珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對全科醫(yī)療核心特征功能的影響

楊錦鴻， 周夢萍， 梁翠瑩， 李麗娜， 羅卓君， 鐘陳雯， 匡莉

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，有利于實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)[1]。全球已有多個(gè)國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制度，其在降低醫(yī)療費(fèi)用、合理利用衛(wèi)生資源、改善全民健康狀況上發(fā)揮了積極的作用[2]?，F(xiàn)有研究多從簽約率、患者簽約意識或患者滿意度對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行評價(jià)[3-5]，評價(jià)效果也多從慢性病自我管理[6]、依從性[7]或者臨床結(jié)局[8]等角度展開，少有研究評價(jià)簽約服務(wù)對患者全科醫(yī)療核心特征功能感受度的影響。全科醫(yī)療特征功能是全科醫(yī)療和基礎(chǔ)保健體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系高績效的作用機(jī)制[9-10]，因此，從該視角進(jìn)行評價(jià)對進(jìn)一步提高基礎(chǔ)保健質(zhì)量具有重要意義。但現(xiàn)有研究多聚焦于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市或欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)[11-13]，少有涉及國內(nèi)城鎮(zhèn)化地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的數(shù)據(jù)。珠三角是我國城鎮(zhèn)化發(fā)展水平相對較高的地區(qū)之一，醫(yī)療資源集聚水平普遍高于粵東、粵西和粵北地區(qū)[14]，但研究表明，珠三角地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解和利用度相較于非珠三角地區(qū)更差[15]。因此，本研究從患者體驗(yàn)角度評價(jià)珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對全科醫(yī)療核心特征功能的影響，進(jìn)而評估該地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施效果，提出改進(jìn)和完善城鎮(zhèn)化地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的策略，為進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采用二階抽樣方法。第一階段采取目的抽樣，選取珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)門診量較大，開診全科醫(yī)療時(shí)間較長的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(community healthcare center，CHC)8家，其中惠州1家，東莞3家，佛山和中山各2家。第二階段采取便利抽樣法，在全科門診部候診區(qū)對符合條件的患者進(jìn)行調(diào)查?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：①18歲及以上會說普通話或粵語的患者；②全科門診候診患者；③過去一年時(shí)間在同一家CHC有過3次及以上的全科醫(yī)生就診經(jīng)歷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①身體狀況不佳且無法完成調(diào)查的患者；②無法理解問卷內(nèi)容的患者。

本次研究選取的四個(gè)城鎮(zhèn)化地區(qū)均在2014年參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度試點(diǎn)工作，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。患者簽約后均能享受上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)，以及健康咨詢、建立健康檔案等基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。

1.2 評估工具

本研究采用ASPC(Assessment Survey of Primary Care)量表作為測量工具，該量表是基于國內(nèi)社會文化和醫(yī)療衛(wèi)生體系下的全科醫(yī)療核心特征功能病人體驗(yàn)量表，量表的總體累計(jì)解釋方差為62.7%，Cronbach'sα為0.91，亞維度的α均大于0.7，量表具有良好的信效度[16]。量表包括6個(gè)維度9個(gè)亞維度，即：連續(xù)性(醫(yī)患關(guān)系長久穩(wěn)定、醫(yī)患關(guān)系的信賴兩個(gè)亞維度)、以病人為中心、首診/第一線照護(hù)、服務(wù)可及性、綜合性服務(wù)(健康生活方式的咨詢與指導(dǎo)、臨床預(yù)防服務(wù)的干預(yù)與咨詢兩個(gè)亞維度)及協(xié)調(diào)性服務(wù)(包含提供協(xié)調(diào)性服務(wù)的前提、協(xié)調(diào)性服務(wù)兩個(gè)亞維度)。條目采用Likert 4分量表賦值(1=“從來不是”，2=“有時(shí)”，3=“經(jīng)常”，4=“總是”)，“不知道或不好回答”作為中立選項(xiàng)，賦值為2.5；可及性條目的“不知道或不好回答”選項(xiàng)多代表病人無實(shí)際就診經(jīng)歷，因此以病人可及性其他條目均值賦分；協(xié)調(diào)性條目由于跳轉(zhuǎn)的缺失值而由病人其他維度均分填補(bǔ)。各維度得分為維度條目得分均值，量表總得分為各維度得分的平均值。

