩和評議，可以選擇協(xié)作培訓、自主學習、在線示范和討論等多元化的方式，還可以反復學習，提高自身急救能力。

醫(yī)聯(lián)體主要是以三級公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升，實現(xiàn)互相協(xié)作、共同發(fā)展的目標，最終使區(qū)域醫(yī)療服務能力得到提升[19]。依托遠程醫(yī)療服務平臺，打造基于“互聯(lián)網+”的“遠程醫(yī)療+教學+培訓”的醫(yī)聯(lián)體服務模式，能有效提升醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療單位的服務能力[20]。

綜上所述，通過遠程醫(yī)療服務平臺進行遠程醫(yī)學教育對提升基層醫(yī)務人員急救水平效果顯著，得到醫(yī)務人員的廣泛認可，培訓效果良好，值得進一步研究和推廣。