紅外熱成像在治療老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床療效評估中的應(yīng)用*

顧麗麗 曹新添 許 牧 趙 勇 廖云華 張學學 張達穎

（南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)皮損愈合后持續(xù)1個月以上的疼痛，是一種慢性神經(jīng)病理性疼痛。好發(fā)于老年人，以胸背部最常見，病人表現(xiàn)為病變皰疹區(qū)頑固性劇烈燒灼樣、刀割樣或針刺樣痛，伴局部皮膚感覺異常，往往夜間痛明顯，常伴有焦慮、抑郁、注意力不集中、睡眠障礙等精神癥狀，嚴重危害老年病人的身心健康[1]。PHN 發(fā)病機制復雜，目前藥物聯(lián)合超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)已被證實是一種重要且有效的治療方法[2]。其中對疼痛的評估通常采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分或數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)評分，此類方法是病人主觀對疼痛感受的評估[3]，與病人文化程度高低、表達能力和對評估方法的理解掌握密切相關(guān)，對于老年病人往往會出現(xiàn)表述不清或不能很好地理解此類方法而不能做出客觀準確的評估，因此尋求一種更加客觀而簡便的臨床療效評估方法非常重要。我科采用紅外熱成像(infrared thermal imaging, ITI)技術(shù)在治療老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床療效評估中取得較好的效果。

方 法

1.一般資料

選取2018 年3 月至2019 年11 月在疼痛科治療的PHN 病人38 例，其中男性20 例，女性18 例，年齡65～79 歲，平均年齡71.6 歲，病程3 月至2 年，平均病程4.7 月，病變累積范圍涉及T3-T12神經(jīng)支配區(qū)胸背部，均為一側(cè)皮損。本研究方案經(jīng)南昌大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準[(2017)醫(yī)研倫審第(020)號]，治療前所有病人均簽署知情同意書。

納入標準：①確診為PHN，病程≥1 月，年齡≥60 歲；②VAS 評分≥6；③病損范圍均為一側(cè)胸椎節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)。

排除標準：①并發(fā)穿刺局部或全身性感染；②存在皰疹區(qū)皮膚病損或腫瘤等影響皰疹區(qū)域溫度對比的其他疾??；③合并嚴重的心腦肝肺腎功能障礙；④出凝血功能異常；⑤精神疾病或不配合治療檢查者；⑥胸椎畸形或手術(shù)外傷史不能行神經(jīng)阻滯術(shù)。

2.方法

（1）藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療：病人口服普瑞巴林膠囊75 mg，每日2 次，根據(jù)病人疼痛程度，可逐漸增加病人可耐受劑量，最高用量達每日450 mg。病人取俯臥位，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度。選取疼痛最明顯節(jié)段胸椎椎旁定位，并沿其椎旁向上、向下各增加1 個節(jié)段，做好標記。采用1～5 MHz 低頻凸陣探頭（美國飛利浦IU Elite 型彩色多普勒超聲機），橫軸位掃描可清楚顯示橫突、胸椎旁間隙、胸膜及肺組織。采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，通過調(diào)整針尖方向使穿刺針從橫突外側(cè)進入胸椎旁間隙，確認回抽無血、無氣后每個節(jié)段各注入5 ml 消炎鎮(zhèn)痛液 （配方：2% 鹽酸利多卡因注射液3 ml + 復方倍他米松注射液0.5 ml +維生素B6注射液4 ml + 維生素B12注射液1 ml +0.9%氯化鈉注射液共15 ml），注藥有效標準為超聲觀察到胸膜下陷征。每5 天阻滯治療1 次，2 次為一個療程。

（2）紅外熱成像檢查方法：采用IRIS-XP 型醫(yī)用紅外熱像儀（北京高思明創(chuàng)科技有限公司提供）。檢查室要求：室溫保持在22℃～27℃，相對濕度20%～60%，室內(nèi)無風、無塵、無陽光直接照射的屏蔽室。測量條件：病人安靜狀態(tài)下靜坐15 分鐘，室內(nèi)溫度調(diào)整為人體適宜溫度25℃左右，告之病人不要觸碰其他物品或用手觸摸檢測區(qū)，充分暴露檢測部位。檢測方法：病人暴露胸背部，調(diào)整好距離，醫(yī)師操作儀器，通過醫(yī)用紅外熱像儀進行掃描，觀察屏幕彩色圖像，以圖像清晰、線條分明為原則。

