Del Nido液聯(lián)合磷酸肌酸鈉在嬰幼兒復(fù)雜先心病手術(shù)中的應(yīng)用*

強(qiáng)毅，王林輝，唐漢博，齊學(xué)宏，邢旺

（1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州現(xiàn)代職業(yè)學(xué)院 衛(wèi)生健康學(xué)院，甘肅 蘭州 730300）

嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)時間長，術(shù)后易出現(xiàn)低心排綜合征，由于心肌保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的心功能不全是術(shù)后早期死亡的主要原因，所以未成熟心肌的保護(hù)對于嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)的預(yù)后尤為重要。目前在嬰幼兒心臟手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的是St.Thomas心肌保護(hù)液，該心肌保護(hù)液不用血，有不占預(yù)充量避免血液過度稀釋的優(yōu)點，但是需要每30 min復(fù)灌一次，手術(shù)時間較長的復(fù)雜先心病手術(shù)需要多次灌注，延長心肌阻斷缺血時間，并增加心肌水腫可能；Del Nido心肌保護(hù)液一次灌注可以維持90分鐘的心肌保護(hù)效果，磷酸肌酸鈉作為心肌保護(hù)藥物，可以加入心肌保護(hù)液中。本文選取2018年5月至2020年5月的60例行復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)的嬰幼兒為觀察對象，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

回顧性分析2018年5月至2020年5月在本院行復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)的嬰幼兒共60例，其中男性患兒35例，女性患兒25例，平均年齡（12.5±4.3）月，平均體質(zhì)量（9.2±3.9）kg。按照術(shù)中心肌保護(hù)方法分為兩組：Del Nido心肌保護(hù)液聯(lián)合磷酸肌酸鈉組和St.Thomas心肌保護(hù)液組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入要求：復(fù)雜先天性心臟病，心肌阻斷時間大于30 min，術(shù)前血漿cTnI值在正常范圍，術(shù)后隨訪存活的患兒。（2）排除要求：非根治手術(shù)的患兒排除。

1.3 方法

患兒均采用靜吸復(fù)合麻醉，正中開胸，上下腔靜脈-主動脈插管建立體外循環(huán)。使用泰爾茂TERUMO FX05和美敦力PIXIE膜式氧合器，預(yù)充液選擇濃縮紅細(xì)胞、20%人血白蛋白、復(fù)方電解質(zhì)液，肝素2 000 u。心肌阻斷后，主動脈根部灌注心肌保護(hù)液。Del Nido心肌保護(hù)液聯(lián)合磷酸肌酸鈉（2 g/L）組首次灌注劑量20 mL/kg，以后每90 min重復(fù)灌注一次，劑量為首劑半量。St.Thomas心肌保護(hù)液組首次灌注劑量20 mL/kg，以后每30 min重復(fù)灌注一次，劑量為首劑半量。轉(zhuǎn)流中降溫至肛溫30℃～32℃，體外循環(huán)中灌注流量120～200 mL/kg·min。術(shù)中維持良好的組織灌注和血氣、電解質(zhì)穩(wěn)定，術(shù)后常規(guī)改良超濾。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組心肌阻斷時間，手術(shù)時間，術(shù)后6小時、12小時、24小時血漿肌鈣蛋白I（cTnI）水平、血漿乳酸（Lac）水平，氣管插管時間及心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）停留時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，本研究中涉及到的年齡性別的匹配、一般人群特征描述、臨床特征分布等通過Pearson，sχ2檢驗、Student's t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患兒的年齡、體質(zhì)比、性別占比、病種占比的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 臨床資料與病例選擇 （n=60，±s）

表1 臨床資料與病例選擇 （n=60，±s）

注：TOF即法洛氏四聯(lián)癥；PS/VSD即肺動脈閉鎖合并室間隔缺損；TAPVC即完全性肺靜脈異位引流；CAVA即完全性房室通道；DORV即右室雙出口；IAA即主動脈弓離斷。

Del Nido心肌保St.Thomas項目 護(hù)液聯(lián)合 心肌保護(hù)液 統(tǒng)計值P值磷酸肌酸鈉組 組(n=30)(n=30)年齡（月）11.7±5.512.3±4.8t=0.3320.328體質(zhì)比（kg）9.6±3.110.1±2.7t=0.4530.542性別 χ2=0.0690.793男性（n%）18（60）17（57）女性（n%）12（40）13（43）病種 χ2=0.7350.962 TOF[n（%)]10（17%）14（23%）PS/VSD[n（%)]5（8%）3（5%）TAPVC[n（%)]4（7%）5（8%）CAVC[n（%)]5（8%）4（7%）DORV[n（%)]4（7%）3（5%）IAA[n（%)]2（3%）1（2%）

2.2 術(shù)中觀察指標(biāo)

兩組患兒心肌阻斷時間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），手術(shù)時間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒心肌阻斷時間，手術(shù)時間比較 （n=60，±s）

表2 兩組患兒心肌阻斷時間，手術(shù)時間比較 （n=60，±s）

Del Nido心肌保護(hù)St.Thomas項目 液聯(lián)合 心肌保護(hù)液組t值P值磷酸肌酸鈉組心肌阻斷時間96±31112±262.5130.016（分鐘）手術(shù)時間（分鐘）121±18164±352.7690.011

2.2術(shù)后生化觀察指標(biāo)兩組術(shù)后血漿肌鈣蛋白I（cTnI）水平均有明顯上升，24小時出現(xiàn)下降，兩組術(shù)后6小時、12小時、24小時cTnI水平均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組術(shù)后6小時、12小時、24小時血漿乳酸均有升高，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患兒術(shù)后血漿肌鈣蛋白I（cTnI）水平（n=30，±s）

