高仿真模擬教學(xué)在高級(jí)生命支持技術(shù)中的構(gòu)建和應(yīng)用

蔣榮 陳明霞 唐慧婷 董玲

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：探討高級(jí)生命支持技術(shù)高仿真模擬教學(xué)的構(gòu)建方法和應(yīng)用前景。方法：以美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟Jeffries模擬教學(xué)框架為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)高級(jí)生命支持技術(shù)的護(hù)理高仿真模擬教學(xué)方案，在綜合護(hù)理實(shí)踐課程中對(duì)60名3+2專升本護(hù)理專業(yè)四年級(jí)的學(xué)生開(kāi)展探索性教學(xué)活動(dòng)。結(jié)果：學(xué)生和教師對(duì)本次模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)、開(kāi)展與實(shí)施評(píng)價(jià)較高。結(jié)論：基于Jeffries模擬教學(xué)框架在高級(jí)生命支持技術(shù)的學(xué)習(xí)中構(gòu)建高仿真模擬課程具有良好的學(xué)習(xí)效果和應(yīng)用前景。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 高仿真模擬教學(xué);高級(jí)生命支持;護(hù)理學(xué);教學(xué)模型

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）03-0114-02

高仿真模擬（high-fidelity simulation，HFS）教學(xué)是在高度仿真的病房環(huán)境中，基于計(jì)算機(jī)控制，使模型人表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，學(xué)生則以臨床護(hù)士的角色對(duì)模型人進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理措施，進(jìn)而使綜合技能得到提高的一種教學(xué)方法。高級(jí)生命支持（Advanced Life Support，ACLS）是心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary? Resus-citation，CPR）的院內(nèi)救治階段。ACLS是在基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)（如心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、人工呼吸器和藥物等）建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)。ACLS是急危重癥護(hù)理學(xué)中的重要內(nèi)容。既往我院教學(xué)團(tuán)隊(duì)在教授急危重癥救治內(nèi)容時(shí)多以課堂講授、觀看操作視頻等方式為主，學(xué)生的臨床操作實(shí)踐能力較弱，技能掌握不夠熟練。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的這一缺陷，我院在急危重癥護(hù)理課程中引入基于高仿真模擬技術(shù)的ACLS實(shí)驗(yàn)教學(xué)。本文就該項(xiàng)目的構(gòu)建與應(yīng)用作簡(jiǎn)要介紹。

一、理論依據(jù)

2005年美國(guó)護(hù)理大聯(lián)盟研發(fā)的Jeffries模擬教學(xué)框架為模擬教學(xué)課程的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)奠定了基礎(chǔ)。2012年該框架體系證實(shí)被修訂為Jeffries模擬教學(xué)理論[1]。該理論以經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，指出模擬教學(xué)應(yīng)預(yù)先擬定好某一情境，而情境中任一因素的改變都會(huì)影響模擬教學(xué)的開(kāi)展。在設(shè)置好的情境中，模擬教學(xué)方案應(yīng)當(dāng)包括本次模擬課程的背景構(gòu)建及設(shè)計(jì)、模擬課程的體驗(yàn)與實(shí)施和模擬教學(xué)結(jié)束后的評(píng)價(jià)方式。關(guān)于模擬教學(xué)的背景要充分考慮模擬教學(xué)團(tuán)隊(duì)的組建、教學(xué)對(duì)象的確定、教學(xué)目的，同時(shí)要兼顧仿真性，比如環(huán)境仿真、儀器仿真及心理仿真性，案例需要解決的問(wèn)題（案例復(fù)雜性）。模擬實(shí)施是對(duì)參與者（學(xué)生）進(jìn)行角色分配，進(jìn)行體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的過(guò)程。在這一過(guò)程中，引導(dǎo)者（教師）與參與者進(jìn)行反饋性互動(dòng)，引導(dǎo)者需采用多種教學(xué)方法幫助學(xué)生開(kāi)展學(xué)習(xí)，并且營(yíng)造互動(dòng)式、協(xié)作式、體驗(yàn)式和以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)環(huán)境。模擬課程評(píng)價(jià)方法可以從多個(gè)角度進(jìn)行，包括系統(tǒng)、病人及參與者。

二、高仿真模擬教學(xué)方案背景構(gòu)建及設(shè)計(jì)

（一）高仿真模擬教學(xué)團(tuán)隊(duì)的組建

教學(xué)團(tuán)隊(duì)是高仿真模擬教學(xué)活動(dòng)至關(guān)重要的部分，通過(guò)院系和學(xué)科教研辦的集中討論，組建一支由臨床專業(yè)教師、護(hù)理專業(yè)教師、醫(yī)院兼職教師和科研技術(shù)人員組成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)集體備課完成此項(xiàng)工作，備課內(nèi)容具體包括教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)具體實(shí)施環(huán)節(jié)、教學(xué)分工和效果評(píng)價(jià)等。

