膝關(guān)節(jié)周圍CampanacciⅢ級骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)治療*

麥麥提艾力·阿卜杜外力 向海濱 李登科 田征 艾克拜爾·尤努斯 陳江濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤外科，新疆 烏魯木齊 830011)

骨巨細(xì)胞瘤(Giant Cell Tumors of Bone，GCTB)是臨床常見的交界性腫瘤，常發(fā)生于長骨末端，尤其在膝關(guān)節(jié)周圍，約占全身的50%～65%[1-2]。目前膝關(guān)節(jié)周圍CGTB主要采取手術(shù)治療，包括病灶刮除術(shù)與瘤段切除后假體置換術(shù)[3-5]。既往對CampanacciⅡ級GCTB患者常采取單純刮除植骨術(shù)，而CampanacciⅢ級病變傳統(tǒng)上是根據(jù)其侵襲性、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性而行瘤段切除術(shù)[6]。瘤段切除重建雖然有助于患者快速康復(fù)，降低局部復(fù)發(fā)率，但年輕患者仍存在假體的磨損、翻修、使用壽命等問題[7]。

現(xiàn)已有報(bào)道，成功使用病灶內(nèi)刮除術(shù)作為CampanacciⅢ級病變的治療方法[6]。Rooney等[8]證實(shí)了在96%的Ⅲ級行病灶內(nèi)刮除術(shù)患者中復(fù)發(fā)率只有25%。也有報(bào)道認(rèn)為，對大部分CampanacciⅢ級GCTB患者可通過擴(kuò)大刮除骨缺損填充，必要時(shí)加用內(nèi)固定的病損內(nèi)于術(shù)處理方法，效果良好[6]。本研究回顧性分析42例膝關(guān)節(jié)周圍CampanacciⅢ級GCTB患者的臨床資料，比較刮除滅活內(nèi)固定和瘤段切除重建術(shù)的臨床療效差異，旨在探討刮除滅活內(nèi)固定是否在減少術(shù)中出血量、減少并發(fā)癥、功能康復(fù)及局部復(fù)發(fā)等方面具有臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年6月～2020年5月收治的42例膝關(guān)節(jié)周圍CampanacciⅢ級GCTB患者資料，平均發(fā)病年齡為33.6歲(17～58歲)。其中接受病灶刮除滅活內(nèi)固定24例，男性11例，女性13例；脛骨近端10例，股骨遠(yuǎn)端14例；復(fù)發(fā)性2例均為脛骨近端。瘤段切除重建術(shù)18例，男性7例，女性11例；脛骨近端7例，股骨遠(yuǎn)端11例；復(fù)發(fā)性11例：脛骨近端6例，股骨遠(yuǎn)端5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)周圍CampanacciⅢ級GCTB患者。②行病灶刮除滅活內(nèi)固定或瘤段切除重建術(shù)。③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診全身其他部位轉(zhuǎn)移。②術(shù)前膝關(guān)節(jié)合并其他疾病導(dǎo)致功能獲得者。③患有精神系統(tǒng)疾病依從性差者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 刮除滅活內(nèi)固定 所有患者采用麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，大腿近端均安放止血帶，根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果評估病灶大小，合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口。逐層切開皮膚皮下組織，顯露骨質(zhì)破壞嚴(yán)重一側(cè)，并仔細(xì)保護(hù)軟組織，遂對骨皮質(zhì)做橢圓形開窗，開窗的大小必須保證病灶的充分暴露，以便術(shù)者能夠直視下刮除腫瘤，并高速磨鉆打磨整個(gè)病灶內(nèi)壁，去除硬化緣，松質(zhì)骨擴(kuò)大磨除0.5～1.0 cm。隨后采用電刀燒灼整個(gè)內(nèi)壁，燒灼時(shí)注意不留死角，沖洗并用石碳酸燒灼滅火瘤腔，按順序進(jìn)行。再次刮除瘤腔內(nèi)壁燒黑的骨質(zhì)，沖洗干凈后用無水酒精浸泡瘤腔3 min并在此沖洗。取人工骨粉填充至軟骨下厚度約10 mm ，選取合適的解剖鋼板及螺釘，臨時(shí)擰入，掌握進(jìn)釘角度后旋出螺釘，先用1枚臨時(shí)固定鋼板。提起鋼板，填充骨水泥，迅速沿原釘?shù)罃Q緊螺釘。充分止血，放置引流袋，逐層縫合切口，局部加壓包扎，見圖1。

