平復(fù)失控的心臟

受訪專家

馬長生

主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任，國家心血管臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)系主任。為“衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家”“科技北京百名領(lǐng)軍人才”“北京市高層次衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)軍人才”“享受政府特殊津貼專家”，獲“吳階平-保羅楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎(jiǎng)”，3次獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)常務(wù)理事。

主要從事心血管疾病的防治和臨床實(shí)效研究，擅長心房顫動(dòng)和復(fù)雜心律失常的導(dǎo)管消融、冠心病介入治療、瓣膜病球囊擴(kuò)張等。

門診時(shí)間：周一、周三上午

有一種最常見的心臟病，20%的腦中風(fēng)與之相關(guān)，并且有最新調(diào)查顯示，這種心臟病在我國和東南亞的發(fā)病率位居全球前列，病死率也常年居高不下，可我們對(duì)其治療的規(guī)范率并不高。它就是心房顫動(dòng)。

危險(xiǎn)的房顫

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心的馬長生教授曾接診過一位患有嚴(yán)重心力衰竭的患者——蔡阿姨，她向我們講述了自己“起死回生”的故事。蔡阿姨在20世紀(jì)80年代初期的某一天突然心跳特別亂，如“小鹿亂撞”一般，大約一小時(shí)后才恢復(fù)正常，所以沒有過于在意。但隨著時(shí)間的推移，蔡阿姨越來越頻繁地出現(xiàn)了心臟“亂跳”的情況，發(fā)作間隔越來越短，恢復(fù)時(shí)間也越來越長，甚至出現(xiàn)了兩次心力衰竭（下文稱心衰），別說走路，就連正常說話都在不停地喘著，每分鐘心率最快高達(dá)200次，最慢卻又能低至10余下，輾轉(zhuǎn)多地醫(yī)院并多次住院治療，大部分醫(yī)生都認(rèn)為她只能活1～2年了。

馬主任了解了蔡阿姨的病史及進(jìn)行相應(yīng)檢查后，認(rèn)為蔡阿姨剛開始出現(xiàn)心臟亂跳時(shí)屬于陣發(fā)性房顫，當(dāng)時(shí)蔡阿姨安裝了心臟起搏器來緩解病情，但是心臟起搏器只是延緩了病情的發(fā)展速度，并沒有逆轉(zhuǎn)病情惡化的態(tài)勢。隨著時(shí)間的推移，病情不斷加重，逐漸發(fā)展為持續(xù)性房顫，此時(shí)心臟起搏器幾乎已無法發(fā)揮作用，于是馬教授選擇了手術(shù)治療，手術(shù)進(jìn)行得非常成功，目前蔡阿姨恢復(fù)良好。

馬教授告訴我們，心房顫動(dòng)簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與冠心病、高血壓等有密切關(guān)系。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時(shí)可達(dá)100～160次/分，除了心跳快，房顫的另一特點(diǎn)為心率絕對(duì)不整齊，使心房失去有效的收縮功能。

上圖是蔡阿姨初至馬主任處就診時(shí)進(jìn)行的腦鈉肽（BNP）檢查，其正常值為0～100皮克/毫升，但蔡阿姨的兩次檢測結(jié)果卻都大于1100皮克/毫升。BNP是一項(xiàng)心功能的檢查指標(biāo)，又稱B型利鈉肽、腦鈉肽、腦利尿鈉肽，主要來源于心室，是由心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員，能夠較敏感地反映心室功能的改變。馬教授告訴我們，蔡阿姨的這份檢查結(jié)果，代表她在持續(xù)性房顫的同時(shí)還出現(xiàn)了較嚴(yán)重的心衰。

正常的心臟體積約如人的拳頭大小，但像蔡阿姨這樣BNP已高達(dá)一千多的心衰患者，左右心室、心房大概率都已經(jīng)擴(kuò)大，心臟的泵血功能逐漸下降，如果不進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，心衰還將繼續(xù)加重。

房顫的高危人群

房顫常見的病因包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染等密切相關(guān)，下面六類人群是房顫的高危人群，應(yīng)多加注意：

