急性創(chuàng)傷性難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干及喙突骨折1例報(bào)道

韓名家，肖毅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床最常見的關(guān)節(jié)脫位，其中前脫位最為常見[1]。肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)喙突骨折不常見[2]，肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干骨折是罕見且嚴(yán)重的損傷[3]，目前肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干及喙突骨折的病例報(bào)道也很少見。2021年3月21日山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治1例肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干及喙突骨折的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)道

患者，男，62歲，從4 m高處墜落摔傷，右側(cè)肢體著地。主訴：右上臂疼痛腫脹，活動(dòng)受限伴出血3 h，以“右肱骨干開放性骨折、右肩關(guān)節(jié)前脫位”收入院。入院行CT，補(bǔ)充診斷：右喙突骨折；L2、L3、L4右側(cè)腰椎橫突骨折；右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；顱腦、腹部無(wú)損傷。查體：右上臂腫脹，活動(dòng)受限，壓痛(+)，縱軸叩擊痛(+)，呈短縮畸形，患肢外側(cè)遠(yuǎn)端可見一長(zhǎng)約3 cm皮膚裂口伴流血；右肩部外展、外旋90°，呈彈性固定，壓痛(+)；脊柱生理彎曲存在，腰部右側(cè)壓痛(+)，叩擊痛(+)，胸廓擠壓征(+)。完善相關(guān)檢查后，急行手術(shù)治療。

麻醉成功后徹底清創(chuàng)。術(shù)者輕柔牽引肱骨干骨折近端嘗試以對(duì)抗?fàn)恳ㄩ]合復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，無(wú)彈響，右肩關(guān)節(jié)空虛，透視示閉合復(fù)位不成功。消毒鋪單，于患側(cè)上臂遠(yuǎn)端后外側(cè)做切口，切開皮膚、筋膜、組織，分離出橈神經(jīng)并以橡皮條保護(hù)，肱骨干斷端復(fù)位后以鋼板螺釘固定，沖洗后逐層縫合，置入引流裝置。無(wú)菌敷料包扎后，嘗試以Kocher法及改良Milch法閉合復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，均無(wú)彈響，肩關(guān)節(jié)仍空虛，透視示閉合復(fù)位失敗。隨即行切開復(fù)位，于患肩前側(cè)做切口，暴露肱骨頭及喙突斷端，發(fā)現(xiàn)喙突斷端向前下移位，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂間有韌帶阻礙，考慮為喙肩韌帶，復(fù)位喙突斷端以1枚螺釘固定，復(fù)位肱骨頭后以2枚克氏針經(jīng)皮穿過(guò)肩峰固定。沖洗后逐層縫合，置入引流裝置，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后患肢懸吊制動(dòng)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前CT示右側(cè)肱骨干遠(yuǎn)端1/3處骨折，肩關(guān)節(jié)前脫位，喙突骨折 圖2 術(shù)后當(dāng)天X線片示右肱骨干、喙突、肩關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，固定良好

3 討 論

肩關(guān)節(jié)前脫位是骨科急診最常見的肩關(guān)節(jié)脫位。急性肩關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位的成功率很高，而閉合復(fù)位的失敗往往是因?yàn)橛屑缧浣M織[4]、關(guān)節(jié)盂唇、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱[5]等結(jié)構(gòu)的阻礙。目前，臨床常用的閉合復(fù)位手法有Hippocrates法、Milch法、Kocher法等以及各法的改良手法。Hagay等[6]稱肩關(guān)節(jié)脫位都應(yīng)該在充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛下進(jìn)行復(fù)位。然而，并不是所有的肩關(guān)節(jié)脫位在麻醉下都可以手法復(fù)位，若閉合手法復(fù)位失敗，應(yīng)積極切開復(fù)位[7]。肩關(guān)節(jié)脫位若臨床處理不當(dāng)，常常會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性、習(xí)慣性脫位。

肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干骨折較罕見，Winderman于1940年首次報(bào)道肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干骨折[8]。對(duì)于此種復(fù)合損傷，損傷機(jī)制即肩關(guān)節(jié)前脫位與肱骨干骨折的發(fā)生前后存在爭(zhēng)議，即兩處同時(shí)損傷的“一次致傷力作用”假說(shuō)[9]與肩關(guān)節(jié)前脫位先于肱骨干骨折的“二次致傷力作用”假說(shuō)[10]。在此類復(fù)合損傷治療上的共識(shí)是急性肩關(guān)節(jié)前脫位必須予以盡快的閉合復(fù)位[11]。

喙突是胸小肌、肱二頭肌短頭、喙肱肌附著點(diǎn)，也是喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶、肩胛上橫韌帶起點(diǎn)，是肩上方懸吊復(fù)合體和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，因喙突作為重要的體表標(biāo)志為其他手術(shù)提供重要信息，亦被稱為肩部的“燈塔”[12]。受到直接暴力、肱骨頭撞擊或受到肌腱的牽拉造成的喙突骨折，骨折線多位于喙鎖韌帶止點(diǎn)前方，引起喙突尖或止點(diǎn)處的撕脫骨折，屬于Eyres Ⅰ、Ⅱ型骨折，若不合并肩關(guān)節(jié)脫位或肩部骨折，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定不造成影響，可行保守治療[13]。

通過(guò)本例病例，有以下幾點(diǎn)思考：(1)術(shù)中肩關(guān)節(jié)前脫位手法整復(fù)失敗的原因是喙突斷端受到肱二頭肌短頭、喙肱肌、部分胸小肌的牽拉，喙突斷端向前下移位，使喙肩韌帶卡于肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間，由于喙肩韌帶是喙肩弓的組成部分，比較堅(jiān)硬，卡于肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間，對(duì)手法復(fù)位造成困難。(2)根據(jù)患者來(lái)院時(shí)的畸形狀態(tài)，筆者認(rèn)為此病例的損傷機(jī)制不同于以上兩種假說(shuō)，即患者墜落時(shí)肩關(guān)節(jié)呈外展、外旋狀，落地時(shí)肘關(guān)節(jié)先著地，高能量使肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折，暴力通過(guò)肱骨長(zhǎng)軸傳導(dǎo)至肱骨頭造成前脫位，脫出的肱骨頭與喙突撞擊造成喙突骨折。(3)喙突骨折在X線片上較易漏診，尤其是伴有肩關(guān)節(jié)前脫位，肱骨頭及肩胛骨顯影會(huì)影響對(duì)喙突損傷情況的判斷，所以當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位疑似有喙突骨折或醫(yī)生判斷喙突有損傷時(shí)應(yīng)積極行CT檢查。(4)當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)肱骨干骨折時(shí)，麻醉后應(yīng)先行肱骨干骨折的內(nèi)固定，而不是先行肩脫位的閉合復(fù)位，一方面是防止手法牽引對(duì)上臂的神經(jīng)、血管造成不可彌補(bǔ)的牽拉傷，另一方面是防止?fàn)恳Φ牟蛔愣鴮?dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的失敗，加長(zhǎng)麻醉及手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，筆者認(rèn)為若肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干骨折及喙突骨折，手術(shù)應(yīng)先行肱骨干骨折的內(nèi)固定，而后直接切開復(fù)位固定肩關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折。在此種損傷機(jī)制下，肩關(guān)節(jié)脫位不應(yīng)嘗試閉合復(fù)位。