集束化護(hù)理聯(lián)合查檢表對降低ICU患者血培養(yǎng)標(biāo)本污染率的效果觀察

朱冬梅

（廣東省第二人民醫(yī)院ICU 廣東 廣州 510330）

在準(zhǔn)確血培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)下擬定的抗感染治療方案，可以提高臨床療效，防止抗菌藥物濫用，是遏制細(xì)菌耐藥的最佳方法。血培養(yǎng)標(biāo)本的污染會誤導(dǎo)醫(yī)生對病情的判斷，也增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)并延長住院時間[1]。有關(guān)文獻(xiàn)報道ICU是血培養(yǎng)標(biāo)本污染率較高的科室之一，污染率最高達(dá)到23.00%[2-3]。血培養(yǎng)標(biāo)本的污染受各種因素影響，其中護(hù)士作為血培養(yǎng)標(biāo)本采集的主要執(zhí)行者，在控制血培養(yǎng)標(biāo)本污染中起著重要的作用。集束化護(hù)理是一種有效實施循證實踐指南和有效提高患者治療效果的方法[4]。查檢表是近年來被醫(yī)療質(zhì)量管理者引進(jìn)的一種可以在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查的工具，如對重癥患者護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施落實中的應(yīng)用[5]。為進(jìn)一步規(guī)范危重患者血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作，降低ICU血培養(yǎng)標(biāo)本污染率，近期實施集束化護(hù)理聯(lián)合查檢表的方法采集ICU血培養(yǎng)標(biāo)本，結(jié)果取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU2018年1月—12月的1 258例患者血培養(yǎng)標(biāo)本為對照組，2019年1月—12月的1 343例血培養(yǎng)標(biāo)本為觀察組。

1.2 方法

1.2.1對照組 按常規(guī)方法對患者進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本的采集。

1.2.2觀察組 實施集束化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合查表的方法對患者進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本的采集。（1）科室成立血培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)控管理小組，由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，科室質(zhì)控組長為副組長，質(zhì)控護(hù)士2人，主治醫(yī)生1人，護(hù)理組長及護(hù)士6人，共11人組成。根據(jù)《臨床微生物室血培養(yǎng)操作規(guī)范》結(jié)合科室實際情況建立《ICU血培養(yǎng)標(biāo)本查檢表》。首先由醫(yī)生對全科室護(hù)士進(jìn)行集中的血培養(yǎng)相關(guān)知識的理論培訓(xùn)，然后由副組長對全體護(hù)士按照《ICU血培養(yǎng)標(biāo)本查檢表》進(jìn)行集中的操作培訓(xùn)，并錄制操作視頻，方便護(hù)士循環(huán)播放學(xué)習(xí)，護(hù)理組長對各自組員進(jìn)行操作流程及相關(guān)技能指導(dǎo)并做最終的考核，考核合格后方可進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集。血培養(yǎng)標(biāo)本采集均為雙人操作，協(xié)助者必須是本科室護(hù)士或者醫(yī)生，查檢者根據(jù)實際操作落實情況，在《ICU血培養(yǎng)標(biāo)本查檢表》中的“是”“否”欄填寫“√”表示。質(zhì)控護(hù)士每個月對血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，對發(fā)生污染標(biāo)本進(jìn)行分析，找出污染根源，及時反饋，提出改進(jìn)措施，保證科室血培養(yǎng)標(biāo)本采集的規(guī)范化。（2）集束化護(hù)理干預(yù)措施：①手衛(wèi)生：操作者和協(xié)助者均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后使用快速手消毒劑消毒雙手，如手部有污染物時應(yīng)使用流動水進(jìn)行洗手。②患者采血區(qū)皮膚的清潔：胡彩甜等[6]研究證明使用3 M干洗潔膚濕巾清潔重癥患者皮膚能顯著降低醫(yī)院感染率，因此ICU在采集血標(biāo)本前使用3 M干洗潔膚濕巾清潔患者采血區(qū)及周圍皮膚。③墊治療巾：鋪一塊無菌治療巾墊于清潔后的采血部位肢體下方。④消毒：相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)檢驗出的主要污染菌是表皮葡萄球菌，說明血培養(yǎng)標(biāo)本污染的主要原因是皮膚消毒不徹底。因此要嚴(yán)格執(zhí)行皮膚消毒工作，使用無菌換藥碗包，首先用含75%乙醇棉球擦拭3遍穿刺口周圍皮膚；再用含2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液的棉球消毒穿刺口周圍皮膚3遍（均從穿刺點向外按順時針旋轉(zhuǎn)1次，逆時針旋轉(zhuǎn)1次，順時針旋轉(zhuǎn)1次的方法，消毒范圍均＞10 cm），最后皮膚待干時間＞1 min。⑤血培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備：采用“雙側(cè)雙瓶”的方法，協(xié)助者使用75%酒精對血培養(yǎng)瓶瓶塞進(jìn)行兩次消毒，待干時間＞1 min。⑥采血時機：采血的最佳時機應(yīng)在患者寒戰(zhàn)開始時、發(fā)熱高峰前30～60 min內(nèi)以及應(yīng)用抗生素前。⑦采血的部位、順序和量：通常選雙上肢靜脈采血，操作者戴無菌手套分別采集雙側(cè)肢體的外周血，采血的順序為先需氧，后厭氧，每次采集血量為8～10 mL，且每個培養(yǎng)瓶標(biāo)本的血量基本一致，采集時間間隔在5 min以內(nèi)。在懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的情況下，方可從中心靜脈導(dǎo)管中留取標(biāo)本。⑧標(biāo)本送檢：采血后分別搖勻，將標(biāo)本按要求進(jìn)行標(biāo)識和登記，及時送檢，確保2 h內(nèi)送檢完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）通過醫(yī)院檢驗系統(tǒng)軟件導(dǎo)出血培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)，比較兩組患者的血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率和污染率的情況；血培養(yǎng)污染標(biāo)本的判斷標(biāo)準(zhǔn)：同一患者標(biāo)本中僅有一瓶鑒定為凝固酶陰性葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、微球菌、草綠色鏈球菌、棒狀桿菌、芽孢桿菌屬時，可鑒定為污染標(biāo)本[8]。（2）比較兩組血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作不規(guī)范發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血培養(yǎng)標(biāo)本陽性情況比較

