角膜塑形鏡離焦環(huán)偏心對近視發(fā)展的影響

郭麗，陳小虎

(綿陽市中心醫(yī)院，綿陽 四川 621000)

近視是全球范圍內(nèi)的一種常見病，在我國學(xué)生群體中發(fā)病率高，并呈低齡化趨勢。隨著《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》的發(fā)布，我國近視防控已進(jìn)入國家干預(yù)、政府主導(dǎo)、全民參與狀態(tài)。角膜塑形術(shù)是目前近視防控常用手段，鏡片逆幾何形態(tài)的設(shè)計(jì)使配戴者過夜配戴后，中央角膜變平坦，旁中心角膜變陡峭形成離焦環(huán)，從而達(dá)到矯正近視的目的[1]。由于屈光度及角膜形態(tài)的差異，大部分配戴者形成的離焦環(huán)中心并不在瞳孔中心，而是存在一定的偏移。目前，離焦環(huán)偏心對眼軸影響的研究僅涉及偏心量，而未有偏心方向?qū)ρ圯S影響的報(bào)道。本研究旨在從偏心量和偏心方向兩個(gè)維度探討離焦環(huán)偏心對近視發(fā)展的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年1月在綿陽市中心醫(yī)院242例驗(yàn)配角膜塑形鏡的近視患者的426眼為研究對象，其中男性118例(共205眼)，女性124例(共221眼)；戴鏡前年齡7～17歲，平均(11.4±2.3)歲；球鏡度-0.75～-6.00 D，平均(-3.25±1.48)D；眼軸長度22.82～27.37 mm平均(24.99±0.87)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：中低度近視(球鏡度≤-6.00 D)，散光≤-1.5 D；戴鏡后無重影，裸眼視力≥1.0；戴鏡時(shí)間>1年，從開始戴鏡到數(shù)據(jù)收集期間內(nèi)沒有更換過鏡片。排出標(biāo)準(zhǔn)：除屈光不正外雙眼無其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 角膜塑形鏡參數(shù) 鏡片為亨泰夜戴型角膜塑形鏡，直徑10.2～11.00 mm，內(nèi)表面為逆幾何形四弧設(shè)計(jì)。

1.2.3 眼軸及其變化量 采用IOL master500(德國Zeiss公司)進(jìn)行眼軸測量。為確保時(shí)間變量相同，選擇被檢者戴鏡后1年左右(12～13個(gè)月)與初次戴鏡時(shí)眼軸長度差，除以戴鏡天數(shù)得到平均變化量，并以此擬合1年時(shí)間眼軸增量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同偏心組相關(guān)參數(shù)比較

不同偏心組戴鏡1年后眼軸增長比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且正位組及輕度偏心組眼軸增長大于中度偏心組及重度偏心組(P<0.05)。見表1。

表1 不同偏心組相關(guān)參數(shù)比較

2.2 偏心量與眼軸增長的關(guān)系

戴鏡1年后，近視患者平均眼軸增長(0.16±0.20)mm，偏心量(0.71±0.42)mm；相關(guān)性分析顯示，離焦環(huán)總偏心量與眼軸增長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.16，P=0.002)；對總偏心量與眼軸變化值作回歸分析，線性方程為Y=0.21-0.07X(F=12.5，P<0.001)，隨著離焦環(huán)偏心量增大，眼軸增長減小。根據(jù)戴鏡前球鏡度大小分為低度近視組(-0.75～-2.75 D，n=187)和中度近視組(-3.00～-6.00 D，n=171)。低度近視組戴鏡1年后眼軸增長(0.20±0.17)mm，偏心量(0.73±0.39)mm，相關(guān)性分析顯示，偏心量與眼軸增長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.15，P=0.039)；中度近視組戴鏡1年后眼軸增長(0.11±0.19)mm，偏心量(0.68±0.44)mm，相關(guān)性分析顯示，偏心量與眼軸增長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.21，P=0.005)；對低中度近視組偏心量與眼軸變化值作回歸分析，線性方程分別為Y=0.25-0.06X(F=5.55，P=0.019)，Y=0.17-0.09X(F=10.46，P=0.01)，隨著離焦環(huán)偏心量增大，低度近視組和中度近視組眼軸增長均減小。見圖2及圖3。

