L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段螺旋形骨折效果及對預(yù)后和并發(fā)癥的影響

楊 杰，劉曉東，劉九龍，王曉光，許光輝，吳朝修，袁建民

脛骨上1/3呈三角形，下1/3略呈四邊形，中下1/3是三角形與四邊形骨干的移行部，扭轉(zhuǎn)應(yīng)力易在此集中，導(dǎo)致螺旋形骨折[1]。脛骨中下段螺旋形骨折是一種骨折線較長、累及范圍較大的骨折，多由扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，發(fā)生率較高[2]。小腿中下段內(nèi)側(cè)軟組織較少，血運(yùn)較差，脛骨骨折后愈合情況會受到一定影響[3]。脛骨遠(yuǎn)端骨骼解剖形態(tài)較為特殊，由三角形向四邊形過渡，骨骺端主要組成為松質(zhì)骨，骨折常呈粉碎性，因此采用傳統(tǒng)方法如超關(guān)節(jié)外固定支架、普通直加壓鋼板等療效不理想[4]。解剖鎖定鋼板是在動力加壓板和點(diǎn)狀接觸板基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型骨折內(nèi)固定技術(shù)，能夠帶來更好的整體穩(wěn)定性，形成內(nèi)支架固定結(jié)構(gòu)[5]。L型解剖鎖定鋼板相較其他脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板的體積小，利于傷口愈合[6]。本研究通過比較L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段螺旋形骨折的效果及對圍術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年1月我院收治66例脛骨中下段螺旋形骨折的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)新鮮閉合骨折，X線片確診為脛骨中下段螺旋形骨折；年齡18～85歲；無手術(shù)禁忌證者；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊或開放性骨折；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；合并凝血障礙等血液疾病、免疫性相關(guān)疾病或腫瘤者；骨折前踝關(guān)節(jié)功能障礙或病理性骨折者；Pilon骨折或合并內(nèi)踝骨折者；偏癱影響下肢功能、骨筋膜間隔綜合征、下肢血管神經(jīng)損傷者。按照不同類型固定材料分為觀察組20例和對照組46例。觀察組男14例，女6例；年齡25～83(54.90±13.11)歲；骨折至手術(shù)時間2～7(4.64±1.20)d；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)7例；致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷7例，行走扭傷3例；AO/OTA分型：43-A1型6例，43-B1型14例。對照組男30例，女16例；年齡18～84(51.48±13.13)歲；骨折至手術(shù)時間2～7(4.48±1.09)d；骨折部位：左側(cè)24例，右側(cè)22例；致傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷16例，行走扭傷9例；AO/OTA分型：43-A1型15例，43-B1型31例。兩組的性別、年齡、骨折至手術(shù)時間、骨折部位、致傷原因、AO/OTA分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2治療方法 觀察組給予全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，患肢墊高，脛骨遠(yuǎn)端選擇脛骨前外側(cè)入路，切開后皮下盡量少做剝離，直視下予以牽引復(fù)位骨折，關(guān)節(jié)部位給予解剖復(fù)位，用克氏針暫時固定部分骨碎塊，較大骨塊采用螺釘加壓固定，C型臂X線機(jī)透視評估關(guān)節(jié)面復(fù)位水平，滿意后選用L型解剖鎖定鋼板及螺釘固定骨折部位，脛骨前外側(cè)切口留置引流管，無菌敷料加壓包扎。合并腓骨遠(yuǎn)端1/3骨折，距離踝關(guān)節(jié)較近影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者常規(guī)行復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。對照組手術(shù)步驟同觀察組，骨折部位應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。兩組均給予外固定，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～2 d切口換藥，拔除切口引流管，停用抗生素，復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，同時開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、被動鍛煉及主動鍛煉，門診定期復(fù)查。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床療效：采用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評估患者的臨床療效，包括手術(shù)時間、膝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)活動度及愈合時間，分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示療效越好；>90分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2踝關(guān)節(jié)功能：采用Barid-Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評估患者的踝關(guān)節(jié)功能，從X線檢查結(jié)果(25分)、穩(wěn)定性(15分)、行走能力(15分)、疼痛(15分)、活動度(10分)、工作能力(10分)、跑步能力(10分)進(jìn)行評價，滿分100分；96～100分為優(yōu)，即踝關(guān)節(jié)活動完全正常，恢復(fù)原有功能，勞累后無疼痛；91～95分為良，即踝關(guān)節(jié)活動范圍基本正?；蚯旎顒邮芟?15°，基本恢復(fù)原有功能，勞累后偶有疼痛；81～90分為可，即踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限15～30°，可從事輕體力勞動，活動后偶有疼痛；<80分為差，即踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限≥30°或僵直，經(jīng)常疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間(達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，順利拆線，且拆線后切口無紅腫、無感染裂開、無滲出液，結(jié)痂穩(wěn)固)、住院時間；②比較兩組骨折愈合情況：包括骨痂形成時間(X線片提示結(jié)構(gòu)性骨痂形成)、骨折愈合時間(X線片提示連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊，無叩擊痛、壓痛或主觀疼痛，局部活動正常，可獨(dú)立步行至少3 min)；③比較兩組的治療效果：包括術(shù)后1年臨床療效和踝關(guān)節(jié)功能；④比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、骨折延遲愈合(愈合時間超過正常愈合時間1倍以上，骨折部位仍有疼痛、壓痛、異?；顒?，X線片顯示骨折線尚未模糊，骨痂生長稀少)、血管神經(jīng)損傷(肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)不暢，無脈搏，感覺異常，肌肉癱瘓、蒼白、疼痛)、踝關(guān)節(jié)功能障礙(Barid-Jackson評分<80分)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 術(shù)后1年，兩組臨床療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組切口愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3骨折愈合情況比較 兩組骨痂形成時間和骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組愈合情況比較周)

