PPV聯(lián)合抗VEGF藥物治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果探討

危巧英

糖尿病是一種以高血糖為特征代謝性疾病。目前，糖尿病已被證實可引發(fā)視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等疾病[1]。早期增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者符合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)適應(yīng)證，但晚期PDR患者則伴有牽拉性視網(wǎng)膜脫落、增殖血管膜等并發(fā)癥，建議實施玻璃體切除術(shù)（PPV）[2]。但晚期PDR患者在術(shù)中剝離新生血管時極易出血，不僅延長手術(shù)時間，增加使用手術(shù)器械次數(shù)，還會顯著提升并發(fā)癥概率。因此，臨床急需尋找能降低并發(fā)癥風(fēng)險的方法。近年來，不少研究認(rèn)為抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在PDR治療期間發(fā)揮關(guān)鍵作用[3]。為驗證抗VEGF在PDR治療期間所發(fā)揮的作用，本研究選取85例PDR患者為研究對象，旨在探討PPV聯(lián)合抗VEGF藥物治療PDR的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月收治的85例PDR患者為研究對象，根據(jù)信封隨機法分為術(shù)前5 d注射組（42例）和術(shù)后早期注射組（43例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻[6]美國糖尿病協(xié)會中PDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容：①確診糖尿病，且有一定病程；②眼底改變，增殖期患者眼內(nèi)視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管。（2）入選患者均為增值型Ⅳ～Ⅵ期。（3）已出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫落。（4）患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾接受PPV術(shù)治療；（2）近期曾接受眼部相關(guān)手術(shù)；（3）符合玻璃體腔注射禁忌證。術(shù)前5 d注射組男26例（28眼），女16例（16眼）；年齡40～70歲，平均（51.02±4.29）歲；病程4～16年，平均（10.02±1.06）年；術(shù)前空腹血糖5.1～8.4 mmol/L，平均（6.96±0.35）mmol/L。術(shù)后早期注射組男27例（29眼），女16例（16眼）；年齡41～70歲，平均（50.74±4.51）歲；病程5～16年，平均（10.06±1.11）年；術(shù)前空腹血糖5.2～8.3 mmol/L，平均（6.95±0.37）mmol/L。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均實施PPV術(shù)，抗VEGF藥物均選擇康博西普。使用玻璃體切割儀器（美國ALCON公司，ACCURUS 300）對較平坦睫狀體實施PPV，實施免縫環(huán)25 g+3通道的PPV，同時剝離增殖血管膜，并使用高頻電凝術(shù)進行止血。根據(jù)患者實際情況，術(shù)中部分患者給予氣體填充術(shù)。

術(shù)前5 d注射組于術(shù)前5 d給PDR患者注射抗VEGF藥物。麻醉后，抽取康博西普眼用注射液（國藥準(zhǔn)字S20130012，成都康弘生物科技有限公司，規(guī)格：10 mg/ml，0.2 ml）0.05 mg，在患者4.0 mm較平部位的睫狀體處實施鞏膜穿刺（90°），并將藥液注入玻璃體腔。

術(shù)后早期注射組于手術(shù)結(jié)束時PDR患者注射抗VEGF藥物，抽取劑量、注射部位等均于術(shù)前5 d注射組一致。手術(shù)結(jié)束時，少數(shù)患者使用吸收縫合線（美國舜科醫(yī)療，國械注進20163653290，規(guī)格：7-0）縫合鞏膜穿刺創(chuàng)口；同時使用眼膏包眼。術(shù)后給予抗炎、止血等對癥治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)時長。（2）比較兩組患者玻璃體腔填充物應(yīng)用、術(shù)中醫(yī)源性視裂孔、術(shù)后再出血概率；醫(yī)源性視裂孔指患者是否出現(xiàn)裂孔，統(tǒng)計兩組裂孔占比。（3）統(tǒng)計兩組患者術(shù)前及隨訪2周后的視力提高例數(shù)。（4）比較兩組患者術(shù)前及隨訪1個月后的黃斑中心凹厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時長比較

術(shù)前5 d注射組手術(shù)時長（41.69±6.92）min，短于術(shù)后早期注射組的（66.12±5.82）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.630，P=0.000）。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組術(shù)中醫(yī)源性視裂孔率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前5 d注射組玻璃體腔填充物應(yīng)用率低于術(shù)后早期注射組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后早期注射組術(shù)后再出血發(fā)生率低于術(shù)前5 d注射組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后視力提高情況比較

術(shù)后早期注射組術(shù)后2周視力提高31例（72.09%），高于術(shù)前5 d注射組的18例（42.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.438，P=0.006）。

2.4 兩組患者黃斑中心凹厚度比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月黃斑中心凹厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1個月黃斑中心凹厚度均薄于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者黃斑中心凹厚度比較 [μm，（±s）]

表2 兩組患者黃斑中心凹厚度比較 [μm，（±s）]

