MoCA-B與MMSE對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者的篩查效果對(duì)比*

王濤 郭志偉 杜泳薈 蔣依 母其文 邢國(guó)強(qiáng),3 韓瓔

(1.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像科·腦功能康復(fù)與成像研究所，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心，四川 南充 637000；4.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053)

輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)是介于正常老齡化和老年癡呆之間的過渡階段[1]，是阿爾茨海默病(Alzheimer Disease, AD)的前驅(qū)階段。此類患者在學(xué)習(xí)新知識(shí)和回憶已儲(chǔ)存信息的能力有不同程度減退[2]，但日常生活能力尚可。MCI患者認(rèn)知功能損害的程度超過了正常年齡相關(guān)的認(rèn)知減退，但尚未達(dá)到癡呆的程度[3]。對(duì)于此類疾病，早期診斷是關(guān)鍵[4]，因?yàn)橐坏┺D(zhuǎn)化為癡呆，便無法逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展[5]。目前，對(duì)于MCI患者的篩查，臨床應(yīng)用最廣泛和有效的篩查工具仍是蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)[6]。在認(rèn)知功能篩查中，MoCA和MMSE往往代表的是總體認(rèn)知功能的評(píng)估，而詳細(xì)的認(rèn)知功能領(lǐng)域研究較少。但在臨床工作中，準(zhǔn)確掌握患者特定認(rèn)知功能損害是實(shí)施精準(zhǔn)治療和預(yù)防的關(guān)鍵所在。因此，本研究旨在對(duì)比MMSE和MoCA-B評(píng)估MCI患者認(rèn)知功能的效果差異性，確定最佳評(píng)估閾值，并探討量表對(duì)特定認(rèn)知功能領(lǐng)域的評(píng)估準(zhǔn)確度。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月～2019年1月南充市各大社區(qū)自愿前來參加量表篩查的老年人群(年齡≥55歲)，自覺有或無記憶力下降。所有研究對(duì)象均完成了全套的神經(jīng)心理學(xué)量表篩查，包括：主觀認(rèn)知下降自測(cè)問卷、長(zhǎng)谷川癡呆量表、AD8量表、MMSE、MoCA-B、聽覺詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Auditory Verbal Learning Test, AVLT)、波士頓命名測(cè)試(Boston Naming Test, BNT)、動(dòng)物詞語(yǔ)流暢性(Animal Verbal Fluency Test, AFT)、日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)、功能活動(dòng)問卷(Functional Activities Questionnaire, FAQ)、Hamilton焦慮量表、Hachinski缺血量表、形狀連線測(cè)試(Trail Making Test, TMT)及神經(jīng)精神量表。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MCI組 參考2011年國(guó)際阿爾茨海默病老年協(xié)會(huì)(National Institute on Aging-Alzheimer’s Association，NIAA)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Bondi[8-9]提出的量化指標(biāo)綜合如下：①主訴認(rèn)知功能下降，或知情者報(bào)告的認(rèn)知下降。②達(dá)到下列三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一個(gè)即可診斷為MCI：同一個(gè)認(rèn)知域的2個(gè)指標(biāo)受損；3個(gè)認(rèn)知域均有1個(gè)測(cè)驗(yàn)得分受損；FAQ≥9。③未達(dá)到AD癡呆的水平。

3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域包括：記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行。4個(gè)基本測(cè)驗(yàn)包括：AVLT、AFT、BNT、TMT。AVLT的自由回憶(N5)與再認(rèn)(N7)反映的是記憶功能；AFT、BNT反映的是語(yǔ)言功能；TMT包括TMT-A、TMT-B反映的是執(zhí)行功能。

1.2.2 HC組 ①?zèng)]有認(rèn)知下降的主訴。②神經(jīng)心理學(xué)量表檢查均在正常范圍之內(nèi)，總體認(rèn)知檢查正常。③各認(rèn)知域檢查均在正常范圍之內(nèi)或僅有一個(gè)檢查的分值下降；FAQ<6。④日常生活能力未受損。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如：帕金森、血管源性癡呆、亨廷頓舞蹈病、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等，以及其他可導(dǎo)致認(rèn)知下降的系統(tǒng)性疾病如貧血、肝性腦病、代謝性腦病、糖尿病等。②可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的血管源性疾病，如腦出血、腦梗塞。③有重度抑郁、焦慮、嚴(yán)重精神分裂病史。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者的一般資料比較 本次研究一共納入261名老年人，年齡(67.55±6.53)歲，受教育程度(8.59±2.59)年。其中HC組133例，男性65例，女性68例；MCI組128例，男性55例，女性73例。兩組在年齡、性別、受教育程度等多項(xiàng)一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)估得分比較 MCI組MMSE、MoCA-B、AVLT、BNT、AFT得分低于HC組，TMT得分高于HC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組的認(rèn)知功能評(píng)估得分比較

