低分子肝素輔助治療AECOPD并肺心病患者的效果及對(duì)患者心功能和凝血功能的影響

袁桂林

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）為常見肺疾病，而肺心病屬于AECOPD的常見并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制為機(jī)體炎癥反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)。常規(guī)強(qiáng)心利尿、抗氧化、通氣支持、抗感染、舒張支氣管等治療對(duì)患者急性癥狀可一定程度緩解，但對(duì)患者機(jī)體高凝狀態(tài)、凝血功能的改善效果并不理想[1]。傳統(tǒng)的抗凝藥物低分子肝素鈣（Low Molecular Weight Heparin Calcium，LMWHC）具有較好的抗凝血、抗血小板作用，對(duì)機(jī)體血液高凝狀態(tài)的改善具有較好療效。因此，如采用LMWHC聯(lián)合常規(guī)措施治療該病，或可更好地改善患者心功能和凝血功能情況。本研究旨在探究低分子肝素鈣（LMWHC）治療慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2019年8月于筆者所在醫(yī)院就診的AECOPD合并肺心病的患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=47）和研究組（n=47）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～80歲；（2）NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)；（3）患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等慢阻肺臨床癥狀；（4）查體可見患者出現(xiàn)明顯的桶狀胸體征；（5）肺功能檢查發(fā)現(xiàn)患者肺通氣功能明顯下降；（6）出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸短促、乏力等肺心病臨床癥狀；（7）血?dú)鈾z查PaO2在60 mm Hg以下，PaCO2在50 mm Hg以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期使用過研究相關(guān)的藥物及治療方式；（2）合并出血性疾??；（3）合并肝、腎功能障礙；（4）合并其他類型心臟疾病。對(duì)照組男25例，女22例；年齡52～74歲，平均（63.45±6.72）歲；病程7～13年，平均（9.62±2.15）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)12例。研究組中男24例，女23例；年齡51～76歲，平均（63.52±6.69）歲；病程8～14年，平均（9.71±2.26）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者和其家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)治療，包括抗感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、抗氧化、通氣、強(qiáng)心利尿等，連續(xù)治療7 d。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素鈣（LMWHC）治療，低分子量肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：0.4 ml∶4 100 AXaIU），予以皮下注射，4 100 U/次，每日早晚注射兩次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀明顯緩解或基本消失，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至正常，即顯效；臨床癥狀有所改善，PaO2有所升高，PaCO2有所降低，即有效；臨床癥狀、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無改善甚至惡化，即無效；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[2]。

心功能通過心臟彩超進(jìn)行檢查，主要觀察舒張末期心室容積（EDV）、收縮末期心室容積（ESV）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）三項(xiàng)指標(biāo)。

凝血功能情況主要測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）水平。通過凝血酶原消耗試驗(yàn)測(cè)定PT和APTT，通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-D。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所涉及數(shù)據(jù)均通過SPSS 21.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率比較

研究組總有效率95.74%明顯高于對(duì)照組80.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療有效率比較 例（%）

2.2 心功能水平比較

治療后，研究組EDV、ESV水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），RVEF水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組心功能水平比較 （±s）

表2 兩組心功能水平比較 （±s）

*與同組治療前比較，P<0.05。

組別 EDV（ml）ESV（ml）RVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=47） 87.26±5.17 69.41±4.72* 63.50±5.13 46.34±6.78* 29.45±5.94 40.32±6.41*研究組（n=47） 86.45±5.34 62.54±5.23* 64.47±5.28 37.59±6.34* 30.18±5.87 46.15±6.53*t值 0.747 6.685 0.903 6.462 0.599 4.368 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 凝血功能水平比較

治療后，研究組PT、APTT水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05），D-D水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組凝血功能水平比較 （±s）

表3 兩組凝血功能水平比較 （±s）

*與同組治療前比較，P<0.05。

組別 PT（s）APTT（s）D-D（μg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=47） 11.52±3.49 12.89±3.13* 32.48±6.34 35.41±7.58* 2.94±0.65 1.23±0.15*研究組（n=47） 11.54±3.53 14.74±3.78* 31.56±6.29 39.89±6.23* 2.87±0.62 0.47±0.05*t值 0.028 2.584 0.706 3.130 0.534 32.953 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

