王連存,周慶文,孫海艷,劉廣超,王超
(唐山玉田縣醫(yī)院骨二科,河北 唐山 064100)
甲床缺損直徑小于0.5 cm,可采取換藥治療,缺損直徑大于0.5 cm的甲床缺損患者則可采取皮瓣覆蓋、甲床移植或殘端修整治療,但臨床上嚴(yán)重甲床缺損患者往往又想保留指/趾長(zhǎng)度又不想犧牲其余部分健康組織行皮瓣或甲床移植,此時(shí)需考慮其他修復(fù)方法。2018年9月至2020年10月,我科采用負(fù)壓封閉引流結(jié)合指/趾骨鉆孔治療手足部甲床缺損面積直徑大于0.5 cm患者,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組50例患者,其中男35例,女15例;年齡20~56歲,平均(33.0±8.3)歲;手部甲床缺損40例,足趾甲床缺損10例。缺損面積直徑>0.5 cm至全部甲床缺損。
1.2 手術(shù)方法 指根(趾根)神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。徹底清創(chuàng)后,對(duì)于殘留甲床或甲基質(zhì)可給予保留,殘留組織給予修補(bǔ)。于裸露指/趾骨處以直徑0.8 mm克氏針鉆孔,鉆孔深度以達(dá)到髓腔為準(zhǔn),空間距離為1.0~2.0 mm,以骨孔滲血良好為宜。沿甲床缺損創(chuàng)面將一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(vacuum sealing drainage,VSD)修剪成可以覆蓋整個(gè)甲床大小,使其覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面充分接觸,將引流管置于指/趾一側(cè),避免負(fù)壓吸引后引流管壓迫正常組織引起皮膚壞死。將其邊緣和正常皮膚縫合固定,貼生物半透膜,接中心負(fù)壓吸引,確保創(chuàng)面密封良好。然后調(diào)整負(fù)壓至0.02~0.03 Mpa,避免壓力過(guò)大引起指/趾端組織循環(huán)障礙,以敷料收縮、手指觸摸變硬時(shí)的負(fù)壓為準(zhǔn)。吸引良好后指/趾腹需飽滿(mǎn)、紅潤(rùn),給予持續(xù)負(fù)壓吸引,術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后7~10 d拆除一次性VSD,如肉芽組織未完全覆蓋指/趾骨,裸露指/趾骨直徑仍大于>0.5 cm可用注射器針頭在裸露指/趾骨骨孔處刮除血凝塊,直至滲血良好,給予更換一次性VSD,持續(xù)負(fù)壓吸引,直至裸露指/趾骨創(chuàng)面直徑<0.5 cm或完全被肉芽組織覆蓋。后期給予換藥治療,治療期間可行指/趾屈伸活動(dòng)練習(xí),防止關(guān)節(jié)僵硬。
50例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1~4個(gè)月,平均(3.0±1.8)個(gè)月。術(shù)后患者均治愈,有甲基質(zhì)患者有指/趾甲生長(zhǎng),術(shù)后外觀及功能均較其余治療方法滿(mǎn)意,指/趾屈伸功能無(wú)障礙。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn),50例全部為優(yōu),優(yōu)良率100%。
典型病例一為42歲男性患者,電鋸傷導(dǎo)致右示指全甲床缺損,存留部分甲基質(zhì),術(shù)中給予指骨背側(cè)鉆孔后VSD負(fù)壓吸引,經(jīng)治療創(chuàng)面愈合,瘢痕覆蓋,無(wú)指骨外露,術(shù)后2個(gè)月可見(jiàn)指甲生長(zhǎng),外觀及功能滿(mǎn)意(見(jiàn)圖1~4)。典型病例二為55歲男性患者,右拇指被電鉆鉆傷導(dǎo)致重度甲床缺損,術(shù)中指骨背側(cè)給予VSD負(fù)壓吸引,經(jīng)治療創(chuàng)面愈合,瘢痕覆蓋,無(wú)指骨外露,外觀及功能滿(mǎn)意(見(jiàn)圖5~7)。
圖1 術(shù)前可見(jiàn)右示指甲床缺損,指骨外露 圖2 背側(cè)指骨鉆孔后予VSD 圖3 術(shù)后3周創(chuàng)面愈合,瘢痕覆蓋,無(wú)指骨外露 圖4 術(shù)后2個(gè)月指甲生長(zhǎng),外觀及功能滿(mǎn)意
圖5 術(shù)前可見(jiàn)右拇指甲床大面積缺損,部分指骨缺損 圖6 背側(cè)指骨給予VSD 圖7 術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面愈合,瘢痕覆蓋,無(wú)指骨外露,外觀及功能滿(mǎn)意
甲床缺損為手足外科最為常見(jiàn)損傷,傳統(tǒng)治療方法中,若甲床缺損面積直徑不超過(guò)0.5 cm,可給予清潔后包扎換藥,待肉芽生長(zhǎng),最后達(dá)到瘢痕愈合,指甲生長(zhǎng)后常不遺留畸形或功能障礙[1];甲床缺損過(guò)多直接換藥治療困難,可考慮采用自體足趾甲床或游離指/趾甲床作移植物來(lái)修復(fù)甲床缺損[2],但不一定成活;如甲床缺損嚴(yán)重,可考慮行殘端修整術(shù),如指/趾腹皮膚完整,無(wú)末節(jié)指/趾骨骨折,為保留長(zhǎng)度,也可用皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面[3],但此方法雖然保留長(zhǎng)度和功能,但缺損指/趾甲的外形和功能都有一定缺陷,且對(duì)皮瓣供區(qū)造成二次損傷,技術(shù)要求難度高,皮瓣有壞死風(fēng)險(xiǎn),往往患者接受困難。隨著治療經(jīng)驗(yàn)增加,對(duì)于甲床缺損直徑達(dá)到0.5 cm可采取指/趾骨鉆孔,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),但對(duì)于甲床缺損直徑大于0.5 cm嚴(yán)重患者或全甲床缺損者仍然不能治愈?,F(xiàn)采用負(fù)壓封閉引流結(jié)合指/趾骨鉆孔治療手足部直徑大于0.5 cm甲床缺損甚至全甲床缺損,可有效保留手指長(zhǎng)度,最大限度恢復(fù)手指功能,且可避免游離移植甲床及皮瓣手術(shù)造成供區(qū)的二次損傷,如甲基質(zhì)完好,可生長(zhǎng)指甲,療效肯定,操作簡(jiǎn)單易行,成功率高,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后外觀及手指功能較其他治療方法滿(mǎn)意。