維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為及基于隨機(jī)森林模型的影響因素評(píng)價(jià)*

肖容 謝鑫 袁云華 胡柯琴 劉曉楚 謝健 張玉 林竹 邱麟凌 漆曉露 李建

(1.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；4.瀘州市敘永縣人民醫(yī)院，四川 敘永 646400；5.瀘州市古藺縣人民醫(yī)院，四川 古藺 646500；6.瀘州市納溪區(qū)人民醫(yī)院，四川 瀘州 646300；7.瀘州福欣醫(yī)院，四川 瀘州 646100；8.瀘州市敘永長(zhǎng)生血液透析中心，四川 敘永 646400)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者(Maintenance Hemodialysis，MHD)進(jìn)行血液透析治療的首選通路。未來(lái)我國(guó)MHD使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的目標(biāo)比例大于80%[1]。內(nèi)瘺功能的狀態(tài)直接影響到透析治療的效果，甚至威脅患者生命。多項(xiàng)研究表明，血管通路并發(fā)癥已成為血液透析患者發(fā)病、死亡的重要原因，也是終末期腎病患者系統(tǒng)治療的一項(xiàng)主要醫(yī)療開(kāi)支[2-3]。因此，作為血液透析患者的生命線(xiàn)，血管通路的維護(hù)是終末期腎病透析患者面臨的主要挑戰(zhàn)之一[4]。根據(jù)研究顯示[5]，患者自我護(hù)理水平高低與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。近年來(lái)相繼有報(bào)道：我國(guó)血液透析患者自我護(hù)理的意識(shí)淡薄、自我護(hù)理能力總體水平不理想。血管通路中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理能力是極其重要和不容忽視的一部分[6-8]。目前有關(guān)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為現(xiàn)狀的多中心大樣本研究鮮有報(bào)告。為了解MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為現(xiàn)狀，本研究對(duì)瀘州地區(qū)8所醫(yī)院血液透析中心部分患者進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施有針對(duì)性健康教育，幫助患者建立良好的自我護(hù)理行為，提高自我護(hù)理的能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣的方法，于2020年5月對(duì)瀘州市人民醫(yī)院透析室30例患者進(jìn)行了預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查后對(duì)于問(wèn)卷中部分較難理解的條目進(jìn)行了文字修訂。于2020年6月～2020年9月，在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院、瀘州市人民醫(yī)院、瀘州市敘永縣人民醫(yī)院、瀘州市古藺縣人民醫(yī)院、瀘州市納溪區(qū)人民醫(yī)院、瀘州福欣醫(yī)院和瀘州市敘永長(zhǎng)生血液透析中心等8家醫(yī)院血液透析中心，抽取534例MHD患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰竭尿毒癥期血液透析狀態(tài)[9]。②血液透析≥3個(gè)月。③以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的透析患者。④意識(shí)清楚且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途改用其他血管通路的患者。②認(rèn)知行為能力障礙。③自理能力受到限制的患者(依據(jù)：參考Barthel指數(shù)評(píng)分表[10]，發(fā)放問(wèn)卷時(shí)，剔除Barthel指數(shù)≤40分患者)。 本研究經(jīng)瀘州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，被調(diào)查者均知情并自愿參加。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)量工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 課題組根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、戶(hù)口所在地、文化程度、婚姻狀況、居住情況、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、內(nèi)瘺類(lèi)型、透析時(shí)長(zhǎng)、內(nèi)瘺年限、內(nèi)瘺失功史、每周透析次數(shù)等。

1.2.1.2 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表 采用楊淼淼[11]翻譯的中文版自我護(hù)理行為量表(Arteriovenous fistula self-care behavior scale,ASBHD-AVF)，該量表包括癥狀體征的管理和并發(fā)癥預(yù)防2個(gè)維度共 16個(gè)條目。采用 Likert 5 級(jí)計(jì)分，“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別計(jì)1～5分，所有條目分值相加為總分，得分為 16～80 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我護(hù)理行為水平越高。該量表的 Cronbach’α 系數(shù)為0.722～0.797。

1.2.1.3 心理彈性量表 心理彈性量表(Connor-David-sonResilience Scale，CD-RISC)采用由美國(guó)心理學(xué)家Connor和Davidson編制，我國(guó)學(xué)者于肖楠修訂的中文版。該量表從3個(gè)維度即堅(jiān)韌性、力量性和樂(lè)觀(guān)性三個(gè)維度，每個(gè)維度分別有13、8、4個(gè)條目，共25個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，從“從不”到“幾乎總是”分別計(jì)0～4分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明心理彈性水平越高[12]。該量表的 Cronbach’α 系數(shù)為 0.87。