3.觀察指標

疼痛程度采用VAS 評分：使用10 cm 評分尺，兩端分別標有0 和10，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛（不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛（影響睡眠），7～10 分為重度疼痛（無法睡眠）。病人根據(jù)疼痛程度在相對應(yīng)位置上做標記來表示疼痛狀態(tài)。評估前應(yīng)充分與病人溝通交流并向病人解釋清楚，尤其對于老年人，讓病人根據(jù)自身感受并結(jié)合疼痛程度以及對睡眠的干擾程度來評出一天中最重的疼痛分值。由一名固定醫(yī)師完成對所有病人各時點的疼痛評估，記錄病人治療前和治療后第1、2和4 周的VAS 評分。

（2）紅外熱成像掃描范圍包括胸背部疼痛區(qū)域，記錄胸背部雙側(cè)對應(yīng)區(qū)域的體表溫度值，圖像經(jīng)計算機處理后，打印圖像進行分析比較。在溫度變化區(qū)域標記溫度，記錄皮疹病變與健側(cè)對稱區(qū)域的溫度變化。所有病人均在治療前及治療后第1、2 和4周后進行紅外熱成像檢查并記錄疼痛區(qū)域的溫度變化，分析紅外熱像圖變化特點及規(guī)律。由一名固定醫(yī)師來完成對所有病人各時點的紅外熱成像采集和分析。

（3）藥物不良反應(yīng)及神經(jīng)阻滯術(shù)并發(fā)癥：記錄病人服用藥物的不良反應(yīng)以及胸椎旁阻滯術(shù)后并發(fā)癥情況。

4. 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗方法，計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1. VAS 評分比較

病人治療后第1、2 和4 周VAS 評分較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表1）。

表1 病人治療前后VAS 評分比較(±SD)

表1 病人治療前后VAS 評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

指標 例數(shù) 治療前 治療后1 周 治療后2 周 治療后4 周VAS 評分 38 7.5±1.6 4.8±0.9* 3.7±0.6* 2.3±0.4*

2.紅外熱像圖溫度改變

病人治療前病變部位相對于健側(cè)溫度平均升高(0.65±0.27)℃，治療后第1、2 和4 周的雙側(cè)溫度差均有下降，分別為(0.47±0.26)℃、(0.34±0.22)℃、(0.23±0.16)℃，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表2）。

表2 病人治療前后紅外熱像差值(℃,±SD)

表2 病人治療前后紅外熱像差值(℃,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

指標 例數(shù) 治療前 治療后1 周 治療后2 周 治療后4 周紅外熱像差值 38 0.65±0.27 0.47±0.26* 0.34±0.22* 0.23±0.16*

3.藥物不良反應(yīng)和神經(jīng)阻滯并發(fā)癥

病人在口服藥物后出現(xiàn)2 例頭暈、1 例嗜睡、1例共濟失調(diào)、1 例外周水腫，程度輕微，經(jīng)對癥處理后逐漸緩解。病人行胸椎旁阻滯術(shù)未發(fā)生穿刺部位感染、氣胸、局部麻醉藥過敏中毒或誤入血管、脊髓麻醉等并發(fā)癥。

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是疼痛科常見的神經(jīng)病理性疼痛疾病，好發(fā)于老年人，藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯術(shù)是目前治療PHN 的重要和安全有效的方法。但對于治療后病人療效評估的方法常采用VAS 評分或NRS 評分，這些量表都是病人對自身疼痛狀態(tài)主觀上的評估[4]。但影響評估結(jié)果的因素較多，尤其對于老年人，由于自身文化程度、表達能力和對評估方法的理解掌握不同很難準確評估自身疼痛程度，缺乏客觀評估指標，有時無法對病人制訂進一步有效的治療方案，對臨床診療帶來困擾。

