六站式客觀結(jié)構(gòu)化考試在中醫(yī)專業(yè)本科生畢業(yè)考中的應(yīng)用

李 丹 胡燕芬 何敢想

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心 湖北·武漢 430061）

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)醫(yī)生的期望值也有所提高，因此，培養(yǎng)大量的優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才是目前醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)。臨床實(shí)踐的能力是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要指標(biāo)，但是如何客觀公正地去考核和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床能力也是目前醫(yī)學(xué)教育中的一大難題。然而在以往的臨床能力考核中，常常因?yàn)榭荚嚪椒ㄈ狈陀^標(biāo)準(zhǔn)，所以使得考核結(jié)果常常無法準(zhǔn)確的反映學(xué)生的真實(shí)能力。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)自1975年由MR,Harden提出以來，在醫(yī)學(xué)教育界一直受到廣泛關(guān)注，被歐美等發(fā)達(dá)國(guó)評(píng)為客觀可信的臨床能力評(píng)價(jià)方式。OSCE考試在不同的國(guó)家和不同的醫(yī)學(xué)學(xué)科得到課廣泛的應(yīng)用，我國(guó)在1991年便引進(jìn)OSCE評(píng)價(jià)體系，但是對(duì)于中醫(yī)學(xué)教育和考試中的應(yīng)用還處于剛剛起步階段。

OSCE考試常采用多站式的考核方式，由主考人或SP對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)遍及認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)三個(gè)領(lǐng)域，充分發(fā)揮了臨床技能考試的功能。OSCE考試只是一種考試模式及框架，并未對(duì)考試內(nèi)容做硬性要求，所以可以根據(jù)不同學(xué)校、不同專業(yè)的實(shí)際需求對(duì)考試內(nèi)容做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如何調(diào)整，使OSCE可以更好地運(yùn)用于中醫(yī)專業(yè)本科生畢業(yè)考中，是我們一直在思考和探索的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年5月，選擇我校 2014級(jí)中醫(yī)專業(yè)本科生230人為研究對(duì)象，其中男性67人，女性163人，年齡22～ 26(23.67±1.3)歲。

1.2 方法

（1）考站設(shè)置。根據(jù)中醫(yī)專業(yè)教學(xué)大綱要求，按照OSCE的常用模式，設(shè)置六站，每站時(shí)長(zhǎng)為10分鐘，兩站考生之間不交叉，每層樓設(shè)置一個(gè)六站的循環(huán)，4層樓共計(jì)4個(gè)循環(huán)同時(shí)開考。每個(gè)考站設(shè)考官2名，1名作為主考官，須具備副主任醫(yī)師及以上職稱，另一名考官需具備主治醫(yī)師及以上職稱，同時(shí)兩名考官須分別來自不同單位，一位為中醫(yī)專業(yè)，另一位為西醫(yī)專業(yè)。由4名主任醫(yī)師組成的專家組在中控室全程實(shí)時(shí)監(jiān)控監(jiān)督考試過程。（2）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)考站的考核內(nèi)容均為100分制，根據(jù)每個(gè)考站的考試內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)不同，制定相應(yīng)的考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。技能操作的熟練程度是其中一項(xiàng)重要的內(nèi)容，醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等內(nèi)容也包含其中。（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的設(shè)置。從本校的學(xué)生志愿者中挑選部分非醫(yī)學(xué)專業(yè)低年級(jí)學(xué)生，并在考試前集中進(jìn)行培訓(xùn)、演練和考核，考核優(yōu)秀者作為OSCE考試的SP，同時(shí)簽訂保密協(xié)議。（4）考核。第一站、第二站考核內(nèi)容為病史采集，其中第一站主考問診，第二站主考病例書寫。利用SP病人對(duì)考生的問診能力、醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷等綜合表現(xiàn)進(jìn)行考核和評(píng)分。第三站體格檢查?？颊緝?nèi)擺放各類考核模型及相應(yīng)的器械，考生根據(jù)隨機(jī)抽取的題目不同對(duì)SP進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，涉及隱私的檢查由模型替代（如肛門指診、前列腺的檢查等）。第四站輔助檢查判讀。心電圖、X光片、CT及MRI等結(jié)果判讀。第五站中醫(yī)操作。主要包括中醫(yī)四診及針灸推拿等操作，是學(xué)生必須掌握的中醫(yī)專業(yè)技能，針灸、推拿、拔罐等操作在模型人身上進(jìn)行，脈診通過脈診儀模擬不同脈象進(jìn)行考核。第六站西醫(yī)操作技能。其中包括心肺復(fù)蘇、穿刺、無菌操作等臨床必備技能。（5）評(píng)價(jià)?？荚嚱Y(jié)束后隨機(jī)選取50%的考官和考生分別發(fā)放自制的問卷調(diào)查表，針對(duì)考站的結(jié)構(gòu)設(shè)置、內(nèi)容設(shè)置、考試時(shí)長(zhǎng)及考試涉及的醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、臨床思維等問題進(jìn)行調(diào)查。發(fā)放共計(jì)考官調(diào)查表24份，回收24份，考生調(diào)查表115份，回收115份。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/參與調(diào)查總?cè)藬?shù)Ч100%。（6）考試成績(jī)分析。每站采用100分制，≥80分為優(yōu)秀，≥60分為合格，<60分為不合格。合格率=（優(yōu)秀+合格）ч230Ч100%。

