肺癌根治性袖狀切除術(shù)對非小細胞肺癌患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響

張 臣，張新明

(鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053)

肺癌是全球發(fā)病率、致死率均較高的常見惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)為最常見類型，約占肺癌發(fā)病總數(shù)的80%～85%[1]。NSCLC早期并無特異性癥狀，通常表現(xiàn)為咳痰、咳嗽、無或少量咳血，因而診斷難度較大，當出現(xiàn)明顯臨床癥狀至醫(yī)院就診時通常已處于中晚期，需手術(shù)切除腫瘤組織，患者的5 a生存率不足15%[2]。目前，外科手術(shù)仍是臨床治療符合手術(shù)指征NSCLC患者的主要手段，其中患側(cè)全肺切除和袖狀切除應(yīng)用較廣泛。傳統(tǒng)全肺切除術(shù)雖能減少腫瘤組織殘留及復(fù)發(fā)，但NSCLC患者通常年齡較大，常伴有多種基礎(chǔ)疾病或心肺功能不全，可造成較強應(yīng)激反應(yīng)[3]。且全肺切除會影響肺功能，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響術(shù)后生活質(zhì)量[4]。袖狀切除可盡量保留正常肺組織，對肺功能影響較小，利于術(shù)后恢復(fù)，但無論何種術(shù)式均會在一定程度上抑制患者機體免疫功能，且創(chuàng)傷越大術(shù)后免疫抑制越強[5]。鑒于此，本研究對比分析了患側(cè)全肺切除術(shù)和肺癌根治性袖狀切除術(shù)治療對NSCLC患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響，旨在為NSCLC的臨床治療及術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2018年12月在鄭州市第九人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者92例，采用隨機數(shù)字表法均分為A組、B組。A組46例：男27例，女19例；年齡48～76(58.94±8.62)歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲa期6例；鱗癌31例，腺癌13例，大細胞癌2例。B組46例：男28例，女18例；年齡50～77(59.18±8.71)歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲa期7例；鱗癌32例，腺癌12例，大細胞癌2例。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準1)符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]中有關(guān)肺癌診斷標準，經(jīng)剖胸探查活檢明確診斷為原發(fā)性支氣管肺癌并經(jīng)病理學(xué)診斷確診為NSCLC的初治患者；2)年齡18～80歲；3)符合相關(guān)手術(shù)指征；4)簽署知情同意書。

1.3 排除標準1)非NSCLC的肺癌患者；2)存在本研究中擬采用手術(shù)禁忌證者；3)合并重要機體臟器嚴重功能不全或自身免疫系統(tǒng)疾病者；4)既往有精神病史者。

1.4 手術(shù)方法A組行肺癌根治性袖狀切除術(shù)：實施全麻后取對側(cè)臥位，第5肋間作外側(cè)切口入胸，后探查腫瘤、淋巴結(jié)狀況與侵犯范圍。將根部胸膜打開后游離肺門，作葉間隙分離、結(jié)扎等處理后切斷肺動靜脈，根據(jù)術(shù)中情況行左上、坐下、右中、右下肺葉切除，清掃淋巴結(jié)。進行快速病理檢查，如提示陽性則擴大切口切除，以確保無腫瘤組織殘留。支氣管吻合并確定無漏氣后包裹吻合口。B組行全肺切除術(shù)：全麻后作后外側(cè)切口，第5肋間入胸，沿根部將縱隔胸膜剪開，鈍性分離后暴露血管，對肺上靜脈、肺動脈干尖前段等部位作結(jié)扎切斷處理，后切除患側(cè)全肺，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后臥床7 d，勿屏氣、用力呼吸。

1.5 觀察指標1)應(yīng)激反應(yīng)指標：于不同時點[氣管插管時(T1)、手術(shù)開始60 min后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)]監(jiān)測2組心率(heart rate,HR)和平均動脈達(mean arterial pressure,MAP)水平；晨起取外周靜脈血3 mL，離心分離血清，以化學(xué)發(fā)光法檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)水平；2)免疫功能指標：于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d分別采集肘靜脈血5 mL，離心處理后采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；3)比較觀察2組圍手術(shù)期情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間)。

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標比較A組T2、T3時HR、MAP水平與T1時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。B組T2、T3時HR、MAP水平均高于T1時(P均<0.05)，A組T2、T3時HR、MAP水平均低于B組(P均<0.05)。A組、B組患者T2、T3時血清Cor、ACTH水平均較各自T1時升高(P均<0.05)。A組T2、T3時血清Cor、ACTH水平均低于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.2 2組免疫功能指標比較2組術(shù)前1 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均降低(P均<0.05)。A組患者術(shù)后7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。B組患者術(shù)后7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平仍低于術(shù)前1 d(P均<0.05)。A組術(shù)后1 d、7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組免疫功能指標比較

