冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心電圖QRS波群時(shí)限與心功能和預(yù)后的相關(guān)性

李艷紅，楊亞莉，武 娟，張 博

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或阻塞，或發(fā)生痙攣、血栓，引起管腔阻塞，導(dǎo)致的心肌供血不足；在各類心臟疾病中，冠心病造成的死亡人數(shù)遠(yuǎn)超其他種類心臟疾病[1-2]。目前，我國(guó)各種慢性心血管疾病的發(fā)病率不斷上升，并發(fā)心力衰竭的治療成為臨床醫(yī)師的首要任務(wù)[3]。臨床上常應(yīng)用心電圖篩查急性心力衰竭患者[4]。最近研究發(fā)現(xiàn)，心電圖QRS波群時(shí)限與冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心室結(jié)構(gòu)、功能紊亂等密切相關(guān)[5]。為進(jìn)一步證實(shí)心電圖QRS波群時(shí)限與冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心功能和預(yù)后的相關(guān)性，本研究對(duì)110例冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年5月—2020年5月我院心內(nèi)科收治的110例冠心病并發(fā)急性心力衰竭的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查均符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無(wú)其他嚴(yán)重疾病患者；心電圖質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，可精確測(cè)量；治療依從性好，可完成隨訪；臨床資料完整，無(wú)缺損或丟失。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能、神經(jīng)功能障礙者；合并電解質(zhì)紊亂者；服用影響心電圖QRS波群時(shí)限藥物者；合并心室差異性傳導(dǎo)者。根據(jù)心電圖QRS波群時(shí)限不同將患者分為A組(QRS波群時(shí)限≥110 ms者)61例和B組(QRS波群時(shí)限<110 ms者)49例。A組男37例，女24例；年齡50～72(63.41±3.42)歲；病程1～24(7.26±1.24)個(gè)月。B組男27例，女22例；年齡49～71(62.14±2.13)歲；病程2～24(8.14±1.36)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集：入院72 h內(nèi)記錄患者的性別、年齡、伴隨疾病、吸煙史等情況。入院后24 h內(nèi)查體記錄患者的紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[6]。使用彩色多普勒超聲檢測(cè)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEF=(左心室舒張末期容量-左心室收縮末期容量)/左心室舒張末期容量×100%。

1.2.2心電圖檢查：使用CARDIPIA8008型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)檢查患者的心電圖。患者取仰臥位，充分暴露胸部。連接肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)控制按鈕，校對(duì)標(biāo)準(zhǔn)電壓為1 mV，紙速為25 mm/s。保持基線平穩(wěn)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄3～4個(gè)完整的心電周期，并根據(jù)需要加做特殊導(dǎo)聯(lián)和決定描記時(shí)間的長(zhǎng)短。選取12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早QRS起點(diǎn)至最晚QRS終點(diǎn)的間距作為QRS波群時(shí)限。

1.2.3N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平檢測(cè)：抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，抗凝、離心，隨后將分離的血漿置于-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿NT-proBNP水平。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組NYHA心功能分級(jí)構(gòu)成比、LVEF及血漿NT-proBNP水平情況。對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的電話隨訪，觀察兩組的預(yù)后情況，①預(yù)后良好：存活，且無(wú)心源性休克、惡性心律失常等不良事件發(fā)生；②預(yù)后不良：死亡，或發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、急性肺水腫等不良事件。分析影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1NYHA心功能分級(jí)構(gòu)成比比較 A組NYHA心功能Ⅱ級(jí)構(gòu)成比顯著低于B組，Ⅳ級(jí)構(gòu)成比顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組NYHA心功能Ⅲ級(jí)構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 冠心病并發(fā)急性心力衰竭兩組NYHA心功能分級(jí)構(gòu)成比比較[例(%)]

2.2LVEF和血漿NT-proBNP水平比較 A組LVEF低于B組，而血漿NT-proBNP水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 冠心病并發(fā)急性心力衰竭兩組LVEF和血漿NT-proBNP水平比較