2.3 兩組MoCA-B各子項(xiàng)得分比較 執(zhí)行功能、流暢性、延遲回憶、視知覺、命名、注意得分方面比較，MCI組低于HC組(均P<0.05)；MCI組定向、計(jì)算和抽象得分與HC組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組MoCA-B各子項(xiàng)得分比較

2.4 兩組MMSE各子項(xiàng)得分比較 MCI組的定向、回憶能力、語(yǔ)言能力得分低于HC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組記憶力、計(jì)算力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MMSE各子項(xiàng)得分比較

2.5 MoCA-B、MMSE的各子項(xiàng)分別和三大認(rèn)知領(lǐng)域作Spearman相關(guān)性 相關(guān)系數(shù)r小于0.3認(rèn)為兩變量不相關(guān)，0.3～0.5之間為中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)于0.5～1.0之間為強(qiáng)相關(guān)。MoCA-B與AVLT、BNT、AFT、TMT顯著中等相關(guān)；MMSE與BNT顯著中等相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 MoCA-B和MMSE的各子項(xiàng)分別和三大認(rèn)知領(lǐng)域的Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)(r，P)

2.6 MoCA-B和MMSE診斷MCI的ROC曲線分析 在單獨(dú)應(yīng)用于診斷MCI方面，MoCA-B的曲線下面積、敏感度、特異度均強(qiáng)于MMSE，MoCA-B的最佳截?cái)嘀禐?1.5(認(rèn)知評(píng)估得分21或22)，MMSE的最佳截?cái)嘀禐?7.5(認(rèn)知評(píng)估得分27或28)，見表6。鑒于記憶功能是MCI損害的第一個(gè)功能領(lǐng)域，故將MoCA-B、MMSE分別聯(lián)合AVLT-N5診斷MCI，曲線下面積分別為0.85、0.77，敏感度分別為86.2%、70.8%，特異性分別為72.4%、74.8%；同理，MoCA-B和MMSE分別聯(lián)合AVLT-N7診斷MCI，曲線下面積分別為0.85、0.76，敏感性分別為74.6%、76.2%，特異性分別為81.8%、70.4%，見圖1。

圖1 MoCA-B和MMSE診斷MCI的ROC曲線分析

表6 MoCA-B和MMSE單獨(dú)應(yīng)用于診斷MCI的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

MoCA-B和MMSE是比較有效的認(rèn)知功能損害評(píng)估工具。在篩查MCI方面，MoCA-B比MMSE更具有優(yōu)勢(shì)，MMSE主要傾向于對(duì)AD的檢測(cè)，在用于MCI檢測(cè)時(shí)特異性會(huì)下降[10]。本研究采用的神經(jīng)心理學(xué)量表可有效反應(yīng)記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行這三大功能領(lǐng)域的認(rèn)知狀態(tài)，并將其作為MoCA-B和MMSE診斷MCI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并研究其子項(xiàng)所代表的認(rèn)知領(lǐng)域，以有效反映受試者認(rèn)知功能狀態(tài)，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及監(jiān)測(cè)療效有實(shí)際意義。

本研究顯示，MCI患者的MoCA-B和MMSE所反映的總體認(rèn)知功能得分均比正常老年人低，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。MoCA和MMSE不僅可用于認(rèn)知功能損害的量化檢測(cè)，還可評(píng)估認(rèn)知功能隨時(shí)間的變化而發(fā)生的改變以及監(jiān)測(cè)臨床試驗(yàn)中的療效。

