108篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)
——基于AMSTAR-2

張旭， 左麗倩， 劉明秀， 譚坤， 殷玉華， 李奎， 楊自仙

系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR)或Meta分析(meta-analysis,MA)是循證醫(yī)學(xué)研究的重要方法，目前已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。相關(guān)SR/MA對(duì)醫(yī)學(xué)指南的制定提供了科學(xué)的循證依據(jù)，而這些SR/MA的質(zhì)量決定了指南證據(jù)的強(qiáng)度。國(guó)內(nèi)外有關(guān)SR/MA的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究已有很多，大多采用A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews(AMSTAR)對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)SR/MA進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)論顯示其方法學(xué)質(zhì)量整體偏低，特別是在檢索策略、亞組人群、資金資助、潛在偏倚以及統(tǒng)計(jì)分析等方面尤為顯著[1-4]，而針對(duì)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(non-randomized controlled trial,NRCT)SR/MA的質(zhì)量評(píng)價(jià)相當(dāng)缺乏。2017年，英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊(BMJ)發(fā)表了用于評(píng)價(jià)納入隨機(jī)和(或)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)SR/MA的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法AMSTRA-2[5-6]。因此，本研究利用AMSTRA-2對(duì)納入的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域SR/MA進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并探討多種分組下，各分組SR/MA之間的質(zhì)量差異，可使研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)更具有客觀性和全面性，有助于了解納入NRCT的SR/MA方法學(xué)質(zhì)量處于哪一水平，通過(guò)分組分析，了解當(dāng)前對(duì)納入NRCT的SR/MA研究質(zhì)量的影響因素，從而為學(xué)者寫作系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，提供較為客觀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)寫作需要注意的問(wèn)題，進(jìn)而為提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外于2015—2017年發(fā)表的同時(shí)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)與非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(NRCT)或僅納入NRCT的SR/MA的文獻(xiàn)。對(duì)納入的同時(shí)包含RCT與NRCT的SR/MA按照影響因子進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，得到最終樣本量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②會(huì)議、摘要等文獻(xiàn)；③動(dòng)物研究；④非英語(yǔ)語(yǔ)言；⑤系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書；⑥非SCI文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)。查找發(fā)表于2015-2017年的SR/MA的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為2015年1月1日-2017年12月31日。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者分別獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行兩輪篩選，如遇分歧，則討論或咨詢第三人予以解決。資料提取內(nèi)容包括：作者姓名及數(shù)目、發(fā)表年份、發(fā)表國(guó)家、發(fā)表期刊、雜志影響因子、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、偏倚分析方法、試驗(yàn)注冊(cè)以及資金資助的報(bào)告。

1.4 納入SR/MA的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員分別獨(dú)立采用AMSTAR-2對(duì)納入的SR/MA進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，AMSTAR-2共計(jì)16個(gè)條目，條目的評(píng)估選項(xiàng)為“符合”“部分符合”“不符合”三種，依次按“2”“1”“0”計(jì)分。由于第9、第11條目?jī)?nèi)含兩個(gè)小條目，因而滿分為36分，本研究將0～16分者記為低等質(zhì)量，17～28分者記為中等質(zhì)量，29～36分者記為高等質(zhì)量。如遇分歧，討論解決，必要時(shí)與第三名研究者商議。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata進(jìn)行基本數(shù)據(jù)提取及AMSTRA-2條目評(píng)價(jià)的錄入及整理。采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)對(duì)不同分組下的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行分析，運(yùn)用二分類Logistic回歸分析影響SR/MA質(zhì)量的因素，以Stepwise方式納入變量，α入=0.05，α出=0.1，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。所有統(tǒng)計(jì)分析均在SPSS 22.0軟件中完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最初檢出28 413篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要后篩選出2 491篇，閱讀全文后最終納入599篇SR/MA。其中僅納入NRCT的SR/MA為49篇，同時(shí)納入RCT與NRCT的SR/MA為550篇，由于兩類文獻(xiàn)數(shù)目相差較大，為避免統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能存在的誤差，將僅納入NRCT的SR/MA按雜志影響因子分為5層，1～2(10篇，20.41%)、2～3(11篇，22.45%)、3～4(10篇，20.41%)、4～5(9篇，18.37%)以及5以上(9篇，18.37%)。將同時(shí)納入RCT與NRCT的SR/MA按影響因子排序進(jìn)行分層抽樣，最終分層抽取的SR/MA數(shù)量為9，18，10，10，12，共計(jì)59篇，每層抽取文獻(xiàn)數(shù)=該層文獻(xiàn)總數(shù)×NRCT該層文獻(xiàn)所占百分比/(1+0.98)，當(dāng)該層文獻(xiàn)數(shù)量少于理論數(shù)量時(shí)全部納入(同時(shí)納入RCT與NRCT的SR/MA文獻(xiàn)占比98.00%)。最終納入SR/MA的文獻(xiàn)共計(jì)108篇。文獻(xiàn)篩選流程結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