AECOPD患者受長時(shí)間的炎癥反應(yīng)影響，激活體內(nèi)血小板，引起血小板聚集于血管內(nèi)膜，進(jìn)一步誘發(fā)血管血栓形成，出現(xiàn)心臟長期缺血缺氧性損傷，最終導(dǎo)致肺心病。故針對(duì)AECOPD的抗感染、抗炎、加強(qiáng)通氣等治療可緩解患者咳嗽咳痰、呼吸困難等臨床癥狀，對(duì)導(dǎo)致肺心病的根本原因無法解決，久而久之患者心臟功能出現(xiàn)異常。LMWHC可有效抗凝、抗血小板聚集，以往常用于預(yù)防深靜脈血栓、抗栓治療，能有效地減輕患者機(jī)體高凝狀態(tài)。本研究將LMWHC輔助治療肺心病患者，以探討該治療方案的有效性。

LMWHC作為經(jīng)典的抗栓治療藥物，其主要作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：（1）可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞某些組織因子的釋放，從而抑制血液凝固，并對(duì)血凝酶的合成具有干擾作用，起到改善凝血功能的作用；（2）刺激纖溶酶源活化物的釋放，從而有效地溶解血管內(nèi)已形成的血栓；（3）對(duì)抗血小板作用，并對(duì)血小板聚集作用具有強(qiáng)抑制效果，故從根本上抑制血管內(nèi)血栓形成、改善血液高凝狀態(tài)[3]。通過以上三種途徑，LMWHC可有效改善該病患者血液的高凝情況，改善其心肺血液循環(huán)，緩解心肺的缺氧缺血狀態(tài)，從而達(dá)到治療效果。

研究顯示，研究組總有效率95.74%（45/47），明顯高于對(duì)照組80.85%（38/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示LMWHC輔助治療該病療效顯著。在呂國新[4]的研究中，LMWHC聯(lián)合常規(guī)方式治療該病的總有效率（94.55%）明顯高于常規(guī)治療的總有效率（85.45%），得到與本研究相似結(jié)果。

肺心病隨著病程的延長，其心臟結(jié)構(gòu)、功能逐漸受損，并且常累及右心室為主，其中心臟彩超檢查參數(shù)EDV、ESV、RVEF可有效地反映右心室結(jié)構(gòu)、功能。本研究數(shù)據(jù)顯示研究組EDV、ESV水平明顯低于對(duì)照組，RVEF水平明顯高于對(duì)照組。說明LMWHC輔助治療對(duì)患者右心室結(jié)構(gòu)、功能改善具有較好效果。其原因可能是：LMWHC可改善心肺血液循環(huán)情況，從而降低心臟泵血的負(fù)荷情況；LMWHC通過其擴(kuò)張血管的作用，進(jìn)而改善患者心臟的供血情況和射血功能；通過其抗炎作用，可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行有效保護(hù)，進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)對(duì)于心臟的損害。

血液高凝狀態(tài)是AECOPD引發(fā)肺心病的主要原因。PT為凝血酶原時(shí)間，參與外源性凝血途徑；APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，主要參與內(nèi)源性凝血途徑；PT、APTT水平的降低提示機(jī)體高凝狀態(tài)。D-D屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平的升高提示機(jī)體高凝狀態(tài)[4]。研究數(shù)據(jù)顯示研究組PT、APTT水平明顯高于對(duì)照組，D-D水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。這說明LMWHC輔助治療對(duì)患者的凝血功能改善效果好。分析原因：LMWHC可有效抑制血小板激活，以及抑制血小板聚集，可改善機(jī)體高凝狀態(tài)；另外LMWHC可有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗炎效果較好，從而避免血管內(nèi)皮損傷，預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，改善凝血功能。

綜上所述，LMWHC治療AECOPD并肺心病的臨床效果顯著，可明顯改善患者的心功能和凝血情況。