（二）教學(xué)對(duì)象

NLN Jeffries模擬教學(xué)理論強(qiáng)調(diào)，模擬教學(xué)的開(kāi)展要以學(xué)生為中心。參與本次模擬教學(xué)的對(duì)象是2019級(jí)3+2護(hù)理專升本專業(yè)的某班級(jí)60名學(xué)生，所有的學(xué)生均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、護(hù)理基本理論、健康評(píng)估和臨床護(hù)理專業(yè)的理論學(xué)習(xí)，且已完成一年的臨床實(shí)習(xí)工作，熟悉高級(jí)生命支持技術(shù)的相關(guān)理論和技能操作。

（三）教學(xué)目標(biāo)

模擬教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)習(xí)者為中心，課程盡可能地再現(xiàn)臨床護(hù)理情境，為學(xué)生提供盡量真實(shí)的臨床體驗(yàn)，使學(xué)生將高級(jí)模擬人當(dāng)作真實(shí)患者對(duì)待，將自己置身于真實(shí)臨床情境中開(kāi)展護(hù)理工作。本次模擬教學(xué)課程將提高學(xué)習(xí)者面對(duì)意識(shí)喪失、心跳呼吸驟停病人的應(yīng)變和處理能力，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者積極參與高級(jí)生命支持臨床實(shí)踐工作，使學(xué)習(xí)者能夠識(shí)別異常心電圖表現(xiàn)，并給予正確的心肺復(fù)蘇處理。

（四）設(shè)計(jì)案例場(chǎng)景

根據(jù)對(duì)臨床護(hù)士職業(yè)崗位工作任務(wù)需要的調(diào)研，選取醫(yī)院真實(shí)臨床案例為素材，經(jīng)專職教師和醫(yī)院各位專家共同設(shè)計(jì)仿真模擬案例。

具體案例場(chǎng)景如下：

患者，女，60歲，主訴頭痛伴有惡心兩天，既往有“高血壓”病史5年，入住我院ICU病房后突發(fā)劇烈頭痛，難以忍受，伴有大汗，無(wú)嘔吐，查體神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，四肢均有自主活動(dòng)，緊急給予查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議轉(zhuǎn)院行手術(shù)治療，但在患者準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院過(guò)程中，突發(fā)意識(shí)障礙加深，伴脈氧下降，40%～60%，自主呼吸消失，心電圖提示頻發(fā)性室早，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈消失。

三、高仿真模擬教學(xué)課程實(shí)施

（一）實(shí)訓(xùn)前準(zhǔn)備及預(yù)實(shí)訓(xùn)

上課前系統(tǒng)后臺(tái)維護(hù)老師根據(jù)提供的病例，將患者的參數(shù)信息輸入計(jì)算機(jī)，通過(guò)調(diào)整各種參數(shù)設(shè)置，包括各種生理、病理參數(shù)，創(chuàng)設(shè)出滿足不同病情變化的仿真模擬人，使之滿足教學(xué)需要。為了提高參與對(duì)象的參與度和準(zhǔn)備度，在模擬課程開(kāi)展前2周，向?qū)W生發(fā)放病例內(nèi)容、任務(wù)要求、思考題和范例視頻等資料。學(xué)生可在案例課程開(kāi)始前在引導(dǎo)教師的介紹下參觀模擬室，熟悉高級(jí)模擬成人模型、高級(jí)病床、攝像頭、塔吊、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車（含常用搶救藥物、輸液/注射用物等）、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀、輸液泵、注射泵等設(shè)備，同時(shí)可進(jìn)行預(yù)演，整個(gè)階段學(xué)生都可以時(shí)刻與帶教教師保持溝通與交流。

（二）實(shí)訓(xùn)階段

1.課程引導(dǎo)

觀摩室教師負(fù)責(zé)教學(xué)引導(dǎo)，教學(xué)引導(dǎo)內(nèi)容包括高級(jí)生命支持相關(guān)知識(shí)點(diǎn)回顧、任務(wù)分配、環(huán)境介紹等。根據(jù)臨床場(chǎng)景，心肺復(fù)蘇模擬練習(xí)由4位學(xué)生合作完成，在案例運(yùn)行前對(duì)參與者進(jìn)行角色分配，分別扮演領(lǐng)導(dǎo)者（醫(yī)生）、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、記錄者。

2.情景模擬

4位學(xué)生按照角色分配在模擬病房模擬心肺復(fù)蘇，其他同學(xué)在觀摩室通過(guò)一體機(jī)觀看模擬病房心肺復(fù)蘇的全過(guò)程并做好記錄。在急救實(shí)訓(xùn)工作運(yùn)行過(guò)程中，模擬病房教師不參與臨床急救，為了保證情景模擬的順利進(jìn)行，教師會(huì)根據(jù)學(xué)生的請(qǐng)求適時(shí)給予相應(yīng)的指示。案例實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，教師會(huì)對(duì)學(xué)生的行為進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)而成，包括學(xué)習(xí)者能否對(duì)病人開(kāi)展正確評(píng)估，團(tuán)隊(duì)中的成員之間能否有效交流和合作，護(hù)理實(shí)踐過(guò)程是否正確有效等。