圖1 脛骨近端初發(fā)性GCTB 術(shù)前、術(shù)后X線對比

1.2.2 瘤段切除重建術(shù) 對放射學(xué)檢查關(guān)節(jié)面已經(jīng)塌陷的患者，采用此類手術(shù)方法?；颊呗樽砘蜓猜?lián)合麻醉，取仰臥位，并大腿近端安放止血帶，根據(jù)腫瘤侵犯部位選擇手術(shù)入路，若有術(shù)前活檢，梭形切除穿刺點(diǎn)或活檢切口，充分暴露腫瘤邊界，對距離腫瘤邊界1 cm范圍內(nèi)的軟組織及3 cm范圍內(nèi)骨組織進(jìn)行完全切除以達(dá)到腫瘤邊緣性切除，并對脛骨側(cè)、股骨側(cè)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測量結(jié)果給予截骨并擴(kuò)髓處理，安裝假體，確定下肢長度、力線、松緊度及活動度滿意后骨水泥固定，并保證假體完全被周圍軟組織覆蓋；若因腫瘤侵犯切斷髕韌帶的患者，將髕韌帶斷端與假體縫合重建，充分止血，放置引流袋，逐層縫合切口，局部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療至拔除引流管，連續(xù)3 d引流量少于20 mL后拔除引流管，術(shù)后14 d拆線。1個(gè)月后復(fù)查X線片，拄拐活動并適當(dāng)功能鍛煉，3個(gè)月后再次復(fù)查X線片，棄拐活動。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，運(yùn)用AKS評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、上下樓的能力、行走時(shí)輔助等方面進(jìn)行評分。術(shù)后運(yùn)用MSTS評分評定患者的下肢功能：包括疼痛、功能、滿意度、支持物、行走、步態(tài)，并對兩組評分結(jié)果進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般隨訪結(jié)果 42例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間46.7(7～110)個(gè)月。隨訪期間無肺轉(zhuǎn)移及死亡病例。

2.2 不同術(shù)式圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而刮除滅活內(nèi)固定組術(shù)后輔助行走時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均低于瘤段切除重建術(shù)組(P<0.05)，見表1。

2.3 復(fù)發(fā)及肢體功能、疼痛的分析 刮除滅活內(nèi)固定組中7例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，2例再次行刮除滅活內(nèi)固定，5例行瘤段切除重建術(shù)，見圖2。瘤段切除重建術(shù)組中1例患者術(shù)后第6年、2例患者術(shù)后第2年出現(xiàn)假體松動，假體周圍感染，均因多次翻修無效行截肢術(shù)，其余患者未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)植物的松動脫出斷裂等并發(fā)癥。瘤段切除重建術(shù)組復(fù)發(fā)率明顯低于刮除滅火內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖2 股骨遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)性GCTB術(shù)前、術(shù)后X線對比及術(shù)中照片

表1 兩種術(shù)式治療GCTB患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后輔助行走時(shí)間復(fù)發(fā)例數(shù)比較

術(shù)前，兩組患者AKS功能、疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者AKS功能、MSTS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后AKS功能及疼痛評分、肢體功能MSTS評分的比較[50%(25%～75%)]

3 討論

GCTB是一種有局部侵襲性的良性骨腫瘤，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的5%，通常發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端[9]。由于其具有較強(qiáng)的侵襲性，一定程度破壞膝關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)，影響膝關(guān)節(jié)功能[10]。因此，其治療目的是降低復(fù)發(fā)率，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，同時(shí)重建骨結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)的完整性表面，獲得正常的生物力學(xué)和預(yù)防長期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11-13]。病灶刮除術(shù)和瘤段切除術(shù)均是以最大程度地清除腫瘤細(xì)胞，控制局部復(fù)發(fā)率和保留關(guān)節(jié)功能及重建為目的[14-15]。而CampanacciⅢ GCTB 常常累及范圍較大，破壞骨皮質(zhì)，并侵犯局部軟組織，具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)學(xué)者選擇采用瘤段切除術(shù)[16]。