1.3 調(diào)查實(shí)施及質(zhì)量控制

調(diào)查在2018年12月—2019年3月間進(jìn)行，調(diào)查對象訪談地點(diǎn)為CHC的全科門診候診區(qū)，經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員與患者以面對面、一對一形式進(jìn)行訪談以確保問卷填寫質(zhì)量，調(diào)查前向患者解釋調(diào)查目的，征得患者口頭同意后進(jìn)行。問卷作答完畢后，調(diào)查員現(xiàn)場回收問卷并檢查有無錯(cuò)填及漏填選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用Epidata 3.0錄入問卷數(shù)據(jù)、運(yùn)用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于人口社會學(xué)特征、健康狀況及服務(wù)利用情況會對病人體驗(yàn)的全科醫(yī)療核心特征功能有影響[17]，因此，本研究采用協(xié)方差分析控制混雜因素后，比較簽約與非簽約病人在各維度和條目得分的差異情況。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究調(diào)查得到有效問卷431份，其中簽約家庭醫(yī)生人數(shù)為154人，簽約率為35.7%。簽約人群更傾向于年齡較大者(36.4%>13.7%)、文化程度較低者(31.8%>20.2%)、全家月均收入較低者(81.2%>68.6%)、職業(yè)為離退休及無業(yè)者(32.5%>24.2%)、戶籍為本地患者者(57.1%>28.9%)及有醫(yī)保的患者(95.5%>78.0%)；此外，從健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用比較來看，簽約患者傾向于患慢性病(55.2%>27.1%)、CHC看病時(shí)長5年以上(65.6%>43.7%)、有?？椿蛳嗍斓尼t(yī)生(66.2%>37.2%)的患者。見表1。

表1 城鎮(zhèn)化地區(qū)調(diào)查對象簽約組與非簽約組人口社會學(xué)特征

2.2 城鎮(zhèn)化地區(qū)患者全科醫(yī)療特征功能得分及簽約與非簽約組比較

本研究結(jié)果，城鎮(zhèn)化地區(qū)患者全科醫(yī)療特征功能得分及利用協(xié)方差分析控制混雜因素后，兩組人群在全科醫(yī)療核心特征功能得分上的差異情況因版面有限，未顯示條目分析結(jié)果。城鎮(zhèn)化地區(qū)ASPC量表總體得分為(68.25±11.51)分；其中服務(wù)可及性維度的得分最高，其次依次是首診、以病人為中心的照護(hù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、提供協(xié)調(diào)性服務(wù)前提、健康生活方式咨詢指導(dǎo)、醫(yī)患關(guān)系長久穩(wěn)定性、醫(yī)患關(guān)系的信賴感與責(zé)任感及臨床預(yù)防服務(wù)的干預(yù)建議。

簽約組除了“醫(yī)患關(guān)系長久穩(wěn)定”維度與非簽約組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(63.72 vs 61.93，P>0.05)，其余維度得分及總分(72.18 vs 66.07)簽約組與非簽約組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且簽約組得分均比非簽約組高。這些維度分別是服務(wù)可及性(84.92 vs 76.99)、首診(79.99 vs 74.83)、以病人為中心的照護(hù)(76.69 vs 71.59)、協(xié)調(diào)性服務(wù)(71.75 vs 67.08)、提供協(xié)調(diào)性服務(wù)前提(68.91 vs 63.56)、醫(yī)患關(guān)系的信賴感與責(zé)任感(61.80 vs 51.58)、健康生活方式咨詢指導(dǎo)(66.93 vs 61.03)及臨床預(yù)防服務(wù)的干預(yù)建議(60.40 vs 52.31)。簽約組和非簽約組均以服務(wù)可及性、首診、以病人為中心得分較高，醫(yī)患關(guān)系的信賴感與責(zé)任感以及臨床預(yù)防服務(wù)的干預(yù)建議得分較低。見表2。