注：術(shù)前5 d注射組術(shù)前、術(shù)后1個月黃斑中心凹厚度比較，t=6.705，P<0.05；術(shù)后早期注射組術(shù)前、術(shù)后1個月黃斑中心凹厚度比較，t=6.028，P=0.000。

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月術(shù)前5 d注射組（n=44） 334.62±50.23 281.23±18.16術(shù)后早期注射組（n=45） 336.81±51.02 285.26±26.21 t值 0.199 0.822 P值 0.842 0.413

3 討論

PPV是PDR患者的有效治療手段。由于PDR患者的視網(wǎng)膜與增殖血管膜緊密粘連，導(dǎo)致醫(yī)師在剝除增殖血管膜時極易導(dǎo)致患者眼部出現(xiàn)大出血，延長手術(shù)時間，加大醫(yī)源性裂孔風(fēng)險[7]。既往研究亦表示術(shù)間大出血易提高PPV中應(yīng)用玻璃體填充物的概率[8]。多項資料顯示，VEGF與PDR患者新生血管生成、進展具有極高相關(guān)性。當(dāng)PDR患者玻璃體腔內(nèi)部VEGF升高時，視網(wǎng)膜內(nèi)部即能生成新生血管，并促使眼部出現(xiàn)諸多病理變化。因此，有研究認(rèn)為PDR患者應(yīng)用PPV術(shù)+抗VEGF藥物可極大提升治療成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[9]。目前，國內(nèi)抗VEGF藥物共3種，分別為康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗，其中康柏西普是國產(chǎn)研發(fā)的新一代抗VEGF融合蛋白，其可大幅降低病變血管的生成，減輕眼部黃斑水腫程度，促進炎性液體滲出，因而其廣泛應(yīng)用于糖尿病及視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致的眼部疾病[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前5 d注射組手術(shù)時長短于術(shù)后早期注射組，且玻璃體腔填充物應(yīng)用率低于術(shù)后早期注射組，說明術(shù)前5 d給PDR患者注射抗VEGF藥物可利于增殖血管膜剝離，縮短手術(shù)時長，減少手術(shù)器械致術(shù)部損傷的風(fēng)險，進而降低玻璃體腔填充物的應(yīng)用率。這與蘇鵬等[11]研究顯示的PPV前給予抗VEGF藥物利于徹底剝離增殖血管膜的結(jié)論相似。此外，術(shù)后早期注射組術(shù)后再出血概率低于術(shù)前5 d注射組，且術(shù)后早期注射組術(shù)后視力提高程度高于術(shù)前5 d注射組，說明手術(shù)結(jié)束后注射抗VEGF藥物能顯著降低PDR患者術(shù)后再出血率及提高術(shù)后早期視力?？赡茉虬ǎ海?）抗VEGF藥物可隨時間流逝而代謝，使術(shù)后玻璃體腔內(nèi)部抗VEGF藥物水平顯著降低，進而加大術(shù)后再出血風(fēng)險，影響術(shù)后早期視力恢復(fù)；（2）兩組術(shù)中均聯(lián)合電凝止血，由于諸多PDR患者視網(wǎng)膜于術(shù)后早期仍存缺氧、缺血情況，而術(shù)前5 d注射組的抗VEGF藥物濃度已于術(shù)后大幅降低，故術(shù)前5 d注射組玻璃體內(nèi)均存較高濃度的VEGF，其中高濃度VEGF極易增加玻璃體再次出血概率，影響視力恢復(fù)[12]。因此，術(shù)畢注射抗VEGF藥物可顯著降低術(shù)后玻璃體腔內(nèi)部VEGF水平，加之藥物代謝利于視網(wǎng)膜炎性液體快速滲出，改善黃斑水腫程度，降低術(shù)后再出血率，故術(shù)后早期注射抗VEGF藥物有助于PDR患者術(shù)后早期視力恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后黃斑中心凹厚度均薄于術(shù)前，說明抗VEGF藥物均能較好緩解眼部組織水腫，抑制血管滲透滴漏，進而縮減黃斑中心凹厚度，提示抗VEGF藥物具有改善PDR患者黃斑中心凹厚度的功效。此外，本研究樣本量相對較少，隨訪時間有限，PDR患者術(shù)后出血原因有許多，如血壓浮動過大、玻璃體腔存在殘余血液、術(shù)中未能充分止血、血管增殖膜未能完全清楚等，故術(shù)后長期視力、黃斑水腫等情況還需進一步證實。

綜上所述，術(shù)前5 d使用抗VEGF藥物可縮短手術(shù)時長，減少手術(shù)器械致術(shù)部損傷的風(fēng)險，進而降低玻璃體腔填充物的應(yīng)用率；術(shù)畢注射抗VEGF藥物可降低術(shù)后再出血率，加快術(shù)后早期視力恢復(fù)速度。同時，兩組均可有效改善術(shù)后黃斑中心凹厚度，故PPV聯(lián)合抗VEGF藥物治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果顯著。