應(yīng)用同種異體肌腱治療KuwadeⅢ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂

向成浩，黃濤，譚曉蓉，陳文革，陳剛，陳天午，楊朝暉*

(1.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北 恩施 445000；2.武警湖北省總隊醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430060；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，上海 200000)

跟腱在跟骨附驪點以上2～6 cm為缺血區(qū)，最易發(fā)生斷裂，在肌腱斷裂中居第三且其發(fā)生率呈上升趨勢[1]。跟腱斷裂后早期干預(yù)可獲得良好預(yù)后，但有約20%的患者因未能正確診斷及時處理而發(fā)展成陳舊性損傷，或因治療方式選擇、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)?shù)纫鸶煸俅螖嗔讯葑優(yōu)殛惻f性損傷[2-3]。

手術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂的目的是恢復(fù)跟腱解剖上的連續(xù)性和長度-張力關(guān)系，而術(shù)式的選擇與損傷情況相關(guān)[4-5]。Kuwade Ⅰ、Ⅱ型陳舊性跟腱斷裂可通過斷端間的吻合修復(fù)治療，符合機體原有的生物力學(xué)特點[6-7]。而Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂直接行斷端縫合不足以修復(fù)，可采用“V-Y”肌腱瓣修復(fù)[8]、自體肌腱移植重建[9]、踝周肌腱(如腓骨長、短肌腱，趾長屈肌腱，踇長屈肌腱等)轉(zhuǎn)位修復(fù)[10-11]、同種異體肌腱移植[12-13]、不同方法結(jié)合[14]等來治療。但各種方法均有一定不足，如單純腓腸肌“V-Y”延長術(shù)在治療缺損>6 cm的缺損時，肌腱瓣向下推移距離受限，會影響跟腱的生物力學(xué)強度，甚至可導(dǎo)致術(shù)后足背伸不能[8]；自體游離肌腱存在取材有限、供區(qū)損傷等風(fēng)險[9]；踝周腓骨長、短肌腱轉(zhuǎn)移存在術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈及足外翻肌力減弱，趾長屈肌腱轉(zhuǎn)移存在血管神經(jīng)損傷，踇長屈肌腱轉(zhuǎn)移存在屈踇肌力減弱的風(fēng)險；同種異體肌腱移植有引起免疫排斥反應(yīng)的風(fēng)險等。

深低溫處理同種異體肌腱治療Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂，其具有同種異體肌腱移植術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、無需取自體肌腱游離或轉(zhuǎn)位避免因犧牲部分肌腱而造成對應(yīng)功能減弱、肌腱的機械性能優(yōu)異、來源廣泛數(shù)量充足的優(yōu)勢[12-13]。同時同種異體肌腱經(jīng)深低溫(深低溫冰箱-80～-70℃)處理，在理論上又可抑制異體肌腱的免疫排斥反應(yīng)，且能保持其細(xì)胞活性和生物力學(xué)性能[15]。本文分析2015年5月至2019年2月湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院采用深低溫處理同種異體肌腱移植治療Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂患者的資料，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<60歲；(2)Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂；(3)閉合性損傷；(4)無骨折、下肢靜脈栓塞等其他合并損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Kuwade Ⅰ、Ⅱ型跟腱斷裂；(2)開放性損傷；(3)合并其他損傷；(4)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；(5)隨訪資料不完整者。