表3 兩組患兒術(shù)后血漿肌鈣蛋白I（cTnI）水平（n=30，±s）

cTnI Del Nido心肌保護(hù)St.Thomas心肌P值項目 液聯(lián)合 保護(hù)液組t值磷酸肌酸鈉組術(shù)后6h20.57±16.3438.97±21.762.8170.011術(shù)后12h24.62±10.4344.58±31.442.3050.024術(shù)后24h10.05±8.6523.45±16.132.1260.037

表4 兩組患兒術(shù)后血漿乳酸（Lac）水平（n=30，±s）

表4 兩組患兒術(shù)后血漿乳酸（Lac）水平（n=30，±s）

Lac Del Nido心肌保護(hù)St.Thomas心肌項目 液聯(lián)合 保護(hù)液組t值P值磷酸肌酸鈉組術(shù)后6 h1.9±0.22.3±0.70.5240.623術(shù)后12 h2.6±0.82.9±0.30.0120.876術(shù)后24 h1.3±0.51.7±0.20.4380.701

2.3 術(shù)后臨床觀察指標(biāo)

氣管插管帶管時間及心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）停留時間 兩組間無差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒氣管插管帶管時間及CCU停留時間（n=30，±s）

表5 兩組患兒氣管插管帶管時間及CCU停留時間（n=30，±s）

Del Nido心肌保護(hù)St.Thomas心肌項目 液聯(lián)合磷酸肌酸 保護(hù)液組t值P值鈉組氣管插管帶管41.67±31.8850.42±32.531.492 0.139時間（h）ICU停留時間153±56163±720.851 0.348（h）

3 討論

目前常用的St.Thomas心肌保護(hù)液為細(xì)胞外高鉀心肌保護(hù)液，心臟停跳效果確定，但是由于是不含血心肌保護(hù)液及需要每30 min灌注一次，反復(fù)多次灌注容易造成心肌水腫，并且影響手術(shù)操作，增加心肌阻斷時間，從而延長心肌缺血時間［1］。

Del Nido心肌保護(hù)液仍為細(xì)胞外高鉀心肌保護(hù)液，加入了Na+通道阻斷劑利多卡因來延長心肌細(xì)胞不應(yīng)期，加入高濃度的Mg2+作為鈣離子拮抗劑，避免細(xì)胞內(nèi)Na+和Ca2+聚集，從而減慢心肌細(xì)胞能量底物的消耗。同時，高濃度利多卡因也使該效應(yīng)得以長時間持續(xù)作用，從而可以達(dá)到每90 min灌注一次的長時效性。

嬰幼兒未成熟心肌的特點表現(xiàn)為：肌原纖維ATP酶活性低、收縮力較弱、室壁張力較高、順應(yīng)性較差、心肌的應(yīng)激能力較差，易出現(xiàn)心臟泵功能衰竭。心室流出道梗阻如主動脈縮窄、肺動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、肥厚性心肌病等嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病的心臟壓力負(fù)荷增加，手術(shù)過程中、心肌阻斷后，心內(nèi)膜下血流減少，高能磷酸鹽濃度降低，增加了心肌對缺血的敏感性。而外源性的磷酸肌酸補充是行之有效的心肌保護(hù)方法之一。磷酸肌酸作為一種高能磷酸化合物在心肌組織中發(fā)揮重要的能量供應(yīng)和功能調(diào)節(jié)作用：

（1）磷酸肌酸參與了心肌缺血的病理生理過程，它能穿過線粒體膜快速大量生成ATP，使其成為細(xì)胞內(nèi)空間和時間維度上的能量緩沖劑，是機(jī)體最適宜儲存和做功時最容易被動員的高能磷酸化合物［2］。

（2）磷酸肌酸的多靶點作用：①能量維持：近來，有研究利用藥代動力學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸輸注可使小鼠缺血心肌組織中ATP含量升高且持續(xù)時間較長［3］。②穩(wěn)定細(xì)胞膜：磷酸肌酸可以通過與膜磷脂的直接作用來維持膜結(jié)構(gòu)，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜、預(yù)防心律失常，同時也保護(hù)心臟免受氧化應(yīng)激等損傷［4］。③保護(hù)線粒體、抗氧化、抗凋亡：磷酸肌酸抗氧化損傷的主要機(jī)制是維護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能的完整性，改善線粒體的腫脹和增強(qiáng)氧化磷酸化水平來發(fā)揮抗凋亡作用［5］。④抑制血小板聚集：研究發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸可以抑制由ADP介導(dǎo)的血小板聚集，降低全血粘度及降低紅細(xì)胞的滲透脆性，顯著改善微循環(huán)，增加缺血區(qū)冠脈血流量，有助于保護(hù)缺血心?。?、7］。

cTnI是目前最敏感、特異性最強(qiáng)的心肌損傷標(biāo)記物，其釋放量與心肌損傷程度呈正相關(guān)。本研究顯示，Del Nido心肌保護(hù)液聯(lián)合磷酸肌酸鈉組較St.Thomas心肌保護(hù)液組術(shù)后cTnI明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)差異，同時由于Del Nido心肌保護(hù)液的長時效性，保證了手術(shù)進(jìn)程的連貫性，明顯降低了心肌阻斷時間和手術(shù)時間，從而縮短了心肌缺血時間，較St.Thomas心肌保護(hù)液組有統(tǒng)計學(xué)差異。

Del Nido心肌保護(hù)液聯(lián)合磷酸肌酸鈉在嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)中，簡化心肌保護(hù)程序，減少心肌缺血再灌注損傷，并能為未成熟心肌提供更佳的心肌保護(hù)效果。