2.4踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后1年，兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組踝關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組切口感染、骨折延遲愈合、血管神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

脛骨中下段螺旋形骨折由于骨折線較長，行切開復(fù)位內(nèi)固定時暴露范圍較廣，需進(jìn)行骨膜剝離，對血運(yùn)造成的醫(yī)源性破壞較大，會延長骨折愈合時間，增加骨折不愈合及感染的風(fēng)險[9-10]。小腿肌肉主要附著在脛骨中上段后外側(cè)，下段缺乏肌肉附著，血運(yùn)較差，骨折端旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致骨折塊間隙較大，易形成軟組織嵌頓或骨折端損傷軟組織，因此術(shù)后若出現(xiàn)軟組織腫脹、皮膚壞死等相關(guān)并發(fā)癥，會導(dǎo)致鋼板外漏，嚴(yán)重影響患者骨折愈合效果[11]。

解剖鎖定鋼板內(nèi)固定是隨著生物學(xué)固定理論出現(xiàn)的內(nèi)固定方式，采用特有的鎖定螺釘，相互成角，所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板之間共同形成穩(wěn)定的內(nèi)固定框架，起到內(nèi)固定支架的作用，并且三角穩(wěn)定性能夠防止意外拔出的風(fēng)險，共同組成整體構(gòu)架，幫助患者支撐骨折部位[12-13]。解剖鎖定鋼板對骨折復(fù)位要求不高，鎖定螺釘可從多平面、多方向起到支架固定作用，但是脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)較差，肌肉覆蓋少，因此通過縮短手術(shù)時間來減少出血及組織水腫是必要的[14]。應(yīng)用鎖定鋼板的時候不可追求早期負(fù)重，術(shù)中也應(yīng)當(dāng)減少軟組織骨膜的剝離，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，盡量保護(hù)鋼板下骨的正常血液供應(yīng)。L型解剖鎖定鋼板不僅可以提供足夠的支撐力量，并且其特有的L形狀能夠很好地維持脛骨中下段關(guān)節(jié)面及骨折塊的復(fù)位，尤其對于骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重壓縮骨折患者，鎖定鋼板及螺釘具有成角穩(wěn)定性，把持力較好，不易拔出，為患者提供足夠的穩(wěn)定性[15]。脛骨固定宜選用小型接骨板，同時最好避開皮膚軟組織損傷嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)切口，L型解剖鎖定鋼板具有萬向鎖定機(jī)制，既可以調(diào)整角度鎖定固定骨折塊，也可以調(diào)整角度避免螺釘穿入關(guān)節(jié)腔，能夠?yàn)槊劰侵邢露温菪喂钦刍颊咛峁┳銐虻姆€(wěn)定性及可靠性[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組臨床療效優(yōu)良率及踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨痂形成時間、骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且優(yōu)良率均較高；提示L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定對脛骨中下段螺旋形骨折均具有良好療效。另外，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組切口愈合時間明顯短于對照組；分析原因是觀察組應(yīng)用的L型解剖鎖定鋼板體積小于其他鋼板，可避開皮膚軟組織損傷嚴(yán)重區(qū)域，同時外側(cè)肌肉豐富，可有效覆蓋鋼板，避免鋼板位于皮下，利于傷口愈合[17]。

對于脛骨中下段螺旋形骨折患者，術(shù)前需常規(guī)跟骨牽引或支具外固定，患肢抬高位，待腫脹消退軟組織條件好轉(zhuǎn)后手術(shù)，可防止術(shù)后切口感染、鋼板外漏、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)期間，還需注意拉力螺釘?shù)奈恢?，不要放置在中間以免影響鋼板放置。若伴有內(nèi)踝骨折，則應(yīng)該另外使用2枚空心釘固定內(nèi)踝，不可選擇遠(yuǎn)端不貼合的帶尖鋼板，以免影響傷口愈合。腓骨中上段骨折常規(guī)保守治療，合并腓總神經(jīng)損傷也無須探查，可在3個月內(nèi)自行恢復(fù)。合并腓骨遠(yuǎn)端1/3骨折者多采用手術(shù)內(nèi)固定治療，腓骨固定可根據(jù)具體情況采用前外側(cè)同一切口或者由后外側(cè)另取切口。需注意脛骨切口間皮瓣間距及軟組織保護(hù)，術(shù)中輕柔操作不可暴力牽拉，防止皮瓣壞死。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能是本研究樣本量較少，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，導(dǎo)致組間差異不明顯。同時本研究尚存一些不足，包括回顧性研究、隨訪時間短且缺乏術(shù)后影像學(xué)資料等，該結(jié)論還需應(yīng)用更多評價指標(biāo)進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段螺旋形骨折均具有良好效果，能夠恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，其中L型解剖鎖定鋼板對患者損傷較小，切口愈合時間較短。