刮除滅活內(nèi)固定是治療GCTB的經(jīng)典術(shù)式，此方法可盡可能地保留自然關(guān)節(jié)，為膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)。當(dāng)然在腫瘤刮除術(shù)同時(shí)，常輔以幾種物理或化學(xué)局部處理來消滅瘤腔壁殘存的瘤細(xì)胞，包括：高速磨鉆、苯酚、液氮、氯化鋅、過氧化氫等[17]。病灶刮除后瘤腔的填充物也是影響腫瘤復(fù)發(fā)率及膝關(guān)節(jié)功能的因素之一，臨床常用骨水泥、自體骨或同種異體骨填充。骨水泥填充可從X線上早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，術(shù)后隨訪中骨水泥與骨之間出現(xiàn)逐漸進(jìn)展的透亮帶，該現(xiàn)象可以作為腫瘤復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)[18]。膝關(guān)節(jié)為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，需要更可靠的生物強(qiáng)度。采用骨水泥作為瘤腔填充物，可提供即刻穩(wěn)定，有利于早期功能鍛煉及負(fù)重，骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生高溫的同時(shí)還可以殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞[19]。但是，F(xiàn)raquet等[20]認(rèn)為填充骨水泥重建后在不使用內(nèi)固定的情況下，骨水泥可發(fā)生微動，而骨水泥的微動可能造成骨水泥周圍骨質(zhì)逐漸破壞并被吸收，甚至導(dǎo)致軟骨下骨骨折。因此又有學(xué)者提出，當(dāng)腫瘤面積較大時(shí)，骨皮質(zhì)開窗也較大，為預(yù)防應(yīng)力性骨折，同時(shí)減少骨水泥微動對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，理論上應(yīng)用骨水泥填充聯(lián)合交叉螺釘內(nèi)固定，生物力學(xué)強(qiáng)度明顯優(yōu)于單純骨水泥填充，并能使骨水泥與骨性結(jié)構(gòu)鎖定為一體[21]。本研究中采取刮除滅活聯(lián)合內(nèi)固定治療后的患者并發(fā)癥結(jié)果基本與既往研究結(jié)果一致，一定程度上減輕，甚至避免了患者因再次手術(shù)所遭受的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

瘤段切除重建為破壞性較大的手術(shù)，骨關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)功能遭到很大程度破壞，即使給予假體置換重建與功能康復(fù)訓(xùn)練，也不可能完全恢復(fù)到正常水平，因此應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥[22]。假體置換術(shù)可以為患者保留關(guān)節(jié)功能，提供良好的肢體穩(wěn)定性，使患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉，以至能減少長期臥床帶來的各種并發(fā)癥，顯著提高患者的生活質(zhì)量。但Bus等[23]認(rèn)為，人工膝關(guān)節(jié)假體存在較高的機(jī)械和結(jié)構(gòu)并發(fā)癥，假體的失敗率隨時(shí)間的延長而逐漸增加，許多患者將接受翻修手術(shù)，這將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，犧牲更多的關(guān)節(jié)功能。有學(xué)者[24]長期研究水泥假體對股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍腫瘤的影響，也發(fā)現(xiàn)翻修、再手術(shù)和感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。這些研究已經(jīng)證實(shí)，假體重建可能導(dǎo)致機(jī)械和結(jié)構(gòu)并發(fā)癥，如深部感染、假體柄無菌松動及骨折，嚴(yán)重影響假體的使用壽命和患者功能的預(yù)后。本研究結(jié)果也與上述研究結(jié)果基本一致，瘤段切除重建手術(shù)創(chuàng)面大。接受刮除滅活內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)后AKS功能、MSTS評分較瘤段切除重建組顯著提高，且患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后輔助行走時(shí)間明顯縮短。但是就對患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率而言，瘤段切除重建組患者因腫瘤完整切除而療效顯著。

在膝關(guān)節(jié)周圍GCTB的治療中，腫瘤的完整切除和功能恢復(fù)同樣重要。骨窗必須足夠大，以便在直視下刮除刮除病灶。術(shù)中高速磨鉆的應(yīng)用可能有助于將常規(guī)刮勺不能刮除的骨嵴間的腫瘤細(xì)胞刮除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。對于病理性骨折復(fù)發(fā)的患者，骨折線或病變不涉及關(guān)節(jié)軟骨，仍可采用刮除滅活內(nèi)固定術(shù)，可獲得較好的臨床療效。病變的完全切除是腫瘤預(yù)后的根本保證，軟骨下骨移植是避免繼發(fā)性早期骨關(guān)節(jié)炎的良好選擇。

本研究也存在一定局限性：樣本量較小，最終結(jié)果可能存在一定偏倚；總體術(shù)后隨訪時(shí)間跨度較大，腫瘤學(xué)預(yù)后、術(shù)后復(fù)發(fā)率、功能評價(jià)、隨訪的組間比較可能欠合理。

4 結(jié)論

病灶刮除滅活內(nèi)固定術(shù)和瘤段切除重建術(shù)均為膝關(guān)節(jié)周圍CampanacciⅢ級骨巨細(xì)胞瘤的有效治療方法。刮除滅活內(nèi)固定術(shù)可延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換，減少翻修及再次置換的可能性。瘤段切除重建術(shù)可明顯降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率，使患者的肢體得以保留，并最大程度地重建腫瘤切除后的肢體關(guān)節(jié)功能，避免了因截肢和關(guān)節(jié)融合對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的嚴(yán)重影響。