公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究
——基于ZY醫(yī)院改革實(shí)踐

○ 文/呂國軍

作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

隨著國家醫(yī)藥醫(yī)療保障體制改革，醫(yī)院一方面要持續(xù)滿足群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面又需通過自身的持續(xù)性運(yùn)營促進(jìn)自身不斷發(fā)展壯大。這就要求醫(yī)院不斷更新和完善運(yùn)行機(jī)制和管理體制，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的現(xiàn)代工具之一就是采用全面預(yù)算管理模式。只有通過實(shí)施全面預(yù)算管理，不斷提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，才能把握醫(yī)療市場的發(fā)展新機(jī)遇，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會價值與經(jīng)濟(jì)效益的均衡發(fā)展。本文以ZY醫(yī)院為研究樣本，結(jié)合ZY醫(yī)院的運(yùn)行狀況進(jìn)行具體分析，針對ZY醫(yī)院在預(yù)算管理過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題，論述了ZY醫(yī)院建立與其自身發(fā)展相適應(yīng)的全面預(yù)算管理體系，建議各級醫(yī)院在其內(nèi)部應(yīng)建立完善合理的預(yù)算管理分級組織架構(gòu)，并對預(yù)算管理編制內(nèi)容、方法、方式、工具及管理流程等提出了相關(guān)優(yōu)化措施建議。

一、引言

隨著醫(yī)保支付結(jié)算改革、藥品零加成、分級診療制度、鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策的不斷出臺，倒逼醫(yī)院進(jìn)行管理模式的變革和創(chuàng)新。在現(xiàn)代組織管理中普遍使用的全面預(yù)算管理工具也適用于公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，全面預(yù)算管理的使用必將使公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生市場中具有更強(qiáng)大的競爭力，也必將更好的服務(wù)于廣大患者。本文以ZY醫(yī)院預(yù)算管理面臨的挑戰(zhàn)和解決措施為例，提出新醫(yī)改背景下建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的建議。

二、ZY 醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀及問題分析

（一）ZY醫(yī)院概況

ZY醫(yī)院坐落于呼和浩特市中心，是內(nèi)蒙古自治區(qū)最大的三級甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院，實(shí)行醫(yī)院、臨床醫(yī)學(xué)院一體化的管理模式。ZY醫(yī)院有開放床位1000張，設(shè)有臨床科室45個，醫(yī)技科室9個，職工949人，年門診量320000人次，年出院病人近14000多人次。

ZY醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)、職能分工、工作內(nèi)容和管理要求，成立全面預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)：預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室和業(yè)務(wù)預(yù)算責(zé)任單元；根據(jù)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動性質(zhì)劃分了各級預(yù)算責(zé)任單元，各職能部門、臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔責(zé)任中心為預(yù)算責(zé)任單元。ZY醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一計劃、分級管控的三級預(yù)算管理體制，采用院級、歸口部門、預(yù)算業(yè)務(wù)單元三級預(yù)算責(zé)任體系構(gòu)架，橫向確保全部門、全業(yè)務(wù)單元納入預(yù)算管理體系，縱向確保預(yù)算責(zé)任能夠深化、分解到各級預(yù)算責(zé)任中心。

（二）ZY醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析

ZY醫(yī)院全面預(yù)算是在院長辦公會的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)算編制，財務(wù)部負(fù)責(zé)編制、監(jiān)督、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核。預(yù)算管理委員會、職代會、院長辦公會組成預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)綜合審定醫(yī)院的預(yù)算與決算，醫(yī)院以“以收定支，量入為出，收支平衡，統(tǒng)籌兼顧，保證重點(diǎn)”為預(yù)算編制原則。以院長院務(wù)會議的決策為基礎(chǔ)，報主管部門批復(fù)后，成為各預(yù)算業(yè)務(wù)單元最終執(zhí)行指標(biāo)。

