后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折的效果及預(yù)后觀察

杜鑫沖，王 軍，趙御森，李化光，馬朋朋,楊新明

脊柱骨折是常見(jiàn)的骨折類型，由于胸腰段受解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)結(jié)構(gòu)等內(nèi)在因素影響，使得該部位骨折發(fā)生率較高。胸腰椎骨折占脊柱骨折的30%～60%[1]，多見(jiàn)于男性青壯年，多由暴力所致，常見(jiàn)致傷原因有交通事故傷、高處墜落傷及運(yùn)動(dòng)傷等，可表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限等，伴神經(jīng)功能損傷者亦可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，若得不到及時(shí)有效治療嚴(yán)重者可致癱瘓甚至威脅患者生命。本病根據(jù)暴力性質(zhì)和損傷機(jī)制的不同分為屈曲壓縮骨折、爆裂骨折、骨折脫位和Chance骨折，對(duì)于胸腰椎壓縮和爆裂骨折，經(jīng)后路切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定是臨床常用術(shù)式，據(jù)內(nèi)固定置釘方式的不同又分為跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定和經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定[2]，2種手術(shù)方式均可有效恢復(fù)椎體高度并重建脊柱穩(wěn)定性，但不同手術(shù)方式可直接影響患者傷椎的固定效果和術(shù)后功能恢復(fù)。既往對(duì)于此類患者多采用后路跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，但其在結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及矯正后凸畸形方面效果不理想，后期易出現(xiàn)矯正高度丟失或內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定具有更佳的生物力學(xué)穩(wěn)定性，置釘承載力可增加150%，并可增強(qiáng)傷椎屈曲、旋轉(zhuǎn)、后伸等活動(dòng)的承載負(fù)荷，更好維持傷椎穩(wěn)定性和復(fù)位效果[4-5]。故此，本研究通過(guò)對(duì)比觀察后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定和跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折的效果及預(yù)后，分析兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣性，以期更好地治療此類疾病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨外科2018年10月—2020年6月收治的單節(jié)段胸腰椎壓縮或爆裂骨折93例，其中男54例(58.06%)，女39例(41.94%)；年齡22～61(44.63±7.26)歲；受傷原因：交通事故傷44例(47.31%)，高處墜落傷25例(26.88%)，重物砸傷24例(25.81%)；骨折類型：壓縮骨折58例(62.37%)，爆裂骨折35例(37.63%)；Denis分型：Ⅰ型58例(62.37%)，Ⅱ型35例(37.63%)；骨折部位：T1121例(22.58%)，T1232例(34.41%)，L121例(22.58%)，L219例(20.43%)；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～7(4.32±1.21)d。根據(jù)手術(shù)方式的不同將納入患者分為觀察組48例和對(duì)照組45例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組的一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)檢查均診斷為脊柱胸腰段壓縮或爆裂骨折[6]，兩側(cè)椎弓根均無(wú)損傷，椎管內(nèi)無(wú)明顯占位或占位<15%、骨折塊無(wú)翻轉(zhuǎn)；②有明確手術(shù)適應(yīng)證，且為單節(jié)段損傷，均行后路切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定術(shù)；③術(shù)前有明顯外傷史，且受傷至手術(shù)時(shí)間在1周內(nèi)；④外傷后局部疼痛明顯；⑤無(wú)神經(jīng)脊髓損傷癥狀、體征者；⑥年齡22～61歲，性別不限；⑦術(shù)前檢測(cè)骨密度正常者；⑧Denis分型為Ⅰ型和Ⅱ型者；⑨臨床隨訪資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松者；②陳舊性骨折者；③有明顯神經(jīng)脊髓受損傷癥狀、體征者；④合并心血管、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不宜手術(shù)者；⑤結(jié)核、腫瘤及轉(zhuǎn)移性癌等病理性骨折；⑥多節(jié)段胸腰椎骨折者；⑦要求保守治療或拒絕手術(shù)治療者；⑧臨床隨訪資料丟失者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前治療及準(zhǔn)備：術(shù)前據(jù)患者情況予抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。術(shù)前完成相關(guān)檢查，準(zhǔn)備手術(shù)所需物品及器械。