1.2 一般資料 67例患者納入本研究，其中男37例，女30例；年齡19～59歲，平均(35.2±10.5)歲；均為單側(cè)閉合損傷，左側(cè)28例，右側(cè)39例；患者入院前病程21～73 d，平均(38.8±12.0)d；跟腱缺損范圍4.4～10.1 cm，平均(7.4±1.3)cm；依據(jù)Kuwade分型：Ⅲ型38例，Ⅳ型29例。67例患者中有36例患者(自行跌倒7例，墜落傷6例，交通傷8例，運動傷15例)跟腱損傷后未及時就診，或就診后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院漏診未處理發(fā)展成為陳舊性損傷。31例患者為2次手術(shù)，其中有9例跟腱損傷后保守治療效果不佳行2次手術(shù)治療；5例為術(shù)后功能性愈合不良行2次手術(shù)治療；2例為術(shù)后感染，先清除壞死跟腱待傷口愈合瘢痕軟化后行2次手術(shù)治療；15例為術(shù)后運動不當(dāng)致跟腱再斷裂，行2次手術(shù)治療。67例患者中33例(A組)采用腓腸肌“V-Y”延長+腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)跟腱重建治療，34例(B組)采用深低溫處理同種異體肌腱移植治療。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法 患者俯臥位，均采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶(壓力設(shè)置50 kPa)。于小腿中下段偏內(nèi)行縱切口，長約12 cm，逐層分離皮下組織，切開并保護(hù)腱鞘及周圍血管網(wǎng)，仔細(xì)清理跟腱斷端陳舊性瘢痕及炎性組織，切除斷端變性、壞死組織，盡量減少對跟腱周圍正常結(jié)構(gòu)的激惹，仔細(xì)測量跟腱缺損情況。

a 術(shù)中測量跟腱缺損情況(缺損4.4 cm) b 腓腸肌“V-Y”延長 c 腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn) d 調(diào)整張力與跟腱近端加強縫合

a 同種異體肌腱復(fù)溫后置入慶大霉素生理鹽水中浸泡備用 b 術(shù)中測量跟腱缺損情況(缺損6.2 cm) c 同種異體肌腱穿過跟腱腱內(nèi)隧道，編織縫合 d 調(diào)整張力滿意后界面釘擠壓固定

A組采用腓腸肌“V-Y”延長+腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)跟腱重建治療。切口向近端延長約8 cm以充分顯露小腿三頭肌近端肌腱交界部并倒“V”形切開腱膜，于遠(yuǎn)端中部取寬約2 cm腱膜瓣，腱膜瓣長度根據(jù)跟腱缺損長度及張力進(jìn)行調(diào)整，保留并縫合其遠(yuǎn)端部分為翻轉(zhuǎn)蒂部，修整腱膜瓣呈索狀后冠狀位橫穿跟腱遠(yuǎn)端腱性組織，翻轉(zhuǎn)后調(diào)整好張力與跟腱近端加強縫合，沖洗后恢復(fù)腱鞘解剖，測試Thompson征陰性后逐層縫合關(guān)閉切口(見圖1)。

B組采用深低溫處理同種異體肌腱移植重建治療。根據(jù)跟腱缺損選用合適長度經(jīng)低溫處理的同種異體肌腱，復(fù)溫后置入慶大霉素生理鹽水中浸泡備用。于距跟腱兩斷端各約2 cm處分別建立直徑0.3～0.5 cm并呈橫向冠狀位的跟腱腱內(nèi)隧道，將同種異體肌腱穿過隧道，調(diào)整張力滿意后兩端收緊編織縫合，滿意后可再次反折異體肌腱或另行旁腱內(nèi)隧道加強縫合。若遠(yuǎn)端跟腱殘端<2 cm可清理打磨跟腱止點至新鮮化后向后下方鉆4.5 mm跟骨骨洞，將同種異體肌腱遠(yuǎn)端編織后拉入骨洞，調(diào)整張力后予以界面釘擠壓固定。測試Thompson征陰性后逐層縫合關(guān)閉切口(見圖2)。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)練習(xí) 術(shù)后屈膝、跖屈30°位石膏托固定。術(shù)后1 d即囑患者活動足趾。A組術(shù)后4～6周更換小腿石膏或足踝靴，跖屈內(nèi)翻位25°～30°固定，限制踝關(guān)節(jié)背伸活動，無負(fù)重下行患肢膝、髖關(guān)節(jié)屈伸活動；術(shù)后7～9周去除石膏外固定，患肢踝關(guān)節(jié)行無負(fù)重屈伸運動；術(shù)后10～12周拄拐穿跟腱鞋下地活動并進(jìn)行步態(tài)練習(xí)；術(shù)后12周以后可棄拐行走，逐步行負(fù)重活動，期間逐步降低跟腱鞋高度，最終實現(xiàn)患肢完全跖行。B組術(shù)后3周更換小腿石膏或足踝靴，非負(fù)重下行髖、膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練；術(shù)后6～8周使用可調(diào)式外固定，逐漸加強踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)；術(shù)后8～12周患肢完全負(fù)重，加強踝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練及本體感覺練習(xí)[16]。