紅外熱成像是利用紅外熱輻射理論研究體表溫度分布狀態(tài)的一種物理學檢測技術(shù)[5]，這是一種新的成像手段，具有無痛苦、無污染、無損傷的特點。該技術(shù)已廣泛用于炎性疼痛、軟組織疼痛、神經(jīng)損傷性疼痛、藥物治療評價等疾病的檢查和療效評估中。宮慶娟等[6]報道腰椎間盤突出癥病人的ITI 典型圖譜為腰骶部出現(xiàn)向患側(cè)偏斜的菱形高溫區(qū)，患肢比對側(cè)溫度明顯降低，呈藍色或淺綠色，研究結(jié)果提示ITI 可能敏感提示神經(jīng)受卡壓尤其是交感神經(jīng)受卡壓的部位，此點有助于準確尋找神經(jīng)病變部位。李莉等[7]研究顯示ITI 能靈敏反映軟組織疼痛局部與血液循環(huán)、微循環(huán)、組織代謝密切相關(guān)的溫度變化，是軟組織損傷的可視化客觀評估指標。王家雙等[8]研究亦發(fā)現(xiàn)HZ 和PHN 病人受累區(qū)域主要表現(xiàn)為相對高溫現(xiàn)象，即一定程度的炎癥、充血狀態(tài)、反映出神經(jīng)源性炎癥仍然明顯，而病人接受有效治療后不僅疼痛減輕，高溫現(xiàn)象改善，治療前后溫度差異程度降低。Ko 等[9]研究發(fā)現(xiàn)ITI 在帶狀皰疹急性期和后遺癥期檢測中的重要作用。朱永強等[10]利用ITI 可準確、便捷、有效地評價不同濃度利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后病人VAS 評分第1、2和4 周與治療前相比明顯下降，治療前患側(cè)皮溫均較正常側(cè)偏高，治療后第1、2 和4 周亦均有下降，提示病人經(jīng)治療后疼痛程度明顯改善，局部皮膚溫度亦有客觀變化。這是因為病變刺激交感神經(jīng)伴外周感覺神經(jīng)末梢炎癥導致血管擴張而呈現(xiàn)高溫區(qū)，因此紅外熱像圖中的高溫區(qū)是原皮疹區(qū)，經(jīng)治療后會使該區(qū)溫度減低逐漸恢復正常。也有研究表明PHN 的紅外熱像圖表現(xiàn)較為復雜，治療后不僅是原皮疹區(qū)的溫度會逐漸出現(xiàn)降低，非皮疹區(qū)被累及區(qū)的溫度會逐漸出現(xiàn)升高，因為病變導致神經(jīng)纖維遠端釋放腎上腺素導致血管收縮，非皮疹區(qū)紅外熱像圖呈現(xiàn)低溫區(qū)，經(jīng)治療后非皮疹區(qū)的溫度逐漸升高與健側(cè)溫差會變小[11]。本研究中主要觀察到皮疹區(qū)與健側(cè)相對應(yīng)區(qū)的溫度變化，呈現(xiàn)高溫區(qū)經(jīng)治療后溫度逐漸下降接近健側(cè)區(qū)。通過對比病人治療前后紅外熱像圖的變化，就可以從客觀上判斷病人病變區(qū)域組織的恢復情況，從而根據(jù)結(jié)果可以指導臨床醫(yī)師制訂出更有針對性的治療方案。但本研究樣本量偏少，遠期效果仍需要進一步隨訪觀察。另外，紅外熱像圖的采集存在一定誤差，受制于環(huán)境原因，無法確保術(shù)前術(shù)后拍攝紅外熱成像時病人狀態(tài)及環(huán)境因素完全一致。因此，需要對病人進行宣教，告知其注意事項，并改善拍攝環(huán)境，盡最大可能把可控制的誤差降到最低來保證紅外熱成像的準確性。

綜上所述，紅外熱成像技術(shù)操作簡便，結(jié)果可靠，可以更好地用于慢性疼痛性疾病的診斷和療效評估，也非常適合在基層醫(yī)院開展此項檢測技術(shù)。