CRP/HDL-C輔助超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的效能評估

朱鳳琴，劉欣娉，張 卉，孫茂盛，段開誠

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)多發(fā)于長期臥床、高齡、大型外科手術(shù)等患者，由于血液回流受阻，常出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，病情嚴(yán)重者可引起肺動脈栓塞、休克甚至死亡，因此早期診斷至關(guān)重要[1]。目前，靜脈血管造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有創(chuàng)傷性，不適合大范圍人群的篩查，且缺乏血流動力學(xué)信息[2]。超聲是一種無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)性高、重復(fù)性好的影像學(xué)檢查技術(shù)，在DVT診斷中被廣泛使用，可評估閉塞靜脈周邊側(cè)支靜脈的形成，但檢測結(jié)果易受肥胖、皮下水腫、血管位置較深等因素影響，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率較低，故需聯(lián)合其他診斷方法[3-4]。C反應(yīng)蛋白(CRP)在機(jī)體正常含量<10 mg/L，其增高可見于創(chuàng)傷、炎癥、靜脈血栓形成等[5-6]。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)由載脂蛋白、磷脂、膽固醇和少量脂肪酸組成，與患者血栓形成有關(guān)[7-8]。C反應(yīng)蛋白與高密度脂蛋白膽固醇比值(CRP/HDL-C)能評價(jià)機(jī)體炎癥與血脂代謝的平衡狀態(tài)，從理論上講，CRP/HDL-C越高，炎癥反應(yīng)程度和血脂代謝異常越明顯，對內(nèi)皮細(xì)胞損傷越大，DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。但目前關(guān)于CRP/HDL-C輔助超聲評估DVT的報(bào)道少見，是否能為臨床提供參考尚不明確。鑒于此，本研究探討CRP/HDL-C輔助超聲在DVT診斷中的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月—2020年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院收治的115例DVT作為研究組，其中43例為術(shù)前發(fā)生，入院至術(shù)前確診時(shí)間(4.32±2.17)d；39例為術(shù)后發(fā)生，術(shù)后至確診時(shí)間(8.34±4.08)d；25例為長期臥床后發(fā)生，臥床時(shí)間(18.07±6.28)d；8例發(fā)生原因未明。發(fā)生部位：髂股靜脈24例，股靜脈及小腿深靜脈87例，全下肢深靜脈4例。合并癥：高脂血癥42例，糖尿病21例，心臟病6例，高血壓病8例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組均符合DVT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；近期無影響凝血功能藥物應(yīng)用；無下肢皮膚潰瘍。②排除標(biāo)準(zhǔn)：正在接受溶栓治療者；急性心肌梗死者；精神障礙者；認(rèn)知功能異常者；小腿肌纖維組織炎者；急性淋巴管炎者；長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者；小腿損傷性血腫者。另選取同期115例體檢的健康人群作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，研究對象對本研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1超聲檢查：應(yīng)用超聲診斷儀(飛利浦EPIQ5 VividE9)對兩組進(jìn)行檢查，探頭頻率7～10 MHz。受檢者取仰臥位，下肢外展外旋，保持血流與聲束夾角在60°以內(nèi)，行二維及彩色多普勒超聲檢查，依次檢查髂總靜脈、髂外靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前后靜脈、腓靜脈，觀察血管走向、管腔內(nèi)是否有異常團(tuán)塊、血流充盈情況、血流方向，各段均行橫切、縱切掃描檢查，并與健側(cè)比較。由兩名資深超聲醫(yī)師在雙盲條件下閱片對DVT進(jìn)行診斷，取兩者一致意見作為最終診斷結(jié)果，若意見不一致，可協(xié)商至一致。

