對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行阿片類(lèi)藥物使用專(zhuān)題教育的成效分析

陳倩竹 何佳

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行阿片類(lèi)藥物使用的專(zhuān)題教育，改善阿片類(lèi)藥物在骨科不合理使用，提高圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度。方法：間斷選擇不同批次規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行阿片類(lèi)藥物使用的專(zhuān)題教育。選擇同時(shí)期在脊柱外科行腰椎椎間融合手術(shù)的患者進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)估。結(jié)果：經(jīng)過(guò)術(shù)前阿片類(lèi)藥物使用知識(shí)教育的患者比未經(jīng)教育的患者術(shù)后3月內(nèi)阿片類(lèi)藥物使用的量少（60.6±21.2;40.4±19.1;P=0.002），術(shù)后疼痛控制較對(duì)照組好（4.7±2.4;2.4±2.0;P=0.001）。結(jié)論：醫(yī)師自身學(xué)習(xí)和有效的患者術(shù)前教育促進(jìn)科學(xué)使用阿片類(lèi)藥物，提高患者治療的獲益率。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 規(guī)培醫(yī)師;阿片類(lèi)藥物;專(zhuān)題教育

[中圖分類(lèi)號(hào)]? R45? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）03-0222-02

近年來(lái)阿片類(lèi)藥物不合理使用在骨科的臨床實(shí)踐中帶來(lái)的問(wèn)題日益增多。美國(guó)在2010年前后對(duì)阿片類(lèi)藥物的濫用進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并且調(diào)整對(duì)醫(yī)學(xué)生/醫(yī)生/患者的教育模式，制訂相應(yīng)的指南，并取得了階段性的效果[1]。在我國(guó)2014年—2016年阿片類(lèi)藥物使用情況分析中，該類(lèi)藥物使用總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，同時(shí)醫(yī)師對(duì)其使用相關(guān)知識(shí)的知曉性較差[2]。醫(yī)師作為疾病溝通和處方的主體，在藥物的控制和對(duì)患者進(jìn)行疾病教育方面可發(fā)揮重要作用。該研究通過(guò)對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行阿片類(lèi)藥物使用的專(zhuān)題教育，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行藥物術(shù)前教育，以改善阿片類(lèi)藥物使用的臨床狀況，提高患者治療的獲益率。

一、材料和方法

選取在2017年6月到2018年6月期間在我院骨科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，間斷輪次進(jìn)行培訓(xùn)。骨科高年資醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)（課件講述、短視頻學(xué)習(xí)、與患者溝通方式培訓(xùn)）和使其進(jìn)行疼痛指南的學(xué)習(xí)。

納入年滿(mǎn)18周歲的成年患者，在2017年6月到2018年6月期間在我院骨科脊柱病區(qū)進(jìn)行腰椎融合手術(shù)（≤2個(gè)節(jié)段），根據(jù)經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前阿片類(lèi)藥物的使用培訓(xùn)與否分為藥物知識(shí)教育組和藥物知識(shí)未教育組。數(shù)據(jù)采集包括術(shù)前人口學(xué)特征：年齡，性別，抽煙史，高血壓史，糖尿病史，阿片類(lèi)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前阿片類(lèi)藥物的使用情況。為了驗(yàn)證患者術(shù)后藥物的使用量，在出院時(shí)統(tǒng)一處方2周的阿片類(lèi)藥物復(fù)方制劑，同時(shí)處方2周的非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。記錄患者阿片類(lèi)藥物的使用情況及同時(shí)期患者疼痛評(píng)分（術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后3月）?；颊叩陌⑵?lèi)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過(guò)Opioid Risk Tool進(jìn)行，評(píng)分在0～3分為低危，4～7為中危，≥8為高危?；颊叩奶弁丛u(píng)估采用visual analog scale（VAS）?；颊叩墓δ茉u(píng)估采用Oswestry

Disability Index（ODI）。

教育組患者接受的阿片類(lèi)藥物的教育包括：術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用方案、藥物的副作用（便秘與腸梗阻、惡心與嘔吐、尿潴留）、藥物依賴(lài)、成癮及呼吸抑制致死風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)術(shù)前溝通和2分鐘的短視頻來(lái)完成。未教育組患者接受常規(guī)的圍手術(shù)期教育。