1.2.2 資料采集 由于本研究涉及8所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在資料收集時(shí)，謝鑫負(fù)責(zé)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院患者資料收集，胡柯琴負(fù)責(zé)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院患者資料收集，謝健負(fù)責(zé)瀘州市人民醫(yī)院患者資料收集，張玉負(fù)責(zé)敘永縣人民醫(yī)院患者資料收集，林竹負(fù)責(zé)古藺縣人民醫(yī)院患者資料收集，邱麟凌負(fù)責(zé)納溪區(qū)人民醫(yī)院患者資料收集，漆曉露負(fù)責(zé)瀘州福欣醫(yī)院患者資料收集，李建負(fù)責(zé)瀘州市敘永長(zhǎng)生血液透析中心患者資料收集，所有調(diào)查員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)合格，按照統(tǒng)一方法實(shí)施調(diào)查。

問(wèn)卷調(diào)查前，調(diào)查員根據(jù)知情同意及自愿參與原則采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的；對(duì)無(wú)法自行填寫(xiě)問(wèn)卷的患者，由調(diào)查者將問(wèn)卷內(nèi)容逐條讀給其后代為填寫(xiě)。調(diào)查時(shí)保證充足的訪(fǎng)談時(shí)間，平均每人訪(fǎng)談時(shí)間15～20 min，對(duì)某些視力、聽(tīng)力較差且受教育程度較低的患者適當(dāng)延長(zhǎng)訪(fǎng)談時(shí)間。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，檢查后當(dāng)場(chǎng)收回，保證問(wèn)卷的完整性。

采用隨機(jī)森林模型[13]進(jìn)行影響因素分析。由于本研究中因變量為連續(xù)變量，因此將樹(shù)節(jié)點(diǎn)處預(yù)選變量數(shù)mtry取自變量總數(shù)的1/3，設(shè)置為3，樹(shù)的棵數(shù)ntree設(shè)置為推薦值500[14-15]。計(jì)算去除每個(gè)自變量后預(yù)測(cè)目標(biāo)時(shí)均方誤差的增長(zhǎng)率(Increased in mean squared error %，%IncMSE)，%IncMSE越大，重要性排序越靠前。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 本研究共發(fā)放問(wèn)卷559份，其中有效問(wèn)卷534份，有效率為95.53%。534例患者中，男性304例，占比56.93%，女性230例，占比43.07%；平均(52.83±13.40)歲；文化程度以小學(xué)及以下為主，占比46.44%；引起腎臟疾病的原因中糖尿病為128例(占22.9%)，高血壓261例(占46.69%)，多囊腎為23例(占4.11%)，慢性腎小球腎炎為81例(占14.49%)，慢性腎盂腎炎為44例(占7.87%)，其他疾病154例(占27.55%)，其他一般情況見(jiàn)表1。

表1 血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的單因素分析

2.2 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理總分為(61.30±13.85)分，其中癥狀和體征管理得分為(50.71±11.93)分，并發(fā)癥預(yù)防得分為(10.64±3.39)分，各條目得分情況見(jiàn)表2。其中69例(占12.92%)表示即使在家出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，透析前也從未告知護(hù)士；100例(占18.73%)表示出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)從未關(guān)注內(nèi)瘺是否正常；248例(占46.44%)表示在透析結(jié)束后從未佩戴護(hù)腕保護(hù)動(dòng)脈瘤；90例(占16.85%)表示在睡覺(jué)時(shí)從未采取措施避免枕壓內(nèi)瘺側(cè)手臂。

表2 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為得分情況(分，

2.3 血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為與心理彈性的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，血液透析患者的心理彈性總分與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為總分無(wú)明顯相關(guān)性，心理彈性總分與癥狀與體征管理得分、并發(fā)癥預(yù)防得分呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為與心理彈性的相關(guān)性分析(n=534)

2.4 影響血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的變量重要性評(píng)分及排序 以血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺癥狀與體征管理為因變量，以單因素分析有意義的因素(性別、文化程度、戶(hù)口所在地、婚姻狀況、內(nèi)瘺失功史、每周透析次數(shù)、心理彈性)為自變量；以血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防得分作為因變量，以單因素分析有意義的因素(性別、戶(hù)口所在地、文化程度、居住方式、醫(yī)療付費(fèi)方式、心理彈性)為自變量(變量賦值情況見(jiàn)表4)，分別構(gòu)建隨機(jī)森林模型。

表4 變量賦值情況表

結(jié)果顯示，每周透析次數(shù)、文化程度、心理彈性是影響血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺癥狀與體征管理的重要影響因素；文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、戶(hù)口所在地是影響血液透析患者并發(fā)癥預(yù)防的重要影響因素(見(jiàn)表5和圖1)。

表5 自變量編碼及重要性評(píng)分(%IncMSE，×10-2)