1.2.2CRP、HDL-C檢測：研究組于出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等臨床癥狀或確診時(shí)，對照組于體檢當(dāng)日清晨，采集受試者肘部靜脈血5 ml，采用武漢明德生物科技有限公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光免疫分析試劑盒檢測CRP水平，采用7600型全自動生化分析儀(日本Hitachi公司)檢測HDL-C水平，計(jì)算獲得CRP/HDL-C。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組的一般資料，其中吸煙史指每周吸煙次數(shù)≥2次，每次≥1支；飲酒史指每月≥2次，每次≥5 ml。②比較兩組超聲聲像特征，統(tǒng)計(jì)超聲診斷DVT的聲像學(xué)表現(xiàn)。③比較兩組CRP/HDL-C。④比較不同CRP/HDL-C水平研究對象基線資料、超聲聲像特征。⑤分析超聲聲像特征、CRP/HDL-C是否為影響DVT的相關(guān)因素。⑥評估CRP/HDL-C輔助超聲在DVT診斷中的效能。

2 結(jié)果

2.1一般資料和超聲聲像特征比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組的下肢靜脈增寬、彩色多普勒血流顯像(CDFI)降低、腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲比例及CRP/HDL-C均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 下肢深靜脈血栓患者和健康體檢者兩組的一般資料和超聲聲像特征比較

2.2影響DVT發(fā)生的相關(guān)因素 將上述比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，下肢靜脈增寬、CDFI降低、腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲、CRP/HDL-C高于均值均為影響DVT的相關(guān)因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 影響下肢深靜脈血栓的多因素Logistic回歸模型分析

2.3超聲診斷DVT的聲像學(xué)表現(xiàn) DVT超聲聲像表現(xiàn)為下肢靜脈增寬、腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲、無血流信號。二維超聲聲像圖中DVT最直接的征象是靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)柱狀極低至稍強(qiáng)回聲，急性血栓在增寬的靜脈出現(xiàn)極低回聲，彩色多普勒超聲顯示管腔內(nèi)無血流信號；慢性血栓為靜脈內(nèi)出現(xiàn)稍強(qiáng)回聲，彩色多普勒超聲顯示管腔再通，可見不規(guī)則血流信號。見圖1。

圖1 下肢深靜脈血栓的超聲聲像學(xué)表現(xiàn)

2.4不同CRP/HDL-C水平研究對象的一般資料和超聲聲像特征比較 所有入組研究對象的CRP/HDL-C為(11.83±2.57)mg/mmol，以11.83 mg/mmol為分界，將入組研究對象分為高水平組(CRP/HDL-C>11.83 mg/mmol)104例和低水平組(CRP/HDL-C≤11.83 mg/mmol)126例。不同CRP/HDL-C水平研究對象年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史及合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高水平組下肢靜脈增寬、CDFI降低、腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲比例高于低水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同CRP/HDL-C水平研究對象的一般資料和超聲聲像特征比較

2.5CRP/HDL-C輔助超聲在DVT診斷中的效能 本組超聲檢查共診斷DVT 87例，漏診28例。超聲診斷DVT的曲線下面積(AUC)為0.835(95%CI：0.737，0.845)，敏感度為75.65%、特異度為91.30%。CRP/HDL-C診斷DVT的AUC為0.795(95%CI：0.737，0.845)，最佳截?cái)嘀禐?1.92 mg/mmol，敏感度為69.57%，特異度為81.74%；CRP/HDL-C輔助超聲診斷DVT的AUC為0.966(95%CI：0.933，0.985)，敏感度為86.09%，特異度為96.52%。見圖2。