觀察組的血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為11.73%，高于對照組的8.66%；觀察組的污染率為2.68%，低于對照組的6.12%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1、表2。

表1 兩組血培養(yǎng)標(biāo)本陽性情況

表2 兩組1次血培養(yǎng)標(biāo)本污染情況比較

2.2 兩組血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作不規(guī)范情況

比較使用集束化護(hù)理聯(lián)合查檢表干預(yù)后，不規(guī)范操作的各項指標(biāo)均降低，觀察組低于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.01），見表3。

表3 兩組血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作不規(guī)范情況比較[n（%）]

3.討論

徐麗華等[9]研究證明通過合理的干預(yù)措施可以提高血培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率（由9.52%上升至11.67%），本研究通過實施集束化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合查檢表的方法提高了血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率（由8.66%上升至11.73%），與文獻(xiàn)報道的陽性率接近。國際學(xué)者認(rèn)為血培養(yǎng)標(biāo)本污染是不能避免的，可接受的污染率約為3.0%。國內(nèi)的一項調(diào)查結(jié)果顯示ICU血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率為4.00%，本研究實施集束化護(hù)理聯(lián)合查檢表的方法采集血培養(yǎng)標(biāo)本后，污染率由6.12%下降至2.68%，屬于可接受范圍。ICU患者病情危重，變化較快，護(hù)士工作繁忙，隨時可能被打斷，難以保證集束護(hù)理措施的落實。本研究通過制定符合科室實際情況的《ICU血培養(yǎng)標(biāo)本查檢表》，將集束化護(hù)理干預(yù)的血培養(yǎng)標(biāo)本采集步驟以清單的形式列舉出來，通過表格形式展示，可以在短時間內(nèi)對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，有利于醫(yī)護(hù)人員按清單嚴(yán)格落實血培養(yǎng)采集的集束護(hù)理措施，使工作更加清晰明了，避免遺漏和操作失誤。應(yīng)用核查表后增強了護(hù)理人員的責(zé)任心和安全意識，使其護(hù)理行為更嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，能有效提高護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行操作的依從性。

綜上所述，集束化護(hù)理聯(lián)合查檢表的方法可以有效的降低危重患者血培養(yǎng)標(biāo)本污染率。