2.3 2組圍手術(shù)期情況比較A組手術(shù)時間明顯長于B組，而術(shù)中出血量少于B組，住院時間短于B組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組圍手術(shù)期情況比較

3 討論

目前，肺癌的治療以手術(shù)切除、放療、化療、中醫(yī)治療等相結(jié)合的綜合方案為主，其中手術(shù)是最重要的治療手段。對于早中期NSCLC且未見遠處轉(zhuǎn)移者通常行根治性切除并清掃淋巴結(jié)，即切除患側(cè)全肺，能有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。但該傳統(tǒng)術(shù)式會在很大程度上影響NSCLC患者肺功能，加重心臟負荷，造成健側(cè)肺內(nèi)血流量明顯增加，易引發(fā)肺水腫、心律失常等嚴重并發(fā)癥[8]。且全肺切除創(chuàng)傷較重，手術(shù)刺激較大，會引發(fā)強烈應(yīng)激反應(yīng)，加大圍術(shù)期不良事件發(fā)生風險，甚至危及患者安全。

肺癌根治性袖狀切除術(shù)是一種依據(jù)病灶部位切除肺葉與受累支氣管后吻合的手術(shù)治療方法，能保留正常肺組織，因而手術(shù)創(chuàng)傷較小，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)中HR、MAP水平與氣管插管時并無明顯差異，波動較小，而B組則較氣管插管時明顯升高，提示其波動較大。這表明肺癌根治性袖狀切除術(shù)對NSCLC患者的心血管系統(tǒng)影響較小，其原因在于采用該術(shù)式時結(jié)扎并切除的血管少于傳統(tǒng)肺全切術(shù)，因而對血流的影響較小。且肺癌根治性袖狀切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小于全肺切除術(shù)，因而能減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低相關(guān)反應(yīng)激素水平，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。Cor是評估機體應(yīng)激反應(yīng)強弱的常用指標，其水平與機體創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，Cor升高能增強糖原異生并提高血糖水平，抑制炎性介質(zhì)。ACTH屬兒茶酚胺類物質(zhì)，其水平與心輸血量、心率等有關(guān)，并會影響腦部血流[10]。本研究發(fā)現(xiàn)A組血清Cor、ACTH均低于同期B組，提示采用肺癌根治性袖狀切除術(shù)治療能減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，較患側(cè)全肺切除術(shù)有明顯優(yōu)勢。且A組術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于B組，提示肺癌根治性袖狀切除術(shù)所造成的損傷更小，能縮短術(shù)后恢復(fù)進程，這與劉宏濤等[7]的研究結(jié)論一致。

正常狀態(tài)下機體自身免疫系統(tǒng)能有效識別并殺傷突變細胞，因疾病、環(huán)境等多種因素造成免疫系統(tǒng)紊亂時則會損害機體免疫監(jiān)視功能，識別及殺傷突變細胞能力下降，加大腫瘤增殖甚至轉(zhuǎn)移風險[11]。細胞免疫是機體發(fā)揮免疫監(jiān)視作用的重要途徑，CD4+細胞能分泌細胞因子，CD8+細胞能分化為細胞毒性T細胞，兩者水平較高時能增強抗腫瘤活性，對病變靶細胞發(fā)揮特異性殺傷作用?，F(xiàn)有研究[12]證實手術(shù)所造成的創(chuàng)傷會產(chǎn)生強于麻醉藥物的一過性免疫抑制效應(yīng)，增強手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，因而會增強對細胞免疫的抑制強度。本研究發(fā)現(xiàn)A組、B組術(shù)后1 d各外周淋巴細胞水平均較術(shù)前下降，提示2種術(shù)式均會造成手術(shù)創(chuàng)傷，進而產(chǎn)生免疫抑制作用。但術(shù)后7 d時A組細胞免疫水平明顯升高，且優(yōu)于B組，這與肺癌根治性袖狀切除術(shù)創(chuàng)傷更小、應(yīng)激反應(yīng)更輕有關(guān)，這對于抑制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移和促進術(shù)后恢復(fù)均有積極意義。

綜上所述，肺癌根治性袖狀切除術(shù)治療NSCLC可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后免疫抑制程度，對患者損傷較輕，利于術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。