1.ZY醫(yī)院全面預(yù)算管理的編制流程。ZY醫(yī)院采用“上下結(jié)合”的全面預(yù)算管理編制流程，具體如圖1所示。

圖1 ZY醫(yī)院編制流程圖

2.ZY醫(yī)院全面預(yù)算管理的編制內(nèi)容。ZY醫(yī)院全面預(yù)算管理的編制內(nèi)容不僅包括與日?；顒又苯酉嚓P(guān)的業(yè)務(wù)預(yù)算和支出預(yù)算，還包括與醫(yī)院發(fā)展相關(guān)的資本預(yù)算。包括：收入預(yù)算和支出預(yù)算，醫(yī)院總預(yù)算。

(1)收入預(yù)算。結(jié)合上一年度實(shí)際收入水平，按照預(yù)算期間的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與事業(yè)發(fā)展規(guī)劃情況來編制業(yè)務(wù)收入預(yù)算，主要包括醫(yī)療收入、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、財政補(bǔ)助收入。醫(yī)療收入預(yù)算由門診收入、住院收入組成。

①門診收入=預(yù)計每門診人次平均收費(fèi)水平×計劃門診人次；

②住院收入=預(yù)計每床日收費(fèi)水平×計劃占用床日=預(yù)計每出院人次平均收費(fèi)水平×計劃出院人次。

(2)支出預(yù)算。編制支出預(yù)算根據(jù)業(yè)務(wù)活動需要，“量入為出、量力而行”，實(shí)現(xiàn)收支平衡。支出預(yù)算主要包括醫(yī)療支出、財政補(bǔ)助支出。

a)醫(yī)療支出：①非歸口支出預(yù)算。主要由基層預(yù)算單元負(fù)責(zé)編制，如醫(yī)療技術(shù)科室、臨床服務(wù)科室、行政職能科室和醫(yī)療輔助科室等。②歸口支出預(yù)算。歸口管理范圍一般包括基建工程項(xiàng)目、固定資產(chǎn)項(xiàng)目、人力成本項(xiàng)目、其他支出項(xiàng)目等。

表1 職能科室歸口管理項(xiàng)目表

b)財政補(bǔ)助支出：按照具體實(shí)際預(yù)算項(xiàng)目的不同，根據(jù)相關(guān)財政政策和財政專項(xiàng)業(yè)務(wù)活動編制財政補(bǔ)助支出預(yù)算，通過建立項(xiàng)目庫的方式，把經(jīng)主管部門審批通過的預(yù)算支出并入醫(yī)院的項(xiàng)目庫。

(3)醫(yī)院總預(yù)算。預(yù)算管理辦公室匯總預(yù)算業(yè)務(wù)單元上報的收入預(yù)算與支出預(yù)算，生成收支總預(yù)算表。

圖2 ZY醫(yī)院全面預(yù)算內(nèi)容體系

3.醫(yī)院全面預(yù)算管理的編制方法。根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略和年度目標(biāo)制定的具體分解到各業(yè)務(wù)單元 、職能部門的量化預(yù)算目標(biāo)數(shù)值。方法包括：概率預(yù)測法、回歸預(yù)測法。

（1）概率預(yù)測法：對于不確定的預(yù)算項(xiàng)目，在概率分析基礎(chǔ)上通過統(tǒng)計歷史發(fā)生數(shù)據(jù)，計算發(fā)生的概率，以可能出現(xiàn)的期望值為依據(jù)進(jìn)行編制。

（2）回歸預(yù)測法：對因變量（目標(biāo)）與自變量（預(yù)測器）進(jìn)行相關(guān)回歸分析。確定自變量和因變量；建立回歸預(yù)測模型；進(jìn)行回歸分析；檢驗(yàn)回歸預(yù)測模型，計算預(yù)測誤差；計算并確定預(yù)測值。

4.醫(yī)院全面預(yù)算管理的考核與評價。ZY醫(yī)院通過預(yù)算管理委員會評分的方法對醫(yī)院的預(yù)算管理績效進(jìn)行考核，分析和評價醫(yī)院在當(dāng)期預(yù)算年度的管理水平。對于行政管理科室（費(fèi)用中心）以業(yè)務(wù)指標(biāo)為主，財務(wù)指標(biāo)為輔；醫(yī)療醫(yī)技科室（成本費(fèi)用中心）以綜合使用業(yè)務(wù)指標(biāo)與成果指標(biāo)進(jìn)行考核。

