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    血清清蛋白水平與缺血性腦卒中患者出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性*

    2021-08-30 02:21:58吳愷迪尹霄任占云趙彥平董佳怡沈沖馬鐵梁陳如華江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院江蘇鎮(zhèn)江220江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院a內(nèi)科中心實(shí)驗(yàn)室江蘇宜興24200南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院南京266
    臨床檢驗(yàn)雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:病史入院水平

    吳愷迪,尹霄,任占云,趙彥平,董佳怡,沈沖,馬鐵梁,陳如華(.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇鎮(zhèn)江 220;2.江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院a.內(nèi)科,b.中心實(shí)驗(yàn)室,江蘇宜興 24200;.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,南京 266)

    腦卒中目前已成為我國成年人群體殘疾、死亡的首要因素[1-2]。缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)是發(fā)生最廣泛的一類卒中,近年來發(fā)病率持續(xù)上升,占我國腦卒中的60%~80%[3]。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型對于及時(shí)識別和處理高風(fēng)險(xiǎn)IS 患者非常重要。血清清蛋白(Alb)有維持血液膠體滲透壓與酸堿度、營養(yǎng)等[4]作用。研究表明,較高的Alb 水平可以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5],但Alb 水平與IS 死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的流行病學(xué)研究鮮有報(bào)道。因此,本研究試圖分析IS患者Alb水平與出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 連續(xù)納入江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院2009年4月至2017年12月首次診斷為IS 的患者共2 207人,排除46例Alb信息缺失以及185例失訪對象后,對剩余1 976例進(jìn)行研究分析。

    研究對象均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]中IS 診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診,同時(shí)滿足:(1)急性起病,出現(xiàn)癥狀<48 h;(2)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上;(3)腦CT或MRI有梗死病灶,非腦出血及其他病變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)自身免疫病史、腫瘤病史;(2)病前日常生活無法自理者;(3)重度肝、腎疾病者。

    1.2 資料收集 由江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用統(tǒng)一編制的調(diào)查表,收集研究對象入院時(shí)的相關(guān)資料,包括基本信息(性別、年齡等)、家族史、既往病史(高血壓史、糖尿病史等)、行為生活方式(飲酒為每周≥2 次,且持續(xù)半年以上;吸煙為每日≥1支,且持續(xù)3個(gè)月以上)。

    1.3 標(biāo)本采集與生化指標(biāo)檢測 患者入院后次日晨,在空腹情況下采集4 mL肘靜脈血于促凝管中,4 000 r/min離心3 min,取上層血清,用溴甲酚綠法檢測Alb,用雙縮脲法檢測總蛋白(TP),根據(jù)TP 和Alb計(jì)算球蛋白(Glo),用選擇性清除法檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),用過氧化酶清除法檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),用甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶(GPO-PAP)法檢測三酰甘油(TG),用CHOD-PAP 法檢測總膽固醇(TC)。

    1.4 腦卒中病因分型 依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果及相關(guān)病史,將IS 按照TOAST 分型標(biāo)準(zhǔn)分為大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中(large-artery atherosclerosis,LAA)、心源性腦栓塞(cardioembolism,CE)、小動(dòng)脈閉塞或腔隙性腦卒中(small-artery occlusion or lacunar stroke,SAA)、其他病因所致缺血性卒中(stroke of other determined etiology,SOE)、原因不明的缺血性卒中(stroke of other undetermined etiology,SUE)5種亞型。

    1.5 隨訪工作與結(jié)局的評估 以患者入院診斷為IS為起點(diǎn),以隨訪終止或發(fā)生IS 死亡時(shí)為終點(diǎn)。2018年12月至2019年4月對患者進(jìn)行集中隨訪。隨訪方式主要通過宜興市疾病預(yù)防控制中心及公安戶籍系統(tǒng)核對調(diào)查患者死因與時(shí)間,對于信息缺失者采用電話隨訪,死亡結(jié)局是患者出院6 個(gè)月后因IS而導(dǎo)致死亡。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過Epidata 3.1 軟件錄入調(diào)查資料,用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以M(P25,P75)描述,分類變量以頻數(shù)(百分比)描述。用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量的組間差異,用χ2檢驗(yàn)比較分類變量的差異,用限制性立方樣條回歸(restricted cubic spline)分析入院時(shí)Alb 水平與IS死亡風(fēng)險(xiǎn)間的曲線關(guān)系,并確定適宜的Alb 截?cái)帱c(diǎn);運(yùn)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析Alb水平與IS死亡的關(guān)聯(lián);以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 研究對象的基線特征 見表1。納入IS 患者1 976例,中位年齡68歲。

    表1 研究對象的基線特征

    2.2 不同Alb水平組的基線特征 限制性立方樣條回歸分析可以直觀地?cái)M合變量與結(jié)局之間的曲線關(guān)系,在調(diào)整混雜因素后,繪制Alb 水平與IS 死亡風(fēng)險(xiǎn)間的限制性立方樣條回歸分析曲線圖發(fā)現(xiàn),Alb水平與IS 死亡率呈負(fù)相關(guān),有線性關(guān)聯(lián)的趨勢,基于本次研究對象的特點(diǎn),選取Alb 中位數(shù)41 g/L作為截?cái)帱c(diǎn),將入院Alb≤41 g/L作為低Alb水平組,入院Alb>41 g/L作為高Alb水平組。