3 討論

DVT發(fā)病率較高，在疾病的早期階段，患者下肢可無明顯癥狀，容易與手術(shù)、骨折、炎癥產(chǎn)生的腫脹、肢體疼痛等混淆，常出現(xiàn)誤診和漏診，貽誤治療時(shí)機(jī)[10]。超聲能實(shí)時(shí)、動態(tài)、可重復(fù)的對血栓、血栓范圍、病程等進(jìn)行評估，是診斷DVT的重要手段。DVT患者下肢靜脈擴(kuò)張，血流速度減慢，采用超聲檢查可發(fā)現(xiàn)以上變化，為評估DVT提供客觀參考信息。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲聲像表現(xiàn)下肢靜脈增寬、腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲、無血流信號是急性血栓的重要特征，慢性血栓為靜脈內(nèi)稍強(qiáng)回聲，彩色多普勒超聲可見管腔再通、不規(guī)則血流信號，與以往報(bào)道相符[11]。本研究結(jié)果還顯示，超聲診斷DVT的特異度為91.30%，敏感度為75.65%，說明單純依賴超聲，特異度較高，但敏感度較低，有一定局限性。趙姣和史小華[12]報(bào)道顯示，超聲排除DVT的價(jià)值較高，但易漏診，造成敏感度較低，本研究觀點(diǎn)與之相似。本研究超聲漏診的28例DVT中，15例發(fā)生于小腿肌間靜脈，管腔較細(xì)，血流速度緩慢，難以探及血流信號，診斷困難，而出現(xiàn)漏診；10例存在游離血栓，在小腿遠(yuǎn)端形成了良好的靜脈側(cè)支循環(huán)，超聲未能發(fā)現(xiàn)血流頻譜異常，出現(xiàn)漏診；還有3例為少見的脛前靜脈孤立性小腿靜脈血栓，患者無明顯癥狀，未給予全面下肢檢查而漏診?？梢姵M(jìn)行全面下肢檢查外，還需聯(lián)合其他手段對DVT進(jìn)行診斷。

圖2 CRP/HDL-C輔助超聲診斷下肢深靜脈血栓的ROC曲線分析

CRP是機(jī)體急性時(shí)相炎癥蛋白，在靜脈血栓栓塞患者外周血中表達(dá)顯著高于健康對照人群，是靜脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)目前已知的CRP生理功能，其水平升高可能是靜脈血栓栓塞的一種伴發(fā)現(xiàn)象[13-15]。HDL-C是肝臟合成的一種脂蛋白，可從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟進(jìn)行代謝[16-18]。韓剛等[19]學(xué)者研究顯示，重癥腦梗死DVT患者與無DVT患者HDL-C水平存在顯著差異，與DVT發(fā)生密切相關(guān)。炎癥反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，介導(dǎo)血小板的聚集，誘導(dǎo)血栓形成[20-22]，CRP與炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，HDL-C降低提示機(jī)體血脂代謝異常，CRP/HDL-C可反映機(jī)體炎癥與血脂代謝的平衡狀態(tài)，但現(xiàn)階段關(guān)于CRP/HDL-C在DVT中的研究鮮見。本研究結(jié)果顯示，CRP/HDL-C高水平組下肢靜脈增寬、CDFI降低、腔內(nèi)充滿低實(shí)性回聲比例高于低水平組，提示CRP/HDL-C具有評估DVT易感性的潛質(zhì)，具有臨床客觀性。經(jīng)多因素Logistic回歸模型分析顯示，CRP/HDL-C升高時(shí)，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加3.985倍。且CRP/HDL-C診斷DVT的AUC為0.795，但CRP/HDL-C在手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病、腫瘤、應(yīng)激反應(yīng)、心腦血管疾病等情況下，均可升高，導(dǎo)致特異性較差，假陽性率較高，不宜單獨(dú)應(yīng)用。本研究采用聯(lián)合方案，結(jié)果顯示CRP/HDL-C輔助超聲診斷DVT的AUC明顯高于單用超聲，敏感度為86.09%，特異度為96.52%，呈現(xiàn)出較高應(yīng)用價(jià)值。本研究不足之處為單中心研究，由于各地生活及飲食習(xí)慣等不同，CRP/HDL-C最佳截?cái)嘀悼赡苡兴煌?，?dǎo)致研究結(jié)果適用地域較小，但可借鑒本研究方法制定各地的最佳截?cái)嘀怠?/p>

綜上所述，CRP/HDL-C升高與DVT易感性有關(guān)，可輔助超聲對DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，為臨床早期針對性干預(yù)提供參考，并為DVT的無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確診斷提供新思路。