1.3.2手術(shù)方法：兩組先取仰臥位全身麻醉，成功后在工作人員輔助下?lián)Q俯臥位于外科手術(shù)臺(tái)上，胸部及雙髂部墊軟墊。使用C形臂X線透視機(jī)確定傷椎部位并復(fù)位，標(biāo)記傷椎及其相鄰上、下椎體，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。在患者腰背部做后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織至筋膜層，在棘突兩側(cè)1.5～2.0 cm處切開深筋膜，鈍性分離兩側(cè)肌肉并牽開暴露，以充分顯露傷椎及其上下鄰近椎體關(guān)節(jié)突，透視下定位椎弓根。①觀察組給予后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)。采用Weinstein法確定椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)[7]；確定進(jìn)針點(diǎn)后，共置入6枚螺釘，傷椎螺釘較上下鄰近節(jié)段螺釘短5～10 mm，螺釘深度可稍淺于鄰近椎體，以盡量不通過(guò)椎體內(nèi)骨折線為標(biāo)準(zhǔn)；透視確定螺釘位置滿意后，據(jù)傷椎位置生理曲度置入2根預(yù)彎連接棒，首先預(yù)緊中間傷椎螺母，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，撐開器撐開上、下位椎弓根螺釘后鎖緊，后撐開對(duì)側(cè)螺釘并擰緊，檢查螺釘擰緊且牢固后安裝橫連接；透視確定椎體高度及復(fù)位情況滿意后擰緊椎弓根螺釘尾帽；無(wú)菌生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合。②對(duì)照組給予后路經(jīng)傷椎跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)。采用Weinstein法確定椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)；確定進(jìn)針點(diǎn)后，依次開孔、擴(kuò)道、探壁，分別于傷椎上下鄰椎雙側(cè)椎弓根置入長(zhǎng)短粗細(xì)合適(依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料)的4枚椎弓根螺釘，并透視確認(rèn)位置、長(zhǎng)度滿意后置入預(yù)彎好的2根連接棒，先預(yù)緊一側(cè)螺母，撐開器縱向撐開復(fù)位后擰緊另一側(cè)，檢查螺釘擰緊且牢固后安裝橫連接；透視確定椎體高度及復(fù)位情況滿意后擰緊椎弓根螺釘尾帽；無(wú)菌生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合。

1.3.3術(shù)后處理：囑患者術(shù)后保持平臥并禁食水8 h，密切觀察其生命體征。術(shù)后48 h根據(jù)病情拔除兩側(cè)引流管，2周后拆線。鼓勵(lì)患者行早期臥位肌肉舒縮及直腿抬高練習(xí)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。對(duì)照組術(shù)后3周、觀察組術(shù)后7 d可視情況佩戴腰圍護(hù)具下地活動(dòng)，注意循序漸進(jìn)，兩組3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁做彎腰和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.4.2視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：比較兩組術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)疼痛VAS評(píng)分，滿分10分；0分為無(wú)疼痛；1～3分為疼痛輕微，可以忍受；4～6分為疼痛較重并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為疼痛劇烈，難以忍受[8]。

1.4.3Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分：比較兩組術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分，該量表包括10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分值0～5分，其中0分為正常、5分表示功能受限明顯，分值越高表明患者功能受限越明顯[9]。

1.4.4傷椎前緣高度丟失率：比較兩組術(shù)后3、6個(gè)月傷椎前緣高度丟失率，傷椎前緣高度丟失率=(術(shù)后傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣平均高度)×100%[10]。復(fù)查X線測(cè)量患者傷椎前緣高度，由同一組影像科和骨外科醫(yī)生完成測(cè)量，數(shù)據(jù)測(cè)量3次取平均值。

1.4.5術(shù)后內(nèi)固定效果：兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月，觀察術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生情況。內(nèi)固定失敗標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查示內(nèi)固定裝置斷裂、松動(dòng)、脫出或椎體高度再丟失(即Cobb角增加>10°)。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后2周、3和6個(gè)月的VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后3和6個(gè)月低于術(shù)后2周，術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 術(shù)前，兩組ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后2周、3及6個(gè)月ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后3和6個(gè)月低于術(shù)后2周，術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后2周、3及6個(gè)月，觀察組ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表3 不同手術(shù)方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

表4 不同手術(shù)方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較分)

2.4術(shù)后傷椎前緣高度丟失率 術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組傷椎前緣高度丟失率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度丟失率與術(shù)后3個(gè)月時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度丟失率明顯高于術(shù)后3個(gè)月時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 不同手術(shù)方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組術(shù)后傷椎前緣高度丟失率比較

2.5預(yù)后比較 兩組手術(shù)全部成功，均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組發(fā)生內(nèi)固定失敗1例(2.08%)，對(duì)照組發(fā)生內(nèi)固定失敗6例(13.33%)；觀察組內(nèi)固定失敗發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

脊柱胸腰段通常是指T11～L2部位，屬胸椎至腰椎過(guò)渡節(jié)段，其生理性后凸在軀體屈曲時(shí)成為應(yīng)力的集中點(diǎn)，故較易受暴力影響而發(fā)生骨折[11]。胸腰椎骨折患者常有明確的外傷史，致傷原因多為交通事故、高處墜落、重物砸傷及地震、塌方等掩埋擠壓傷，患者常有胸腰段明顯疼痛及活動(dòng)受限，可伴下肢皮膚感覺(jué)減退、肌力減弱、二便失禁、生理反射消失等癥狀[12]。胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者的主要治療目的為傷椎復(fù)位固定、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，并預(yù)防繼發(fā)脊髓損傷[13-14]。經(jīng)后路切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定是治療此類患者的常用術(shù)式，能有效恢復(fù)椎體高度并重建脊柱穩(wěn)定性，根據(jù)內(nèi)固定置釘方式不同又分為經(jīng)傷椎跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定和短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，但不同手術(shù)方式可直接影響患者傷椎的固定效果和術(shù)后功能恢復(fù)。

跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定于傷椎上下相鄰椎體椎弓根置釘，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，可有效復(fù)位傷椎，并矯正后凸畸形，但其存在明顯的應(yīng)力集中，并因力臂較長(zhǎng)，橫連接棒剛度不夠，隨患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)及次數(shù)的增多，后期復(fù)位傷椎高度會(huì)逐步丟失[15]。有學(xué)者指出，跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定存在如下不足：①因4釘結(jié)構(gòu)形成的“平行四邊形”效應(yīng)等原因，后期易發(fā)生內(nèi)固定失敗、復(fù)位傷椎高度丟失及脊柱后凸畸形等并發(fā)癥；②因未直接固定傷椎，易增加內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中椎旁肌群廣泛剝離常致脊神經(jīng)后支受損及椎旁肌失神經(jīng)支配，而出現(xiàn)頑固性腰背痛[16]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定可產(chǎn)生三平面效應(yīng)，并防止懸掛效應(yīng)，具有更佳的生物力學(xué)穩(wěn)定性，起到良好的復(fù)位效果。筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)如下：①經(jīng)傷椎固定生物力學(xué)穩(wěn)定性更佳，更有利于矯正成角畸形及骨折復(fù)位；②經(jīng)傷椎置釘可承擔(dān)上下椎體椎弓根負(fù)荷，降低后期螺釘松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率，提升內(nèi)固定穩(wěn)定性，進(jìn)而有效提高傷椎前緣高度矯正率；③可增加椎體前、后、左、右屈伸穩(wěn)定性；④可提供有效的三點(diǎn)固定，有效降低內(nèi)固定系統(tǒng)存在的懸掛效應(yīng)，有利于降低后凸畸形發(fā)生率；⑤可避免牽拉正常椎間盤，進(jìn)而促進(jìn)傷椎結(jié)構(gòu)及形態(tài)的恢復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的原因主要為傷椎置釘數(shù)量多、所需時(shí)間相應(yīng)增多。兩組術(shù)后2周、3及6個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，但術(shù)后相同時(shí)點(diǎn)兩組間VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種手術(shù)方式均可有效緩解術(shù)后疼痛，且緩解程度相當(dāng)。兩組術(shù)后2周、3及6個(gè)月ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后相同時(shí)點(diǎn)觀察組ODI評(píng)分亦低于對(duì)照組。提示兩種手術(shù)方式均可有效改善傷椎功能，尤以經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定改善效果更佳。

因重力、術(shù)后過(guò)多和(或)過(guò)早下地活動(dòng)等多種因素長(zhǎng)期影響，會(huì)造成術(shù)后傷椎高度丟失[18-19]。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3和6個(gè)月，觀察組傷椎前緣高度丟失率均低于對(duì)照組；且對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度丟失率明顯高于術(shù)后3個(gè)月。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因?yàn)閭鹘y(tǒng)跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定雖術(shù)中傷椎復(fù)位效果良好，但術(shù)后無(wú)持續(xù)的作用力維持會(huì)導(dǎo)致后期傷椎恢復(fù)高度丟失；而經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定因在傷椎兩側(cè)也置入2枚椎弓根螺釘，并分別以傷椎下位椎體椎弓根螺釘及傷椎椎弓根螺釘為支點(diǎn)，分兩階段撐開，對(duì)傷椎高度的恢復(fù)作用更好，故在維持術(shù)后傷椎高度方面經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定效果更佳[20-21]。

本研究還對(duì)兩組進(jìn)行6個(gè)月隨訪觀察，結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，且觀察組內(nèi)固定失敗發(fā)生率低于對(duì)照組。提示在降低術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率方面經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定優(yōu)于跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，原因?yàn)榻?jīng)傷椎置入椎弓根螺釘可直接固定傷椎，承擔(dān)上下椎體椎弓根負(fù)荷，并可提供有效的三點(diǎn)固定，降低內(nèi)固定系統(tǒng)存在的懸掛效應(yīng)[22]。另外，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查以判斷傷椎損傷情況，并經(jīng)測(cè)量選用合適長(zhǎng)度的螺釘置入；②螺釘進(jìn)針點(diǎn)選擇Weinstein法或“人”字嵴法，螺釘方向宜盡量貼近傷椎上椎板以利于復(fù)位與維持；③進(jìn)釘時(shí)需用探針仔細(xì)探測(cè)椎弓根壁，避免穿破椎弓根骨皮質(zhì)，應(yīng)盡量避免通過(guò)椎體內(nèi)骨折線，置釘深度以略通過(guò)椎弓根至椎體中央為宜[23-25]。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定和跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折，均可有效緩解患者術(shù)后疼痛、改善傷椎功能，但前者在改善傷椎功能、維持術(shù)后傷椎高度及降低內(nèi)固定失敗發(fā)生率方面優(yōu)勢(shì)明顯，可作為目前治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折的首選術(shù)式。