2.3 偏心方向與眼軸增長的關(guān)系

取離焦環(huán)偏心方向與X軸所成夾角的銳角，戴鏡1年后近視患者平均水平夾角(32.26±28.76)°，眼軸增長(0.16±0.20)mm，相關(guān)性分析顯示，水平夾角與眼軸增長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.16，P=0.002)。對偏移方向的水平夾角與眼軸增長作回歸分析，線性方程為Y=0.19-0.001X(F=6.058，P=0.031)，離焦環(huán)水平夾角越大，眼軸增長越小，即離焦環(huán)向垂直方向偏移近視控制效果更好。見圖4。

3 討論

角膜塑形鏡過夜配戴后鏡片發(fā)生偏心是一種常見現(xiàn)象，李曉檸等[3]報(bào)道，鏡片偏心程度隨時(shí)間延長而輕度增加，6個(gè)月后趨于穩(wěn)定。本研究分析戴鏡1年左右角膜地形圖，結(jié)果顯示，鏡片偏心以顳下方為主。鏡片發(fā)生偏心后，治療區(qū)偏離瞳孔中心，離焦環(huán)相對瞳孔中心的對稱性也發(fā)生改變，雖然中央光學(xué)區(qū)角膜上皮變薄和中周區(qū)基質(zhì)增厚相關(guān)聯(lián)，但中周區(qū)厚度的變化并不均勻，導(dǎo)致治療區(qū)中心和離焦環(huán)中心相對瞳孔中心的偏移并不完全相同。本研究選擇離焦環(huán)偏心探討偏心與近視發(fā)展的關(guān)系，離焦環(huán)與周邊屈光度的變化相關(guān)，大量動物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)證明改善周邊遠(yuǎn)視離焦可以抑制近視發(fā)展[4]，相比治療區(qū)的偏心，離焦環(huán)偏心與近視發(fā)展的關(guān)系更為密切。

本研究中不同偏心組眼軸增長存在差異，中度偏心組、重度偏心組眼軸增長相比正位組、輕度偏心組減?。黄牧颗c眼軸增長的相關(guān)分析中，總偏心量、不同屈光組偏心量均與眼軸增長呈負(fù)相關(guān)，鏡片偏心后眼軸增長減緩。鏡片偏心改變了反轉(zhuǎn)弧與角膜的相對位置，相比正位，偏心后不同區(qū)域反轉(zhuǎn)弧與角膜之間弧形腔隙形成的負(fù)壓會有差異：負(fù)壓小的區(qū)域吸納角膜組織較少，角膜曲率增大少；負(fù)壓大的區(qū)域吸納更多的角膜組織，角膜曲率增大更明顯，從而造成了離焦環(huán)分布不均，角膜屈光力振幅增大。Zhong等[5]研究發(fā)現(xiàn)，等效屈光度無差異的受試者，在配戴角膜塑形鏡治療后，沿特定軸向上角膜屈光力振幅較大的受試者眼軸增長較慢。鏡片偏心導(dǎo)致的角膜屈光力振幅增大在抑制眼軸增長中起主要作用。