3.引導(dǎo)性反饋

情景模擬結(jié)束后，全體學(xué)生在觀摩室就學(xué)生在模擬運(yùn)行中的表現(xiàn)展開(kāi)討論。引導(dǎo)性反饋以學(xué)生為中心，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行結(jié)構(gòu)化反饋。根據(jù)Steinwachs的描述—分析—應(yīng)用三階段反饋法，反思及討論的內(nèi)容圍繞教學(xué)目標(biāo)及學(xué)生的臨床表現(xiàn)展開(kāi)[2]。在描述階段學(xué)習(xí)者首先表達(dá)自己的經(jīng)歷和實(shí)訓(xùn)感受;在分析階段學(xué)習(xí)者主要為反思，反思包括自我反思和團(tuán)隊(duì)其他成員表現(xiàn)的反思;在應(yīng)用階段，教師再創(chuàng)造可能發(fā)生的新情境，培養(yǎng)學(xué)生多元化思考問(wèn)題的能力。

四、高仿真模擬教學(xué)課程的評(píng)價(jià)方法

（一）教師評(píng)價(jià)

通過(guò)口頭交流與填寫問(wèn)卷調(diào)查表的方式，教師評(píng)價(jià)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)過(guò)程以及學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)的達(dá)成情況?？傮w評(píng)價(jià)：教學(xué)流程銜接有序，情景逼真，能正確地對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別心臟呼吸驟停，進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救工作，快速啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，包括使用移動(dòng)設(shè)備呼叫旁人幫忙、AED、靜脈通道開(kāi)放及其他急救設(shè)備，能與病人家屬進(jìn)行有效溝通，團(tuán)隊(duì)間協(xié)作良好，教學(xué)目標(biāo)達(dá)成;主要存在的問(wèn)題是情景模擬略顯倉(cāng)促，在緊急情境下，學(xué)生顯得有些慌亂，因而部分細(xì)節(jié)操作不到位，比如沒(méi)有撤除病人的枕頭導(dǎo)致沒(méi)有進(jìn)行有效通氣，團(tuán)隊(duì)成員間的交流未形成閉合環(huán)路，即在操作完成后未進(jìn)行回應(yīng)等。

（二）學(xué)生評(píng)價(jià)

通過(guò)口頭交流與填寫模擬教學(xué)的評(píng)價(jià)量表，高級(jí)生命支持高仿真模擬教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，對(duì)模擬教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)此次構(gòu)建的教學(xué)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。87%的學(xué)習(xí)者認(rèn)為對(duì)模擬教學(xué)非常滿意，90%的學(xué)習(xí)者認(rèn)為模擬教學(xué)后自己臨床護(hù)理實(shí)踐的自信心獲得了提高。同時(shí)大部分學(xué)習(xí)者認(rèn)為此次高級(jí)生命支持高仿真模擬教學(xué)情境設(shè)置逼真，自身的緊急救護(hù)能力得到加強(qiáng)，尤其在高級(jí)生命支持方面的理論知識(shí)和技能操作水平方面的掌握都有了巨大提升。

五、開(kāi)展高級(jí)生命支持仿真模擬教學(xué)課程的意義

（一）提升臨床實(shí)踐能力

傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式多偏重理論教學(xué)，教學(xué)方法和手段落后，局限于臨床操作的時(shí)間和場(chǎng)地，教學(xué)效果欠佳，學(xué)生的臨床操作實(shí)踐能力較弱，技能掌握不夠熟練。仿真模擬教學(xué)有助于解決臨床實(shí)踐資源短缺的問(wèn)題，提升護(hù)理學(xué)生的綜合分析能力。

（二）營(yíng)造學(xué)生為主體的自主學(xué)習(xí)模式

在教學(xué)案例的背景設(shè)計(jì)、情景模擬教學(xué)的實(shí)施、教學(xué)課程的評(píng)價(jià)等方面充分考慮教師和學(xué)生兩方應(yīng)該扮演的角色。為了調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的積極性，在本次模擬教學(xué)實(shí)踐全過(guò)程中，學(xué)習(xí)者是學(xué)習(xí)者、決策者、行動(dòng)者、反饋者。

六、結(jié)語(yǔ)

高仿真模擬教學(xué)系統(tǒng)充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)愛(ài)好，節(jié)約了臨床實(shí)踐的時(shí)間和場(chǎng)地，有效地增強(qiáng)了我校護(hù)理專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，是對(duì)護(hù)理教學(xué)中以往重理論輕實(shí)踐的有效補(bǔ)充，具有廣泛的發(fā)展與應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]P.R.Jeffries，B.Rodgers and K.Adamson. NLN Jeffries Simulation Theory：Brief Narrative Description[J].Nurs Educ Perspect，2015（36）.

[2]朱芬芬，聞彩芬.基于Jeffries模擬教學(xué)框架的高仿真教學(xué)效果及影響因素[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（1）：131-133.

編輯 馮永霞