（三）ZY醫(yī)院全面預(yù)算管理方面存在的問題

ZY醫(yī)院采用包括醫(yī)院決策部門、職能部門、基層預(yù)算單元的預(yù)算組織，采用上下結(jié)合的編制方式編制預(yù)算。但在實(shí)際的預(yù)算編制和執(zhí)行過程中，也暴露出一些問題：

1.預(yù)算編制機(jī)構(gòu)不完善。在醫(yī)院的組織架構(gòu)中未構(gòu)建獨(dú)立的預(yù)算工作機(jī)構(gòu)，從而導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理工作不能有效開展，出現(xiàn)管理真空及管理“扯皮”現(xiàn)象。

2.預(yù)算編制內(nèi)容不完整。預(yù)算編制中存在未全面考慮人員的增減變化，醫(yī)用專用物資的采購、財務(wù)指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)的關(guān)聯(lián)、外部環(huán)境的變化等問題。在預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行過程中存在管理脫節(jié)和不協(xié)調(diào)的情況。

3.預(yù)算編制方法不科學(xué)。預(yù)算編制中預(yù)算層級產(chǎn)生了不對稱的信息數(shù)據(jù)，導(dǎo)致預(yù)算編制不嚴(yán)謹(jǐn)；科研項(xiàng)目預(yù)算由于存在預(yù)算的編制與執(zhí)行脫節(jié)，在項(xiàng)目收尾時突擊支出資金成為常態(tài)。

4.預(yù)算考核與評價指標(biāo)不客觀。醫(yī)院對項(xiàng)目預(yù)算僅僅關(guān)注預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，對預(yù)算的編制與項(xiàng)目執(zhí)行的結(jié)合度上，定性和定量的考核指標(biāo)缺失。評價時采用的量化數(shù)據(jù)不足，不能全面評價預(yù)算的績效。

5.預(yù)算系統(tǒng)與信息系統(tǒng)不統(tǒng)一。ZY醫(yī)院雖然已經(jīng)建立了HIS、HRP、OA和預(yù)算管理等多個信息系統(tǒng)，但各個系統(tǒng)并未全面互聯(lián)互通，產(chǎn)生了信息系統(tǒng)的孤島。各系統(tǒng)之間耦合性高，內(nèi)聚性低，未能及時共享各系統(tǒng)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

（四）ZY 醫(yī)院全面預(yù)算管理問題原因分析

1.醫(yī)院管理層缺乏對全面預(yù)算管理的理念認(rèn)識。編制過程未結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，只是為完成主管部門布置的年度工作任務(wù)，為申請財政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)而編制。

2.部門之間協(xié)同配合程度不足，未形成醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)單元協(xié)同參與全面預(yù)算管理的理念。預(yù)算業(yè)務(wù)工作只是停留在預(yù)算上報階段，相關(guān)業(yè)務(wù)單元參與預(yù)算管理全過程的積極性、主動性不高。

3.預(yù)算編制方法不完善。預(yù)算編制只采用傳統(tǒng)編制方法，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算編制結(jié)果的科學(xué)、合理、準(zhǔn)確度欠缺，預(yù)算編制缺乏彈性。

4.全面預(yù)算管理中預(yù)算編制人員不足。醫(yī)院未獨(dú)立設(shè)置專職的預(yù)算管理部門，醫(yī)院部門中兼職工作人員進(jìn)行預(yù)算的編制，導(dǎo)致預(yù)算編制結(jié)果與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)不相匹配。

三、ZY 醫(yī)院全面預(yù)算管理的改進(jìn)措施

針對醫(yī)院目前預(yù)算管理方面存在的這些問題，ZY醫(yī)院按照制度和環(huán)境的要求，通過不斷強(qiáng)化預(yù)算過程管控，改進(jìn)了預(yù)算績效考核評價機(jī)制。