離焦環(huán)偏心方向也對眼軸增長產(chǎn)生影響。本研究顯示，偏心方向的水平夾角與眼軸增量呈負(fù)相關(guān)，離焦弧向垂直方向偏移近視控制效果更好。當(dāng)鏡片偏向一側(cè)時(shí)，對側(cè)鏡片反轉(zhuǎn)弧區(qū)與角膜之間形成的弧形腔隙負(fù)壓增大，形成更陡的離焦弧，增大了的周邊屈光力。離焦環(huán)在不同方向上偏移的影響，除了產(chǎn)生不同的周邊屈光力，也與視網(wǎng)膜自身形態(tài)有關(guān)。Verkicharla等[6]使用雙變量相關(guān)系數(shù)探討了周邊屈光度與周邊眼軸之間的關(guān)系，水平方向比垂直方向周邊相對屈光度更偏遠(yuǎn)視，并且周邊相對眼軸長度更短。Mutti等[7]報(bào)道隨著視場角的增大，相對周邊屈光度在水平子午線中變得更遠(yuǎn)視，而在垂直子午線中變得更近視，眼軸的變化與屈光度變化一致。周邊視網(wǎng)膜的不對稱性主要表現(xiàn)為垂直方向較水平方向平坦，視網(wǎng)膜平坦的區(qū)域眼軸較長，相對來說偏近視。配戴角膜塑形鏡后周邊屈光度發(fā)生改變，表現(xiàn)為25°以外區(qū)域周邊屈光度顯著的近視性漂移，漂移量與中央屈光度變化密切相關(guān)，周邊屈光度在水平和垂直方向上的變化一致。配戴角膜塑形鏡后，同樣的近視性漂移，垂直方向比水平方向周邊屈光度偏近視，形成了更大的近視離焦，可能是眼軸增長減緩的原因。

周邊屈光度對近視的影響目前還存在一些爭議。有報(bào)道周邊屈光度相對遠(yuǎn)視不能預(yù)測近視的發(fā)展，近視眼周邊屈光度相對遠(yuǎn)視是近視發(fā)展的結(jié)果，而不是近視發(fā)展的原因。但也有報(bào)道周邊屈光度的改變與近視的發(fā)展存在一定相關(guān)性，Kim等[8]報(bào)道鼻側(cè)30°相對周邊屈光度的變化與眼軸增量相關(guān)。Lee等[9]在大樣本多元回歸分析中發(fā)現(xiàn)，眼軸增長速度與治療后相對周邊屈光度顯著相關(guān)。本研究中，離焦環(huán)偏心量增大，周邊屈光力振幅增大，部分視網(wǎng)膜區(qū)域近視離焦量增大；不同偏心方向，沿著能形成更大近視離焦的方向偏移，眼軸增長更少。偏心量和偏心方向抑制眼軸增長的作用方式可能相同，都導(dǎo)致部分區(qū)域近視離焦量的增大。雖然周邊屈光度初始狀態(tài)并不影響近視的發(fā)展，但增大部分區(qū)域近視離焦量能抑制眼軸增長，這其中可能涉及閾值-劑量關(guān)系：當(dāng)近視離焦量增大到一定程度，達(dá)到某個(gè)閾值，可能就會抑制中央眼軸的生長。但視網(wǎng)膜不同區(qū)域閾值是否相同，局部達(dá)到閾值后如何對整個(gè)視網(wǎng)膜產(chǎn)生影響還需要進(jìn)一步研究。

鏡片偏心一定程度上抑制了眼軸的增長，但同時(shí)會對視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響。林思思等[10]報(bào)道角膜塑形鏡偏心會導(dǎo)致角膜高階像差增加，但總高階像差影響不大，主要是慧差增加。Hiraoka等對角膜塑形鏡高階像差、對比敏感度、視覺質(zhì)量等一系列問題進(jìn)行了研究[11-12]，高階像差增加、對比敏感度下降主要與鏡片矯正度數(shù)有關(guān)，而光學(xué)治療區(qū)偏心主要影響的是慧差。Stillitano等[13]報(bào)道角膜塑形鏡會引起早期對比敏感度下降，但后期會恢復(fù)到戴鏡前水平。綜合來看，中低度近視中角膜塑形鏡偏心對視覺質(zhì)量影響很小，幾乎不影響近視矯正，并且對眼軸增長有一定抑制作用。