    將總?cè)巳喊碅lb截?cái)帱c(diǎn)分組后,低Alb 水平組985例,高Alb 水平組991 例。與高Alb 水平組相比,低Alb水平組年齡大,男性占比高,且兩組人群血脂差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

    表2 不同Alb水平人群基線特征比較

    2.3 入院時(shí)Alb水平與IS死亡的關(guān)聯(lián) Alb>41 g/L組和Alb≤41 g/L組IS死亡人數(shù)分別為36、66人。通過多因素COX回歸分析,未校正時(shí),Alb≤41 g/L組相對于Alb>41 g/L 組,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.714 倍(HR=1.714,95%CI:1.142~2.574,P<0.05),對混雜因素包括年齡、性別、吸煙、飲酒、血脂、高血壓史、糖尿病史進(jìn)行校正后,Alb≤41 g/L 組相對于Alb>41 g/L 組,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.618 倍(HR=1.618,95%CI:1.060~2.469),P<0.05。

    2.4 入院時(shí)Alb水平與發(fā)生IS死亡的分層分析 TOAST分型中,SOE 組與SUE 組各發(fā)生1 例死亡,總樣本個(gè)數(shù)極少,因此僅對LAA、CE、SAA 進(jìn)行分層分析。以Alb>41 g/L組作為參照組,研究Alb≤41 g/L組與發(fā)生IS死亡之間的關(guān)聯(lián),在LAA型、年齡≥65 歲、男性及高血壓病史患者中,低Alb 水平增加IS的死亡風(fēng)險(xiǎn),見表3。

    表3 不同亞組人群中Alb水平與IS死亡的關(guān)聯(lián)分析

    3 討論

    Alb 與IS 預(yù)后的關(guān)系已被一些臨床研究證實(shí)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn),低Alb 水平組相比高Alb 水平組IS死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.618 倍,而在LAA型、年齡≥65歲、男性、有高血壓史的對象中,低Alb組相對于高Alb組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

    研究表明,Alb 水平低下與CE 型的發(fā)病率和預(yù)后不良有關(guān)[9]。本研究雖未獲得一致結(jié)論,但是發(fā)現(xiàn)在LAA患者中,低Alb 水平IS 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。低Alb 的抗炎、抗氧化和內(nèi)皮保護(hù)作用減弱,可能間接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,從而致使IS患者預(yù)后不良[10]。老年患者隨著生理機(jī)能減退,胃腸吸收功能及Alb 合成能力降低,基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)偏低,若在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步伴有營養(yǎng)不良和Alb低水平,其不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究發(fā)現(xiàn),在男性患者中,低Alb水平增加IS死亡風(fēng)險(xiǎn);男性肌肉比重較高,需要更多的蛋白質(zhì)維持機(jī)體正常生理功能,一旦Alb 水平降低,更容易加劇病理狀態(tài),導(dǎo)致預(yù)后不佳。在既往高血壓病史的患者中,低Alb水平同樣是增加IS 死亡的危險(xiǎn)因素;在低Alb水平狀態(tài)下,血管損傷及斑塊進(jìn)展過程加速,致使病情加重,因此IS 死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,無論是患者還是健康者,都應(yīng)該重視營養(yǎng)狀況,養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣,確保飲食規(guī)律,加強(qiáng)體育鍛煉,避免發(fā)生營養(yǎng)不良。本研究還發(fā)現(xiàn)在吸煙和既往無糖尿病人群中,低Alb 水平增加IS 死亡風(fēng)險(xiǎn),但是調(diào)整完混雜因素后,這種關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說明在這兩類人群中,低Alb水平并不能獨(dú)立預(yù)測IS死亡風(fēng)險(xiǎn),而是通過多種因素共同作用影響IS 的結(jié)局,其中的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

    Alb預(yù)測死亡可能有以下幾種病理生理機(jī)制。首先,由于循環(huán)代謝半衰期長,Alb可能是某些腦卒中前病理狀態(tài)的生物標(biāo)志物,低Alb 水平嚴(yán)重影響了預(yù)后,例如營養(yǎng)不良,可能還有其他疾病降低了Alb 水平并阻止了康復(fù),例如合并肺炎和心力衰竭[11]。其次,缺乏Alb 可能會(huì)破壞凝血和抗凝之間的平衡。研究表明,Alb 是介導(dǎo)纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合的輔因子,并進(jìn)一步參與組織纖溶酶原激活物的相互作用[12]。

    本回顧性研究在多因素COX 風(fēng)險(xiǎn)模型中校正了多個(gè)可能導(dǎo)致IS 死亡的混雜因素,規(guī)避了相關(guān)因素對結(jié)果產(chǎn)生的干擾,結(jié)果可信度高。但是我們僅測量了一個(gè)時(shí)期的Alb 水平,患者入院及出院后Alb變化對其預(yù)后及死亡是否具備預(yù)測價(jià)值還需要通過設(shè)計(jì)更為深入的實(shí)驗(yàn)來研究。

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