1.5 隨訪及評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后恢復(fù)日?；顒訒r間。末次隨訪測量患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度。依據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American society of foot and ankle surgery，AOFAS)踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評估。按照Arner-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

2 結(jié) 果

67例患者術(shù)后隨訪12～16個月，平均隨訪時間(13.9±1.4)個月。術(shù)后隨訪，兩組均未發(fā)生跟腱再斷裂、深部感染、下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)等并發(fā)癥。A組患者切口感染1例，經(jīng)換藥愈合；跟腱黏連1例。B組患者皮緣壞死1例，經(jīng)換藥愈合；腓腸神經(jīng)損傷1例。A組患者術(shù)后恢復(fù)活動時間為(16.2±2.6)周，B組為(12.9±2.4)周，A組患者術(shù)后恢復(fù)活動時間晚于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.831，P<0.05)。

末次隨訪，A組患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大跖屈角為(33.4±1.7)°，B組為(34.6±2.3)°，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.316，P>0.05)。A組患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大背伸角為(16.2±1.1)°，B組為(15.7±1.2)°，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.271，P>0.05)。A組AOFAS踝-后足評分(90.4±6.7)分，較術(shù)前(66.3±4.4)分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.307，P<0.05)；B組AOFAS踝-后足評分為(91.3±7.6)分，較術(shù)前(64.7±6.2)分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.966，P<0.05)；兩組末次隨訪AOFAS踝-后足評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.087，P>0.05)。A組Arner-lindholm評定，優(yōu)18例，良9例，差6例，優(yōu)良率為81.8%；B組優(yōu)25例，良8例，差1例，優(yōu)良率為97.1%；A組優(yōu)良率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.134，P<0.05)。

3 討 論

跟腱斷裂后的漏、誤診使得損傷未能正確、及時處理，是使其演變?yōu)殛惻f性損傷的原因之一。引起漏、誤診的原因包括：診斷中患者未訴跟腱斷裂聲音；約30%跟腱完全斷裂患者并不表現(xiàn)疼痛或僅表現(xiàn)為輕微疼痛[2]；腱鞘內(nèi)跟腱斷裂后外部腫脹、瘀傷等表現(xiàn)輕微；腓骨長短肌等相關(guān)肌腱在跟腱斷裂后仍有一定跖屈功能，使踝關(guān)節(jié)仍能完成小范圍跖屈、提踵動作[2]；多數(shù)患者傷后仍可行走等。此外手術(shù)方式選擇、術(shù)后早期鍛煉不當(dāng)?shù)纫嗫梢鸶煸贁嗔巡⑥D(zhuǎn)化為陳舊性損傷。陳舊性跟腱斷裂其斷端回縮并與周圍組織黏連，斷端間隙被瘢痕組織填充但力學(xué)強度又不足，使得腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的收縮能力降低，引起患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈減弱、無力、步態(tài)紊亂，患者恢復(fù)運動困難[17]。

本研究納入的Kuwade Ⅲ、IV型陳舊性跟腱斷裂損傷范圍大，分別采用腓腸肌“V-Y”腱膜瓣與深低溫處理同種異體肌腱移植治療，隨訪表明兩種方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，且均可有效促進(jìn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，表明兩種方法均有效。但A組患者術(shù)后恢復(fù)日?；顒訒r間晚于B組，Arner-lindholm評定優(yōu)良率亦低于B組，原因為：(1)A組取腓腸肌“V-Y”腱膜瓣時切口需擴大，取腱膜瓣區(qū)域亦會損傷，增加手術(shù)創(chuàng)傷。因而患者術(shù)后制動時間需延長，康復(fù)鍛煉亦隨之延后，相應(yīng)恢復(fù)日常活動時間就晚于B組。(2)術(shù)后黏連。A組術(shù)后即有1例跟腱黏連。(3)部分患者對患側(cè)小腿后部外觀不甚滿意。而B組使用的同種異體肌腱是將新鮮肌腱經(jīng)加工處理后形成的移植材料，使用時不增加創(chuàng)傷；避免因取自體肌腱或轉(zhuǎn)位造成的對應(yīng)功能減少；材料的機械性能優(yōu)異；因而允許患者術(shù)后早鍛煉，早恢復(fù)日常活動。此外，使用的同種異體肌腱的患者術(shù)后對術(shù)區(qū)外觀滿意度高于采用腓腸肌“V-Y”腱膜瓣的患者，此亦是B組療效評定優(yōu)于A組的原因之一。

