對規(guī)范化培訓住院醫(yī)師進行阿片類藥物使用專題教育的成效分析

陳倩竹 何佳

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：對規(guī)培醫(yī)師進行阿片類藥物使用的專題教育，改善阿片類藥物在骨科不合理使用，提高圍手術期鎮(zhèn)痛的滿意度。方法：間斷選擇不同批次規(guī)培醫(yī)師進行阿片類藥物使用的專題教育。選擇同時期在脊柱外科行腰椎椎間融合手術的患者進行滿意度評估。結果：經過術前阿片類藥物使用知識教育的患者比未經教育的患者術后3月內阿片類藥物使用的量少（60.6±21.2;40.4±19.1;P=0.002），術后疼痛控制較對照組好（4.7±2.4;2.4±2.0;P=0.001）。結論：醫(yī)師自身學習和有效的患者術前教育促進科學使用阿片類藥物，提高患者治療的獲益率。

[關? ? 鍵? ?詞]? 規(guī)培醫(yī)師;阿片類藥物;專題教育

[中圖分類號]? R45? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號]? 2096-0603（2021）03-0222-02

近年來阿片類藥物不合理使用在骨科的臨床實踐中帶來的問題日益增多。美國在2010年前后對阿片類藥物的濫用進行流行病學調查，并且調整對醫(yī)學生/醫(yī)生/患者的教育模式，制訂相應的指南，并取得了階段性的效果[1]。在我國2014年—2016年阿片類藥物使用情況分析中，該類藥物使用總體呈現上升趨勢，同時醫(yī)師對其使用相關知識的知曉性較差[2]。醫(yī)師作為疾病溝通和處方的主體，在藥物的控制和對患者進行疾病教育方面可發(fā)揮重要作用。該研究通過對規(guī)培醫(yī)師進行阿片類藥物使用的專題教育，指導規(guī)培醫(yī)師對患者進行藥物術前教育，以改善阿片類藥物使用的臨床狀況，提高患者治療的獲益率。

一、材料和方法

選取在2017年6月到2018年6月期間在我院骨科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師，間斷輪次進行培訓。骨科高年資醫(yī)師對規(guī)培醫(yī)師進行培訓（課件講述、短視頻學習、與患者溝通方式培訓）和使其進行疼痛指南的學習。

納入年滿18周歲的成年患者，在2017年6月到2018年6月期間在我院骨科脊柱病區(qū)進行腰椎融合手術（≤2個節(jié)段），根據經管醫(yī)師進行術前阿片類藥物的使用培訓與否分為藥物知識教育組和藥物知識未教育組。數據采集包括術前人口學特征：年齡，性別，抽煙史，高血壓史，糖尿病史，阿片類藥物濫用風險及術前阿片類藥物的使用情況。為了驗證患者術后藥物的使用量，在出院時統(tǒng)一處方2周的阿片類藥物復方制劑，同時處方2周的非甾體類鎮(zhèn)痛藥。記錄患者阿片類藥物的使用情況及同時期患者疼痛評分（術前、術后2周、術后6周、術后3月）。患者的阿片類藥物濫用風險評估通過Opioid Risk Tool進行，評分在0～3分為低危，4～7為中危，≥8為高危。患者的疼痛評估采用visual analog scale（VAS）。患者的功能評估采用Oswestry

Disability Index（ODI）。

教育組患者接受的阿片類藥物的教育包括：術后阿片類藥物使用方案、藥物的副作用（便秘與腸梗阻、惡心與嘔吐、尿潴留）、藥物依賴、成癮及呼吸抑制致死風險，通過術前溝通和2分鐘的短視頻來完成。未教育組患者接受常規(guī)的圍手術期教育。

不同類型的阿片類藥物通過統(tǒng)一轉換為嗎啡標準量來進行對比?；颊叩男g后隨訪時間為：術后2周、術后6周和術后3個月，通過門診隨訪和電話隨訪。我們的主要結局指標為：患者術后使用阿片類藥物總量及患者疼痛控制情況、功能改善情況。