表2 城鎮(zhèn)化地區(qū)患者全科醫(yī)療核心特征功能得分及簽約組與非簽約組得分比較

圖1 簽約組與非簽約組全科醫(yī)療核心特征功能病人體驗(yàn)量表各維度得分差異雷達(dá)圖

3 討論

本次調(diào)查的研究結(jié)果表明，除醫(yī)患關(guān)系的長久穩(wěn)定外，簽約組病人全科醫(yī)療特征功能總體得分和各維度得分明均顯高于非簽約組，說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)實(shí)施多年以來提升了患者對全科醫(yī)療核心特征功能的獲得感，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)保健質(zhì)量和強(qiáng)度。其中提升較為明顯的有服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系的信賴感與責(zé)任感、臨床預(yù)防服務(wù)的干預(yù)建議等3個(gè)維度，而首診/第一線照護(hù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以病人為中心的照護(hù)等3個(gè)維度提升相對較少。

3.1 簽約患者的可及性體驗(yàn)顯著優(yōu)于非簽約患者

簽約患者一般都有家庭醫(yī)生的聯(lián)系方式，在晚上、周末或節(jié)假日可以通過電話、微信等多種途徑聯(lián)系上家庭醫(yī)生，從而獲得及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)；此外簽約患者可以提前預(yù)約家庭醫(yī)生，縮短了候診時(shí)間。所以相對于非簽約患者，簽約患者的可及性體驗(yàn)大大提高。在各維度中，可及性維度得分最高，主要是因?yàn)橹槿浅擎?zhèn)化地區(qū)CHC落實(shí)了24小時(shí)開放制，較好地提高了外來務(wù)工人口的就醫(yī)便利性，滿足其就醫(yī)需求，這可以從各條目得分較高反映出來。因此，提高簽約患者預(yù)約家庭醫(yī)生的意愿和便利性，有利于進(jìn)一步提升其可及性體驗(yàn)。

3.2 簽約患者體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系的信賴感與責(zé)任感明顯高于非簽約患者

患者在選擇家庭醫(yī)生時(shí)會傾向于選擇他們相對信賴、熟悉的醫(yī)生，因此簽約患者對醫(yī)生的信賴程度會更高[18]。從條目上看，是因?yàn)楹灱s患者在“這位醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)主動聯(lián)系您”“這位醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)了解您家庭成員的健康狀況”的得分均遠(yuǎn)高于非簽約患者。但在各維度中，醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性得分偏低，主要是珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)周圍二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，CHC的全科醫(yī)生數(shù)量少，專業(yè)技能有所不足，遇到稍微嚴(yán)重的疾病容易推脫患者自行到上級醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的信賴感與責(zé)任感的感受度較差。另外，該地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)施時(shí)間較短，患者和家庭醫(yī)生尚未建立長期穩(wěn)定的關(guān)系，這與條目“找同一位醫(yī)生看病的年數(shù)”得分僅為58.32分相吻合，醫(yī)患關(guān)系長久穩(wěn)定性維度得分也較其他維度低。因此，該地區(qū)CHC應(yīng)提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)其專業(yè)技術(shù)水平、責(zé)任心和全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)的意識，從而提升醫(yī)患關(guān)系的信賴感與責(zé)任感，提高醫(yī)患關(guān)系的長久穩(wěn)定性。