（一）完善預(yù)算編制的組織機(jī)構(gòu)和編制流程

ZY醫(yī)院在逐步開展全面預(yù)算管理的活動中，建立了一套完善獨(dú)立的組織體系。將預(yù)算管理權(quán)限賦予預(yù)算業(yè)務(wù)歸口管理科室，包括決策、管理、執(zhí)行、監(jiān)督等職能，使歸口管理功能真正得以實(shí)現(xiàn)。

表2 醫(yī)院全面預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)職責(zé)分工

表3 醫(yī)院全面預(yù)算責(zé)任網(wǎng)絡(luò)

表4 預(yù)算編制操作程序表

（二）健全預(yù)算編制的內(nèi)容

ZY醫(yī)院在全面預(yù)算管理中，預(yù)算編制按照“以收定支、收支平衡，統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的相關(guān)規(guī)定，對以前年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析研究，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃全面統(tǒng)籌，本著先急后緩，先重后輕，量入為出，量力而行，對重大事項(xiàng)進(jìn)行科學(xué)研究和論證，結(jié)合醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)，進(jìn)行預(yù)算編制。

（三）多種預(yù)算編制方法相結(jié)合

ZY醫(yī)院綜合利用各種預(yù)算編制方法的優(yōu)勢，通過對編制方法的經(jīng)濟(jì)性、合理性、實(shí)施可行性進(jìn)行比較，最終選擇優(yōu)化適用的編制方法。

（四）預(yù)算系統(tǒng)與信息系統(tǒng)相融合

ZY醫(yī)院通過將全面預(yù)算系統(tǒng)與其他系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)集成，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，減少數(shù)據(jù)的錄入量和數(shù)據(jù)差錯，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)動和匯總。實(shí)施多系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互，自動獲取執(zhí)行數(shù)據(jù)，更新預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算動態(tài)控制。通過信息化手段對物流、資金流和業(yè)務(wù)流的信息整合，提供預(yù)算編制所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，全方位地監(jiān)控預(yù)算編制、預(yù)算分析全過程。及時歸并處理發(fā)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理流程的自動預(yù)警及流程跟蹤管理，有效地進(jìn)行多查詢條件、多維度的預(yù)算分析。

四、改進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

ZY醫(yī)院以整體戰(zhàn)略和運(yùn)營目標(biāo)為中心，突出預(yù)算目標(biāo)的整體性和綜合性，建立了一套完整的預(yù)算管理體系，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，梳理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的相關(guān)關(guān)系，最終搭建了預(yù)算模型；將臨床等服務(wù)業(yè)務(wù)科室的業(yè)務(wù)指標(biāo)作為預(yù)算編制的起點(diǎn)，參照歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)管理要求確定相關(guān)數(shù)據(jù)比例關(guān)系，并作為預(yù)算編制的基本依據(jù)。通過編制全周期的項(xiàng)目預(yù)算掌握項(xiàng)目全貌，統(tǒng)攬全局，對項(xiàng)目進(jìn)行總體控制。

五、關(guān)于全面預(yù)算管理開展到成熟階段的一些思考

醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的預(yù)期效果，必須通過制度控制和優(yōu)化管理流程明確醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的權(quán)利、責(zé)任，化解預(yù)算管理過程中出現(xiàn)的沖突和矛盾。通過信息系統(tǒng)構(gòu)建預(yù)算管理、成本管理、績效管理、會計核算“四位一體”的財務(wù)信息共享模式，包括建立預(yù)算指標(biāo)、會計科目、績效指標(biāo)的對照關(guān)系，建立預(yù)算單元、績效單元、成本單元的對照關(guān)系，提供“動態(tài)預(yù)算”等。最終通過對審批后的數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)動計算，自動更新相關(guān)預(yù)算數(shù)據(jù)。橫向確保全部門、全科室納入預(yù)算管理體系，縱向確保預(yù)算責(zé)任能夠深化、分解到各級預(yù)算責(zé)任中心。