2 結(jié)果

（1）考官對(duì)考試信息的反饋?？脊賹?duì)考站結(jié)構(gòu)設(shè)置、內(nèi)容設(shè)置、考試時(shí)長(zhǎng)及涉及的綜合能力的考核滿意程度分別為95.8%（23/24）、100%（24/24）、75%（18/24）及 95.8%（23/24）。

表1：考官的滿意度

（2）考生對(duì)OSCE考試模式中體現(xiàn)的醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷、臨床思維及綜合技能的體現(xiàn)的認(rèn)可程度分別為69.6%（80/115）、61.7%（72/115）、73.0%（74/115）、78.3%（90/115）。

表2：考生對(duì)考試中體現(xiàn)醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、臨床思維及綜合技能的認(rèn)可程度

（3）成績(jī)分析。第一站的合格率65.2%，第二站合格率76.1%第三站的合格率60%，第四站的合格率73.5%，第五站的合格率80.4%，第六站的合格率77.4%。

表3：考生成績(jī)分析

目前，在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教育中，OSCE主要應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)與考核、實(shí)習(xí)出科以及畢業(yè)考核評(píng)估中。廣東醫(yī)科大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心采用六站式的OSCE對(duì)學(xué)校2014級(jí)校本部和校外點(diǎn)共158名臨床醫(yī)學(xué)成教本科生進(jìn)行考核，并且分析考試結(jié)果及滿意度，發(fā)現(xiàn)OSCE考試有利于提高了成教學(xué)生對(duì)臨床技能學(xué)習(xí)的重視，同時(shí)對(duì)其臨床技能水平的評(píng)估較全面，對(duì)于學(xué)校而言，則可以整合臨床資源用于教學(xué)，提高臨床資源的利用率。延安大學(xué)附屬醫(yī)院則將OSCE考試運(yùn)用于醫(yī)學(xué)研究生的臨床綜合能力的考核，通過對(duì)考官和考生進(jìn)行調(diào)查問卷等方式，評(píng)價(jià)其對(duì)考站設(shè)計(jì)及內(nèi)容的合理性，大部分參與者認(rèn)為OSCE考核模式可以客觀考核醫(yī)學(xué)研究生對(duì)知識(shí)理解、應(yīng)用能力、溝通能力、人文關(guān)懷和工作態(tài)度等方面的綜合能力，對(duì)OSCE的考核方式及內(nèi)容給予了充分的肯定。部分院校和醫(yī)院將OSCE應(yīng)用于護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核、藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐技能考核及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核中，師生反饋良好。

本次考試結(jié)果顯示，考官對(duì)考站結(jié)構(gòu)的設(shè)置、內(nèi)容設(shè)置、考試時(shí)長(zhǎng)及對(duì)學(xué)生綜合能力的考核滿意度較高，大部分考官認(rèn)為考試設(shè)置較為科學(xué)合理。大部分考生認(rèn)為OSCE考試可以在考核臨床技能的同時(shí)兼顧到醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷及臨床思維。但是仍然存在部分不足之處。部分考官認(rèn)為總的考試時(shí)長(zhǎng)過長(zhǎng)，考官總體工作量過大，對(duì)考官的身體素質(zhì)是極大的考驗(yàn)；考生中則是有部分考生對(duì)于考試的規(guī)則和考試目的不了解，不能在考試中充分發(fā)揮自己在課堂及臨床上所掌握的知識(shí)。從考試成績(jī)上分析，考生合格率最高的是第五站中醫(yī)操作，合格率最低的是第三站輔助檢查判讀。綜上所述，本次OSCE考試仍然有部分需要改進(jìn)：一是考試時(shí)時(shí)長(zhǎng)的設(shè)置，一個(gè)考試每站10分鐘，考完六站至少需要一個(gè)小時(shí)，核定時(shí)間內(nèi)可以考核的人數(shù)有限，同時(shí)考官的工作量非常大，如何高效又全面地考核是一個(gè)值得探討的問題；二是考前加強(qiáng)OSCE知識(shí)的普及力度，讓考生充分認(rèn)識(shí)OSCE，不熟悉整個(gè)流程，從而可以從容進(jìn)行考試。同時(shí)從考試成績(jī)來分析，中醫(yī)相關(guān)技能操作的通過率最高，輔助檢查判讀的合格率最低，反饋到學(xué)生的教學(xué)當(dāng)中，體現(xiàn)了考生平時(shí)教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)該加強(qiáng)相的教學(xué)。總之，OSCE模式中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)考中的應(yīng)用得到了大多數(shù)考官和考生的認(rèn)可，部分細(xì)節(jié)需要不斷探索和調(diào)整。