3.3 簽約患者對服務(wù)綜合性的感受度明顯好于非簽約患者

相較于非簽約患者，家庭醫(yī)生給簽約患者提供了更多的健康生活方式咨詢指導(dǎo)和臨床預(yù)防服務(wù)的干預(yù)建議，而這些服務(wù)也正是家庭醫(yī)生需要履行的健康咨詢職能[19]。但值得注意的是，臨床預(yù)防服務(wù)咨詢指導(dǎo)在各個(gè)維度中得分最低，說明目前珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)家庭醫(yī)生對臨床預(yù)防服務(wù)的提供尚不足，可能是因?yàn)镃HC的家庭醫(yī)生基本上都是由?？漆t(yī)生經(jīng)過在崗培訓(xùn)后轉(zhuǎn)換而來，他們觀念和知識結(jié)構(gòu)的更新與政府和患者的期望值還存在較大差距，大部分家庭醫(yī)生在提供服務(wù)的過程中，還習(xí)慣于采取?？漆t(yī)療服務(wù)的理念和模式；此外，城鎮(zhèn)化地區(qū)由于外來務(wù)工流動人口較多，他們對衛(wèi)生服務(wù)利用較低，傾向于被動就醫(yī)，對預(yù)防保健服務(wù)的主動需求不高[20]。因此，CHC應(yīng)加強(qiáng)對家庭醫(yī)生的全科醫(yī)療思維培訓(xùn)，設(shè)置咨詢臺介紹疫苗接種、環(huán)境衛(wèi)生預(yù)防等方面知識，加強(qiáng)臨床預(yù)防服務(wù)的咨詢與指導(dǎo)；同時(shí)對城鎮(zhèn)化地區(qū)外來流動人口開展各類教育講座和宣傳活動，提高其健康意識，最終提升全科醫(yī)療服務(wù)的綜合性水平。

3.4 簽約患者在以病人為中心的照護(hù)、首診、協(xié)調(diào)性服務(wù)三個(gè)維度上的體驗(yàn)較非簽約患者稍好

以病人為中心的照護(hù)、首診在各維度中得分較高，表明珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)以病人為中心的服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變和分級診療措施的實(shí)施產(chǎn)生成果，該地區(qū)家庭醫(yī)生更關(guān)心和理解簽約患者，與患者建立了較好的醫(yī)患關(guān)系且提高了患者的服務(wù)體驗(yàn)。彼此的契約關(guān)系會促使病人有健康咨詢、健康體檢等健康需求時(shí)優(yōu)先考慮家庭醫(yī)生；而家庭醫(yī)生基于與病人建立的持續(xù)關(guān)系能及時(shí)判斷其疾病的復(fù)雜和嚴(yán)重程度，當(dāng)疾病的嚴(yán)重性或是機(jī)構(gòu)設(shè)備原因?qū)е禄颊叩慕】祮栴}在CHC未能得到有效解決時(shí)，家庭醫(yī)生能及時(shí)為病人提供轉(zhuǎn)診等服務(wù)[21]。但簽約患者在這三方面的體驗(yàn)較非簽約患者提升相對較少的原因主要考慮為：目前珠三角城鎮(zhèn)化地區(qū)家庭醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診制度未能完全落到實(shí)處，患者在信賴感和責(zé)任感維度的得分偏低，在可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的前提下，稍微嚴(yán)重的疾病將自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因此，該地區(qū)應(yīng)在提高家庭醫(yī)生技術(shù)和服務(wù)水平、提升簽約患者的信賴度、提高醫(yī)患關(guān)系的長久穩(wěn)定性之余，向家庭醫(yī)生傾斜更多的醫(yī)療資源，提高其協(xié)調(diào)性服務(wù)的能力，落實(shí)家庭醫(yī)生預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診等便利服務(wù)，吸引更多患者在CHC首診，提升該地區(qū)的首診/第一線照護(hù)核心特征功能。

本研究在各維度的分析中，發(fā)現(xiàn)各個(gè)維度得分的標(biāo)準(zhǔn)差較大，反映各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的簽約服務(wù)差別較大，仍需加強(qiáng)落實(shí)簽約服務(wù)的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。而研究過程中也需注意存在以下不足：第一，本研究只選取了珠三角4個(gè)城鎮(zhèn)化地區(qū)，且每個(gè)地區(qū)僅選了1～3個(gè)CHC進(jìn)行調(diào)研，所以樣本代表性和研究的推廣受到影響；第二，盡管經(jīng)過協(xié)方差分析后在理論上控制了可能的潛在混雜因素，但這種控制很難證明把所有的混雜因素都消除到最低水平。