對(duì)納入文獻(xiàn)基本特征進(jìn)行描述，2015年、2016年、2017年分別納入文獻(xiàn)37篇、36篇和35篇，而進(jìn)行過(guò)試驗(yàn)注冊(cè)的文獻(xiàn)分別有6篇、9篇和12篇。針對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：在同時(shí)納入RCT與NRCT的文獻(xiàn)中，25篇文獻(xiàn)采用Cochrane risk of bias(ROB)tool和Newcastle Ottawa Scale(NOS)分別對(duì)RCT與NRCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，19篇文獻(xiàn)采用同一種方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，13篇文獻(xiàn)采用The Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation(GRADE)進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)；在僅納入NRCT的文獻(xiàn)中，20篇文獻(xiàn)采用NOS進(jìn)行評(píng)價(jià)，15篇文獻(xiàn)采用其他評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)，5篇文獻(xiàn)采用GRADE進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)；有基金支持的文獻(xiàn)39篇，其中非營(yíng)利性基金支持25篇，營(yíng)利性基金支持5篇、混合型基金支持8篇、1篇基金支持性質(zhì)不清。本次研究納入的文獻(xiàn)共發(fā)表自26個(gè)國(guó)家，其中文獻(xiàn)發(fā)表量較高的國(guó)家依次是：中國(guó)31篇、英國(guó)14篇、美國(guó)13篇、意大利8篇、澳大利亞，加拿大及德國(guó)各為5篇、其余國(guó)家均發(fā)表1～3篇。見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 描述性結(jié)果在納入的SR/MA中，AMSTAR-2量表評(píng)分為10～26分，平均為18.79分。其中同時(shí)納入RCT與NRCT的SR/MA量表評(píng)分為15～26分，平均為20.29分；僅納入NRCT的SR/MA量表評(píng)分為10～21分，平均為16.80分。各條目符合率(%)=該條目符合和部分符合的實(shí)際得分/該條目理論分?jǐn)?shù)×100，其中條目3報(bào)告符合率為100.00%，完全報(bào)告。僅3個(gè)條目報(bào)告的符合率較高，包括條目1(82.87%)、14(86.11%)、16(87.96%)。條目10報(bào)告完整度最低，報(bào)告符合率僅為5.56%。108篇文獻(xiàn)研究中，其中高等質(zhì)量文獻(xiàn)為0，80篇為中等質(zhì)量，28篇為低等質(zhì)量。見表2。

表2 AMSTAR-2各條目得分表

2.3.2 影響因素分析將納入的研究文獻(xiàn)按照年份、作者人數(shù)(以6人為界限)、是否納入RCT、是否進(jìn)行試驗(yàn)注冊(cè)及是否有基金支持的質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明年份、是否納入RCT及是否進(jìn)行試驗(yàn)注冊(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同分組下的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分單因素分析

為進(jìn)一步確定各因素對(duì)SR/MA質(zhì)量的影響，采用二分類Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用向前法進(jìn)行分析，得回歸方程：Y=4.284-2.213X2+1.682X4。通過(guò)回歸分析可知，X2的OR值小于1，提示未納入RCT的SR/MA質(zhì)量是納入RCT的SR/MA的0.109倍，即不納入RCT是SR/MA質(zhì)量的危險(xiǎn)因素；X4的OR值大于1，表明注冊(cè)的SR/MA的質(zhì)量是未注冊(cè)SR/MA質(zhì)量的5.377倍，即注冊(cè)是SR/MA質(zhì)量的保護(hù)因素。各變量賦值情況見表4，回歸分析結(jié)果見表5。