但運用同種異體肌腱可能引起免疫排斥反應(yīng)，其中肌腱細(xì)胞是抗原性的主要來源。異體肌腱上的抗原呈遞細(xì)胞被患者T淋巴細(xì)胞直接識別，或患者的T淋巴細(xì)胞識別異體肌腱細(xì)胞膜上被加工處理后的組織相容性復(fù)合物后引起淋巴細(xì)胞增殖，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，引起以細(xì)胞免疫為主的免疫排斥反應(yīng)[18]。深低溫處理可引起抗原呈遞細(xì)胞內(nèi)胞液結(jié)成冰晶，進(jìn)而將抗原呈遞細(xì)胞殺滅，從而改變肌腱細(xì)胞膜上的組織相容性抗原，降低同種異體肌腱的抗原性。本研究B組未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，表明深低溫處理同種異體肌腱的安全性與自體肌腱類似。

但需注意深低溫處理亦會引起肌腱細(xì)胞內(nèi)胞液結(jié)成冰晶，進(jìn)而影響肌腱細(xì)胞的活性及數(shù)量。但肌腱細(xì)胞內(nèi)胞液含量少于肌腱抗原呈遞細(xì)胞，冰晶形成少，因而深低溫處理對其影響相對小。孫燕琨等[19]比較了經(jīng)深低溫處理與新鮮肌腱的活細(xì)胞數(shù)量，結(jié)果表明深低溫處理會使肌腱細(xì)胞數(shù)量有所減少，但細(xì)胞形態(tài)與新鮮肌腱相似，其形成膠原纖維束的能力不受影響。楊宇升等[20]研究表明，相較于新鮮自體肌腱，深低溫處理同種異體肌腱在早期組織學(xué)愈合過程較延遲，但24周后愈合程度與新鮮自體肌腱基本相同。由此可知深低溫處理會使異體肌腱細(xì)胞的活性、數(shù)量受到一定程度影響，但并不影響其參與內(nèi)源性愈合過程。本文B組患者的患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大跖屈角、最大背伸角、關(guān)節(jié)功能評分與A組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明異體肌腱移植后均愈合，不影響患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與自體肌腱效果類似。

跟腱的作用是傳遞力，其自身韌性、抗?fàn)坷瓘姸戎苯記Q定手術(shù)效果。目前研究表明深低溫處理會改變肌腱的微觀結(jié)構(gòu)，但在低頻次凍融循環(huán)(1～2次凍融循環(huán))下對肌腱生物力學(xué)性能無明顯影響。Arnout等[21]的一項對照研究表明，深低溫處理肌腱的極限載荷、最大應(yīng)力、最大拉伸、最大形變等與新鮮肌腱比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Lee等[22]的研究表明深低溫處理會改變肌腱的微觀結(jié)構(gòu)，但在肌束和纖維水平上新鮮肌腱與深低溫處理肌腱的所有參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明深低溫處理不會引起相應(yīng)的結(jié)構(gòu)變化。本研究B組未出現(xiàn)跟腱再斷裂，表明深低溫處理同種異體肌腱的生物力學(xué)性能滿足其在體內(nèi)進(jìn)行重建并發(fā)揮正常功能。但Quirk等[23]的研究表明經(jīng)5次凍融循環(huán)后肌腱的力學(xué)性能顯著下降，只有新鮮肌腱約60%。而Huang Hongjie等[24]的研究表明，經(jīng)3次凍融循環(huán)同種異體肌腱的生物力學(xué)性能即顯著下降，更易破裂。提示在臨床使用時肌腱不宜反復(fù)凍融。

綜上所述，采用深低溫處理同種異體肌腱治療Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后可早恢復(fù)日?；顒?，并發(fā)癥少，療效可靠。但不足之處是費用較高，有傳播疾病的風(fēng)險。