不同類(lèi)型的阿片類(lèi)藥物通過(guò)統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為嗎啡標(biāo)準(zhǔn)量來(lái)進(jìn)行對(duì)比?；颊叩男g(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為：術(shù)后2周、術(shù)后6周和術(shù)后3個(gè)月，通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)和電話(huà)隨訪(fǎng)。我們的主要結(jié)局指標(biāo)為：患者術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物總量及患者疼痛控制情況、功能改善情況。

統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的用（±s）表示，并采用配對(duì)/獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

在患者方面納入教育組（58人）和未教育組（62人）。在患者的組別之間，無(wú)明顯的人口學(xué)特征差異（表1）。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的術(shù)前阿片類(lèi)藥物知識(shí)普及之后，教育組與未教育組在圍手術(shù)期使用阿片類(lèi)藥物的量、使用阿片類(lèi)藥物的時(shí)間方面均少于對(duì)照組。在術(shù)后的2周、6周及3個(gè)月的隨訪(fǎng)節(jié)點(diǎn)，教育組在圍手術(shù)期使用阿片類(lèi)藥物的平均量與同期未教育組的比率為：47%， 66%，68%。在術(shù)后的疼痛評(píng)估方面，教育組與未教育組在各個(gè)隨訪(fǎng)節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)比基線(xiàn)數(shù)據(jù)有明顯的改善，二者之間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

三、討論

骨科患者急性疼痛期疼痛評(píng)分高，術(shù)后恢復(fù)和疼痛伴隨時(shí)間均較長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后的阿片類(lèi)藥物使用方式可能對(duì)患者后期的用藥習(xí)慣產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。合理的用藥方式把疼痛控制在滿(mǎn)意的范圍，同時(shí)減少藥物的副反應(yīng)，使患者獲益最大。這就要求醫(yī)師對(duì)藥物有充分的了解，同時(shí)與患者有良好的溝通，在執(zhí)行過(guò)程中能夠提供有效的個(gè)體化/多模式鎮(zhèn)痛方案。

2017年美國(guó)UCLA的一項(xiàng)研究證實(shí)醫(yī)師在整個(gè)治療過(guò)程中起到主體作用，而非患者的狀況[3]。該研究納入200名患者，經(jīng)過(guò)術(shù)后快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)（麻醉師/手術(shù)醫(yī)師/護(hù)士/藥師）制訂相應(yīng)的治療策略，結(jié)果顯示出院時(shí)高處方阿片類(lèi)藥物的患者和低處方阿片類(lèi)藥物的患者效果相當(dāng)，后者風(fēng)險(xiǎn)較低。2019年JAMA一項(xiàng)研究也證實(shí)，術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用量與術(shù)后處方阿片類(lèi)藥物量成正比[4]。目前國(guó)內(nèi)實(shí)行醫(yī)學(xué)規(guī)范化教育，該教育的質(zhì)量決定了后期醫(yī)療實(shí)踐的質(zhì)量?；颊咴谑艿搅己玫乃幬镏R(shí)教育后，在使用藥物時(shí)能做到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，這種主動(dòng)參與式的治療模式極大地提高了藥物使用效率。

在圍手術(shù)期使用阿片類(lèi)藥物方面，目前傾向于在多模式鎮(zhèn)痛和快速康復(fù)理念的幫助下，減少使用甚至不用（opioid-free anesthesia）[5]。就骨科而言，目前的研究局限于一些程序化的手術(shù)（如括腰椎微創(chuàng)手術(shù)和腰椎融合術(shù)），在整個(gè)圍手術(shù)期均不用阿片類(lèi)藥物，取得令人滿(mǎn)意的效果。上述研究給了我們一些啟示，阿片類(lèi)藥物在手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中并非不可替代，多模式鎮(zhèn)痛在很大程度上可以替代其作用。據(jù)此，選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行opioid-free anesthesia & analgesia是未來(lái)臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師努力的方向。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Brandal D，Keller MS， Lee C，etal. Impact of Enhanced Recovery After Surgery and Opioid-Free Anesthesia on Opioid Prescriptions at Discharge From the Hospital： A Historical-Prospective Study. Anesth Analg[J].2017，125（5）：1784-1792.

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[5]Chin KJ， Lewis S. Opioid-free Analgesia for Posterior Spinal Fusion Surgery Using Erector Spinae Plane （ESP） Blocks in a Multimodal Anesthetic Regimen[J].Spine （Phila Pa 1976）. 2019，44（6）.

編輯 郭起珍