急性ST段抬高型心肌梗死患者載脂蛋白A-1與心肌損傷相關(guān)性研究

高光仁，李 毅，馮連榮，付金國(guó)，王 磊，張 軍

天津醫(yī)科大學(xué)滄州市中心醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)為脂代謝過(guò)程中的五大載脂蛋白之一，其功能主要是參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，即將外周組織中的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝，轉(zhuǎn)化為膽汁酸或合成類固醇激素，促進(jìn)膽固醇代謝，是機(jī)體排出多余膽固醇的唯一途徑。HDL由載脂蛋白、膽固醇與調(diào)節(jié)因子組成，其載脂蛋白包括載脂蛋白A-1(apolipoprotein A-1，ApoA-1)與載脂蛋白A-2(apolipoprotein A-2，ApoA-2)。ApoA-1為HDL的主要蛋白質(zhì)成分，在膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。ApoA-1為動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病重要的保護(hù)因素之一[2]。心肌損傷水平是急性心肌梗死重要的預(yù)后指標(biāo)及治療靶點(diǎn)[3]。目前，入院ApoA-1水平與急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌損傷的相關(guān)性尚不明確。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死患者ApoA-1與心肌損傷的相關(guān)性，以期為尋找減輕心肌損傷方法提供理論基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取天津醫(yī)科大學(xué)滄州市中心醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科自2018年10月至2020年8月收治的112例行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)入院；心肌梗死符合第四次全球心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療[5]；入院后24 h內(nèi)檢測(cè)空腹ApoA-1水平，入院3～7 d內(nèi)行心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死病史者；CMR圖像質(zhì)量差或CMR成像數(shù)據(jù)不完整者。根據(jù)ApoA-1數(shù)值將患者分為低三分位組(ApoA-1≤0.94 g/L，n=39)、中三分位組(0.94 g/L1.14 g/L，n=37)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往病史等。所有患者均以3.0 T磁共振行CMR檢查。采用FIESTA序列進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)二、三、四腔心以及左室短軸(覆蓋心尖部到心底部)電影成像。以T2加權(quán)影像評(píng)價(jià)瀕危心肌面積(area at risk，AAR)、心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)。采用延遲釓增強(qiáng)影像評(píng)價(jià)梗死面積(infarct size，IS)、微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較3組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、介入指標(biāo)、CMR指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 低三分位組患者吸煙比例高于中三分位組、高三分位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者其他一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與介入指標(biāo)比較 中三分位組、高三分位組的HDL均高于低三分位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高三分位組的左室射血分?jǐn)?shù)高于低三分位組，左室舒張末期內(nèi)徑低于低三分位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與介入指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.3 3組患者CMR指標(biāo)比較 高三分位組患者的IS小于低三分位組、中三分位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者AAR、心肌挽救指數(shù)、MVO、IMH比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者CMR指標(biāo)比較

2.4 ApoA-1與心肌損傷參數(shù)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示：ApoA-1與IS呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.500，P<0.05)；ApoA-1與AAR、MSI、MVO、IMH均無(wú)顯著相關(guān)性(r=-0.149、0.062、-0.117、-0.003，P>0.05)。

2.5 影響急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的單因素與多因素線性回歸分析 單因素線性回歸分析顯示，梗死相關(guān)動(dòng)脈為前降支、胸痛癥狀到球囊擴(kuò)張時(shí)間、起始TIMI血流0/I級(jí)為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，ApoA-1為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。校正了梗死相關(guān)動(dòng)脈為前降支、胸痛癥狀到球囊擴(kuò)張時(shí)間、起始TIMI血流0/I級(jí)等影響因素后，多因素線性回歸分析顯示，ApoA-1為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 單因素分析

表5 多因素線性回歸分析

2.6 APOA-1預(yù)測(cè)急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生嚴(yán)重梗死準(zhǔn)確性分析 為進(jìn)一步分析，將本研究整體IS平均數(shù)35.3%LV作為界值，將患者分為嚴(yán)重梗死組(IS≥35.3%LV，n=58)與非嚴(yán)重梗死組(IS<35.3%LV，n=54)。ApoA-1預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重梗死的最佳截?cái)嘀禐?.935 g/L，ROC曲線下面積為0.717(95%可信區(qū)間0.622～0.812，P<0.05)，敏感度為88.9%，特異度為53.4%。APOA-1預(yù)測(cè)嚴(yán)重梗死的ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 ApoA-1預(yù)測(cè)嚴(yán)重梗死的ROC曲線分析

3 討論

目前，對(duì)于嚴(yán)重梗死尚無(wú)統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際臨床研究多采用在隊(duì)列中使用ROC曲線預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期心血管事件來(lái)界定IS界值或直接采用中位數(shù)界定[6-10]。本研究中，急性ST段抬高型心肌梗死患者的IS為(35.3±11.7)%LV，明顯高于國(guó)外研究中(26.0±14.0)%LV的平均水平[11]。這可能與本研究中胸痛至再灌注時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，與國(guó)外研究中癥狀至器械開(kāi)通時(shí)間[165(121，280)]min存在較大差距[12]。隨著胸痛中心的開(kāi)展，這一差距有望盡快縮短。今后需要通過(guò)大樣本隊(duì)列研究通過(guò)觀察死亡等硬終點(diǎn)事件來(lái)界定嚴(yán)重梗死的標(biāo)準(zhǔn)，從而有利于各研究之間橫向?qū)Ρ?，更具說(shuō)服力。目前，AEGIS-Ⅱ這一三期、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、平行研究正在進(jìn)行，旨在研究CSL112在高風(fēng)險(xiǎn)急性心肌梗死患者中的有效性及安全性。CSL112通過(guò)增加外源性ApoA-1水平，增強(qiáng)膽固醇流出力，從而減少不良心血管事件的發(fā)生率[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，高三分位組患者的IS小于低三分位組、中三分位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素線性回歸分析顯示，ApoA-1為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。這表明，ApoA-1可能為降低STEMI患者IS的潛在靶點(diǎn)；通過(guò)早期干預(yù)冠心病患者ApoA-1水平，如應(yīng)用CSL112這一新型藥物增加外源性ApoA-1水平，增強(qiáng)膽固醇流出力，可能能夠降低潛在發(fā)生心肌梗死的IS，這需要前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，ApoA-1水平為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但本研究為小樣本、單中心、觀察性研究，尚待多中心隊(duì)列研究予以證實(shí)；本研究?jī)H有入院24 h內(nèi)首次空腹ApoA-1水平，且CMR只在心肌梗死急性期檢測(cè)，隨著心肌梗死的不斷進(jìn)展，ApoA-1水平可能存在動(dòng)態(tài)變化，檢測(cè)兩者間的動(dòng)態(tài)變化，能夠更好的詮釋兩者間的內(nèi)在聯(lián)系。