在MoCA-B各子項(xiàng)分值比較方面，相比于正常老年人，MCI患者的執(zhí)行功能、流暢性、延遲回憶、視知覺、命名和注意均有顯著降低，其余子項(xiàng)無顯著差異，這與Saleh等[13-14]的究結(jié)果類似，但存在一些不同點(diǎn)，即在定向、計(jì)算、抽象能力方面，分析原因可能如下：首先，MCI患者最先出現(xiàn)的是記憶力和執(zhí)行功能損害，定向、計(jì)算、抽象尚未達(dá)到明顯的損害；其次，可能由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在的不足，評(píng)估醫(yī)師需電話通知受試者評(píng)估時(shí)間及地點(diǎn)，這可能會(huì)對(duì)定向力得分造成影響；然后，部分受試者排斥做計(jì)算題，以及抽象測(cè)試難度較大等可能會(huì)產(chǎn)生影響。

在MMSE各子項(xiàng)分值的比較方面，相比于正常老年人，MCI患者的定向、回憶、語(yǔ)言能力均不同程度降低，即刻記憶、計(jì)算力無顯著差異，分析原因可能如下：首先，即刻回憶差異性不顯著，可能是因?yàn)樵擃I(lǐng)域目前尚未受到明顯損害；其次，計(jì)算力無顯著差異如MoCA-B中所述。Kim等[15]研究亦有類似的結(jié)果。另外，在MMSE篩查MCI過程中，需要考慮到其簡(jiǎn)單性所致的天花板效應(yīng)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MoCA-B對(duì)MCI篩查的效用優(yōu)于MMSE，這也與大多數(shù)的研究結(jié)果一致[17-18]，但有少部分研究與之相悖[19-20]。ROC曲線分析結(jié)果得出，MoCA-B、MMSE的最佳截?cái)嘀捣謩e為21.5、27.5，該結(jié)果低于有的文獻(xiàn)報(bào)告[21-22]，這可能與地區(qū)差異、受試者人群的受教育程度低有關(guān)。有Meta分析研究[23]表明，MoCA可作為最佳的篩查MCI工具，其敏感度在81%～97%，特異度在60%～86%，本次研究結(jié)果也基本符合這個(gè)區(qū)間值。另外，MoCA-B和MMSE各子項(xiàng)分別與三大認(rèn)知領(lǐng)域得分相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MoCA-B和MMSE不僅可以評(píng)估總體認(rèn)知功能，而且MoCA-B的子項(xiàng)可較好地反映記憶、語(yǔ)言和執(zhí)行功能，MMSE的子項(xiàng)可以較好地反映語(yǔ)言功能。MMSE和AVLT、AFT低度相關(guān)，說明其在詞語(yǔ)流暢性和記憶功能方面的不足；MMSE量表本身的構(gòu)造決定了執(zhí)行功能評(píng)估是其短處所在[24]，這提示當(dāng)MMSE應(yīng)用于認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)，需要聯(lián)合反應(yīng)記憶功能量表如AVLT、執(zhí)行功能量表如TMT以彌補(bǔ)不足，提高診斷準(zhǔn)確性。記憶功能是MCI認(rèn)知損害的第一個(gè)功能領(lǐng)域，故用MMSE和MoCA-B分別聯(lián)合AVLT診斷MCI，可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。Yang[25]等研究表明，AVLT的延遲回憶評(píng)分可作為早期診斷AD最敏感的方法，因此，在篩查認(rèn)知功能損害的臨床工作中，結(jié)合其本身的不足，應(yīng)考慮AVLT作為聯(lián)合篩查工具?？偠灾?dāng)正常老年人與MCI患者的MoCA-B、MMSE得分有重疊致無法鑒別時(shí)，聯(lián)合使用AVLT、BNT、TMT等可有助于診斷。但本研究亦存在一些不足：首先，研究樣本量有限，需要多中心、大樣本來驗(yàn)證。其次，缺乏更加客觀的檢查結(jié)果，如腦脊液標(biāo)記物檢查。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，MoCA-B和MMSE對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙有較好的篩查價(jià)值，且MoCA-B更具有優(yōu)勢(shì)。MoCA-B和MMSE不僅可以反應(yīng)總體認(rèn)知功能，而且MoCA-B的子項(xiàng)得分可有效地反映記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能的認(rèn)知狀態(tài)，MMSE的子項(xiàng)可有效地反映語(yǔ)言功能的認(rèn)知狀態(tài)。