統(tǒng)計方法：采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的用（±s）表示，并采用配對/獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

在患者方面納入教育組（58人）和未教育組（62人）。在患者的組別之間，無明顯的人口學特征差異（表1）。經過系統(tǒng)的術前阿片類藥物知識普及之后，教育組與未教育組在圍手術期使用阿片類藥物的量、使用阿片類藥物的時間方面均少于對照組。在術后的2周、6周及3個月的隨訪節(jié)點，教育組在圍手術期使用阿片類藥物的平均量與同期未教育組的比率為：47%， 66%，68%。在術后的疼痛評估方面，教育組與未教育組在各個隨訪節(jié)點的數據比基線數據有明顯的改善，二者之間有明顯的統(tǒng)計學差異（表2）。

三、討論

骨科患者急性疼痛期疼痛評分高，術后恢復和疼痛伴隨時間均較長，術中及術后的阿片類藥物使用方式可能對患者后期的用藥習慣產生深遠的影響。合理的用藥方式把疼痛控制在滿意的范圍，同時減少藥物的副反應，使患者獲益最大。這就要求醫(yī)師對藥物有充分的了解，同時與患者有良好的溝通，在執(zhí)行過程中能夠提供有效的個體化/多模式鎮(zhèn)痛方案。

2017年美國UCLA的一項研究證實醫(yī)師在整個治療過程中起到主體作用，而非患者的狀況[3]。該研究納入200名患者，經過術后快速康復團隊（麻醉師/手術醫(yī)師/護士/藥師）制訂相應的治療策略，結果顯示出院時高處方阿片類藥物的患者和低處方阿片類藥物的患者效果相當，后者風險較低。2019年JAMA一項研究也證實，術后阿片類藥物的使用量與術后處方阿片類藥物量成正比[4]。目前國內實行醫(yī)學規(guī)范化教育，該教育的質量決定了后期醫(yī)療實踐的質量?；颊咴谑艿搅己玫乃幬镏R教育后，在使用藥物時能做到規(guī)避風險，這種主動參與式的治療模式極大地提高了藥物使用效率。

在圍手術期使用阿片類藥物方面，目前傾向于在多模式鎮(zhèn)痛和快速康復理念的幫助下，減少使用甚至不用（opioid-free anesthesia）[5]。就骨科而言，目前的研究局限于一些程序化的手術（如括腰椎微創(chuàng)手術和腰椎融合術），在整個圍手術期均不用阿片類藥物，取得令人滿意的效果。上述研究給了我們一些啟示，阿片類藥物在手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛中并非不可替代，多模式鎮(zhèn)痛在很大程度上可以替代其作用。據此，選擇合適的手術方式進行opioid-free anesthesia & analgesia是未來臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師努力的方向。

參考文獻：

[1]Labrum JT，Ilyas AM. The Opioid Epidemic： Postoperative Pain Management Strategies in Orthopaedics[J].JBJS Rev，2017，5（8）：14.

[2]CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States[J].JAMA，2016，315（15）：1624-45.

[3]Brandal D，Keller MS， Lee C，etal. Impact of Enhanced Recovery After Surgery and Opioid-Free Anesthesia on Opioid Prescriptions at Discharge From the Hospital： A Historical-Prospective Study. Anesth Analg[J].2017，125（5）：1784-1792.

[4]Farley KX，Anastasio AT，Kumar A，et al. Association Between Quantity of Opioids Prescribed After Surgery or Preoperative Opioid Use Education With Opioid Consumption[J].JAMA，2019，321（24）：2465-2467.

[5]Chin KJ， Lewis S. Opioid-free Analgesia for Posterior Spinal Fusion Surgery Using Erector Spinae Plane （ESP） Blocks in a Multimodal Anesthetic Regimen[J].Spine （Phila Pa 1976）. 2019，44（6）.

編輯 郭起珍