2.3影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析 對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，其中預(yù)后良好83例(75.45%)納入預(yù)后良好組，預(yù)后不良27例(24.55%)納入預(yù)后不良組。預(yù)后不良組在年齡、NYHA心功能分級(jí)、QRS波群時(shí)限、血漿NT-proBNP水平、是否合并高脂血癥、LVEF方面與預(yù)后良好組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組性別、吸煙史及心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析

2.4影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素分析 將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥55歲、NYHA心功能Ⅳ級(jí)、QRS波群時(shí)限≥110 ms、血漿NT-proBNP水平≥300 pg/ml、合并高脂血癥、LVEF<35%均為影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 影響冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素分析

3 討論

冠心病是一種臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，近年來(lái)在我國(guó)呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，多發(fā)于中老年群體[7]。急性心力衰竭是冠心病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，早期評(píng)估冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心功能情況有助于制定與選擇合理的治療方法[8]。目前，臨床上評(píng)估心功能的指標(biāo)包括客觀指標(biāo)與主觀指標(biāo)，其中客觀指標(biāo)主要是LVEF，主觀指標(biāo)以NYHA心功能分級(jí)應(yīng)用較多[9]。Jurak等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭患者NYHA心功能分級(jí)與腦鈉肽水平呈顯著正相關(guān)，可作為急性心力衰竭獨(dú)立的不良預(yù)測(cè)因子。但NYHA心功能分級(jí)屬于主觀指標(biāo)，存在一定局限性，且在急性心力衰竭早期，尤其是超急性期，血漿NT-proBNP水平檢測(cè)與超聲心動(dòng)圖LVEF測(cè)量無(wú)法順利進(jìn)行[11]。

心電圖檢查在臨床篩查急性心力衰竭時(shí)可作為首選方法，具有操作簡(jiǎn)便、快速且敏感性高的優(yōu)點(diǎn)[12]。健康人群的心電圖QRS波群時(shí)限范圍在60～110 ms，當(dāng)QRS波群時(shí)限>110 ms時(shí)，則說(shuō)明QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)[13-14]。QRS波群代表心室肌細(xì)胞除極的過(guò)程，當(dāng)QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)或形態(tài)發(fā)生異常時(shí)表示心肌出現(xiàn)電生理紊亂，可能發(fā)生心肌缺血或功能不全[15-16]。Nozaki等[17]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由心肌缺血導(dǎo)致心力衰竭患者的心功能越差，其QRS波群形態(tài)異常程度越高，時(shí)限亦越長(zhǎng)。本組研究通過(guò)觀察冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心電圖QRS波群時(shí)限發(fā)現(xiàn)，QRS波群時(shí)限≥110 ms者的NYHA心功能Ⅳ級(jí)構(gòu)成比可達(dá)40.98%，顯著高于QRS波群時(shí)限<110 ms者的24.45%；進(jìn)一步分析兩組的LVEF和血漿NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，A組LVEF低于B組，血漿NT-proBNP水平高于B組，與Steffel等[18]研究報(bào)道相符。說(shuō)明QRS波群時(shí)限可作為評(píng)估冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者心功能的重要指標(biāo)。

De Pooter等[19]學(xué)者報(bào)道，QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)是導(dǎo)致缺血性心肌病患者死亡、心力衰竭再入院、進(jìn)行心臟移植的高危因素。Fedotov和Akulova[20]研究結(jié)果亦指出，心電圖QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，患者病死率、惡性心律失常等不良情況發(fā)生率明顯升高。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，QRS波群時(shí)限≥110 ms是冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，充分表明QRS波群時(shí)限可作為評(píng)估冠心病并發(fā)急性心力衰竭患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。

綜上所述，心電圖是臨床篩查冠心病并發(fā)急性心力衰竭的首選檢查方法，QRS波群可有效反映心肌細(xì)胞的電生理狀況，可作為評(píng)估患者心功能和預(yù)后的客觀指標(biāo)。QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)，則表明患者心功能和預(yù)后差。