圖1 影響血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的變量重要性排序

3 討論

3.1 MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理得分總分為(61.30±13.85)分,處于中等水平，與YANG等[16]對(duì)于8個(gè)血液透析中心的216例AVF患者的研究結(jié)論相似，超過(guò)一半的血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自理行為仍然處于中低水平。可能原因與本研究中患者的文化程度較低，434例(占81.27%)僅為初中及以下學(xué)歷有關(guān)。其中有46.44%的患者表示在透析結(jié)束后從未佩戴護(hù)腕保護(hù)動(dòng)脈瘤，得分最低；18.73%的患者表示出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)從未關(guān)注內(nèi)瘺是否正常；16.85%的患者表示在睡覺(jué)時(shí)從未采取措施避免枕壓內(nèi)瘺側(cè)手臂，分析原因可能患者對(duì)于維持血管通路功能的重要意義不夠重視，血管通路的預(yù)防性維護(hù)意識(shí)相對(duì)欠缺[17-18]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采用健康宣傳手冊(cè)、宣傳視頻等方式，利用互聯(lián)網(wǎng)等工具為患者提供健康指導(dǎo)及宣教，針對(duì)年輕、文化程度高等患者可以采用微信、宣傳手冊(cè)等方法進(jìn)行健康教育，而針對(duì)年齡大、文化水平較低的患者，首先應(yīng)該向患者及其主要照顧者反復(fù)強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理的重要性，再次基礎(chǔ)上采用宣傳視頻等簡(jiǎn)單形象的方式向患者講述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥癥狀和體征，提高患者的自我護(hù)理意思，便于患者日常自我護(hù)理中可有效識(shí)別[19]。

3.2 MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，每周透析次數(shù)是影響MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者癥狀與體征管理重要性排序第一的影響因素。本研究中每周透析3次及以上的患者在癥狀與體征管理維度得分明顯高于每周透析2次或1次的患者。分析原因可能是透析次數(shù)增加可以增加與醫(yī)護(hù)人員直接交流的機(jī)會(huì)，而與醫(yī)護(hù)人員直接交流是患者選擇最多的健康教育形式[20]?？茖W(xué)的健康教育是創(chuàng)建理想血管通路的保證，也是提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)AVF使用壽命的保障[21-23]。

本研究中文化程度是影響MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者癥狀與體征管理與并發(fā)癥預(yù)防重要性排序前兩位的影響因素。與LI等[24]的研究發(fā)現(xiàn)相似，教育程度是影響血液透析患者自我護(hù)理水平的重要因素。可能的原因是本研究中超過(guò)80%的患者為小學(xué)、初中學(xué)歷，文化層次低，缺乏獲取相關(guān)知識(shí)的能動(dòng)性。對(duì)知識(shí)理解度和接受度較低，同時(shí)其知識(shí)獲取途徑亦較少，導(dǎo)致患者自我管理意識(shí)薄弱，自我管理行為欠缺。知識(shí)水平直接影響病人血管通路的選擇，有效的自我護(hù)理需要有醫(yī)護(hù)人員為其提供正確的知識(shí)的指導(dǎo)[25]。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療付費(fèi)方式是影響MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防重要性排序第二的影響因素。本研究結(jié)果顯示，非醫(yī)?；颊卟l(fā)癥預(yù)防維度得分低于醫(yī)保患者得分。該影響因素不同于郭悅[26]等的研究結(jié)論?？赡艿脑蚴情L(zhǎng)期高頻率的血液透析會(huì)給非醫(yī)?；颊呒捌浼彝?lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致患者自我感受負(fù)擔(dān)增加，隨著透析時(shí)間的增加，長(zhǎng)期的心理壓力導(dǎo)致患者失去對(duì)疾病治療的信心，出現(xiàn)生活自理能力的進(jìn)一步下降[27-28]。在有醫(yī)保或公費(fèi)醫(yī)療的情況下，患者在經(jīng)濟(jì)方面的壓力相對(duì)較小，在涉及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防需求時(shí)，更有能力承擔(dān)其帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，具有預(yù)防和學(xué)習(xí)主動(dòng)性更強(qiáng)。因此，建議醫(yī)護(hù)人員更需要特別關(guān)心非醫(yī)?；颊叩纳詈托睦砬闆r，采取有效的措施鼓勵(lì)其采取積極的治療和防護(hù)方法，積極為深度貧困的患者提供申報(bào)醫(yī)療綠色救助通道的方法，幫助患者解決就醫(yī)難、看病貴的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，心理彈性是MHD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者癥狀與體征管理重要性排序第三的影響因素。本研究顯示，心理彈性總分與血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺癥狀與體征管理得分呈顯著正相關(guān)。該研究結(jié)果與彭慧妍等[29]的研究結(jié)果相一致，心理彈性高的患者有著更好的自我管理能力，可能的原因是，良好的心理彈性能使人提高對(duì)自身生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，使之擁有積極的應(yīng)對(duì)方式和健康的心理水平[30-31]。MHD治療周期長(zhǎng),患者需長(zhǎng)期忍受反復(fù)穿刺痛苦和病痛折磨,從而產(chǎn)生一系列焦慮的情緒，積極調(diào)整心理狀態(tài)是疾病治療護(hù)理的重要手段，因此建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注MHD患者的心理狀態(tài)，組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，及時(shí)為患者提供良好的心理幫扶。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為處于中等水平。每周透析次數(shù)、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、心理彈性是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為的重要影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)影響因素，為MHD患者實(shí)施針對(duì)性的醫(yī)護(hù)措施，制定個(gè)性化的健康教育模式，幫助患者建立良好的自我護(hù)理行為，提高患者自我護(hù)理和管理能力。