表4 各變量賦值表

表5 二分類Logistic回歸結(jié)果

3 討論

本研究對(duì)納入的108篇文獻(xiàn)SR/MA進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)多與臨床相關(guān)，以癌癥、手術(shù)相關(guān)SR/MA數(shù)量最為突出，且大部分研究運(yùn)用了合理的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系。采用AMSTAR-2評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，納入的SR/MA都為中低等質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)影響文獻(xiàn)質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行二分類回歸分析發(fā)現(xiàn)，除去年份外，是否納入RCT及是否試驗(yàn)注冊(cè)均進(jìn)入Logistic回歸方程，且不納入RCT是SR/MA質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，本研究認(rèn)為這主要是由于相比于NRCT，RCT更具有嚴(yán)謹(jǐn)性，且多為高質(zhì)量研究，有效的降低了該SR/MA納入研究的偏倚，進(jìn)而提高了該SR/MA的質(zhì)量。這一點(diǎn)從本研究描述性分析中也可以看出，28篇低質(zhì)量研究中，有24篇來(lái)自只納入NRCT的研究組中。除此之外，研究結(jié)果表明，進(jìn)行試驗(yàn)注冊(cè)的SR/MA質(zhì)量高于未進(jìn)行注冊(cè)的SR/MA，本研究認(rèn)為這可能是由于進(jìn)行試驗(yàn)注冊(cè)的研究有更具體的規(guī)劃、更完善的前期準(zhǔn)備工作，保證了該SR/MA研究過(guò)程中的順利進(jìn)行，有效地預(yù)防了研究過(guò)程中存在的潛在問(wèn)題，促進(jìn)了研究質(zhì)量的提高。最后，還需要提出的兩點(diǎn)：一是年份因素未進(jìn)入Logistic回歸方程，這可能是由于該因素與是否注冊(cè)存在一定程度的共線性，從描述性分析可知，隨年份變化，試驗(yàn)注冊(cè)率有一定上升趨勢(shì)；二是雖然本研究顯示基金支持與SR/MA質(zhì)量無(wú)關(guān)，但在Barnes等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，基金來(lái)源會(huì)影響研究的結(jié)果和質(zhì)量。這可能是因?yàn)楸狙芯课墨I(xiàn)檢索時(shí)間范圍窄，納入樣本量較少，因而使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的偏差。

本研究具有一定優(yōu)勢(shì)也存在一些不足，優(yōu)勢(shì)之處在于國(guó)內(nèi)外關(guān)于這一類型的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)幾乎沒(méi)有，本次研究更為全方位地對(duì)兩種形式的SR/MA進(jìn)行比較，得出納入RCT可以提高SR/MA的研究質(zhì)量等結(jié)論，對(duì)以后SR/MA的寫作具有一定的借鑒意義。同時(shí)，本次研究也存在諸多不足：①納入因素較少，本研究?jī)H納入了5個(gè)因素，可能還存在其他對(duì)SR/MA質(zhì)量有顯著性影響的因素；②無(wú)高質(zhì)量文獻(xiàn)，納入研究多為中等質(zhì)量，均有不足之處，有可能存在偏倚；③比較范圍較為狹窄，本研究只比較了同時(shí)納入RCT與NRCT和只納入NRCT兩組的研究質(zhì)量，缺少一組只納入RCT的SR/MA。雖然得出納入RCT可提高研究質(zhì)量的結(jié)果，但不能確定是否只納入RCT的SR/MA具有更高的研究質(zhì)量；④對(duì)于是否有國(guó)際學(xué)者間的合作這一因素尚未納入，在后續(xù)研究中可進(jìn)一步進(jìn)行分析。

總之，本研究通過(guò)對(duì)兩組SR/MA的研究質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)在SR/MA中納入RCT有助于提高研究質(zhì)量。但基于存在的缺陷，還需要繼續(xù)進(jìn)行更為深入全面的分析，進(jìn)而提升本次研究結(jié)論的可信度及加以推廣的可行性。