1.老年人：老年人的房顫發(fā)病率很高，從45歲起，房顫的發(fā)生概率每過10年增加1倍。

2.肥胖、糖尿病人群：肥胖、糖尿病容易導(dǎo)致房顫的發(fā)生，房顫患者如果伴有肥胖或者糖尿病容易長血栓，導(dǎo)致中風(fēng)。

3.高血壓患者：高血壓也會(huì)增加房顫的風(fēng)險(xiǎn)。

4.睡覺打鼾的人：打鼾容易增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重房顫癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)增加心臟缺血、心衰的程度。

5.冠心病患者：冠心病也容易導(dǎo)致房顫，房顫的同時(shí)又有冠心病也會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

6.長期過度運(yùn)動(dòng)者：過度運(yùn)動(dòng)也會(huì)增加房顫的風(fēng)險(xiǎn)，但是一般人不用擔(dān)心過度運(yùn)動(dòng)，只有達(dá)到了像職業(yè)運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)量才屬于過度運(yùn)動(dòng)。

房顫和心衰相伴而來

房顫還可以合并心衰以及其他類型心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年都有大約三分之一的房顫患者會(huì)發(fā)生心衰，而房顫導(dǎo)致的心衰死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率也都很高。

房顫相當(dāng)于心臟的電路發(fā)生了故障，這可能增加心肌梗死、心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)表明，房顫可增加3倍心衰發(fā)病率，而33%的陣發(fā)性房顫患者、44%的持續(xù)性房顫患者、56%的永久性房顫患者合并心衰。房顫發(fā)作時(shí)，心室率會(huì)變得比較快，此時(shí)心房顫動(dòng)取代正常的心房節(jié)律性收縮，心室中血液來不及充分地充盈，并且心房功能的喪失也會(huì)使心功能下降1/4，心臟的泵血功能被嚴(yán)重影響，繼而就會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的障礙，誘發(fā)心力衰竭。

然而心衰還不是最大危害，房顫最大的危害是引發(fā)血栓。這是因?yàn)榉款潟r(shí)心房喪失收縮功能，心房內(nèi)會(huì)形成旋渦，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，流入腦中便會(huì)造成梗死性腦卒中、流入下肢便會(huì)造成下肢動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重者甚至需要截肢。

致命的無癥狀房顫

房顫的癥狀因人而異，最常見的是心慌，也有些人會(huì)感覺胸悶氣短、或者出汗;有些人癥狀較明顯，很多人則是時(shí)而發(fā)作有癥狀，時(shí)而癥狀輕微，甚至還有人完全沒有癥狀，極易被忽視，直至引發(fā)心衰、腦梗死等嚴(yán)重后果。

馬主任告訴我們，臨床上約三分之一的房顫患者是沒有明顯不適癥狀的，這種房顫通常只有在例行體檢或因其他疾病就診時(shí)才能偶然發(fā)現(xiàn)，被稱作無癥狀性房顫。

房顫會(huì)加重腦卒中和心衰的風(fēng)險(xiǎn)，無癥狀房顫也不例外，所以無癥狀房顫更像沉默的殺手，沒有硝煙便能殺人于無形。但即使再隱匿，醫(yī)生們也總能發(fā)現(xiàn)一些房顫的蛛絲馬跡：

1.一部分陣發(fā)性房顫患者初期會(huì)有尿頻現(xiàn)象。

2.通過摸脈搏發(fā)現(xiàn)房顫。用三根手指摸橈動(dòng)脈，正常的情況會(huì)摸到均勻、有力量的搏動(dòng)，每分鐘60～100下。如果是房顫就會(huì)跳得不整齊，快慢強(qiáng)弱不等。

醫(yī)療干預(yù)救房顫

越早發(fā)現(xiàn)、越早干預(yù)，對(duì)房顫患者來說就有更多的機(jī)會(huì)延長生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量?？傮w來說，房顫的治療遵循三點(diǎn)治療原則，首先是恢復(fù)竇性心律。只有恢復(fù)竇性心律（正常心律）才能達(dá)到完全治療房顫的目的，所以對(duì)于任何房顫患者均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。

其次是控制快速心室率，對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的房顫患者，可以應(yīng)用藥物減慢過快的心室率。

第三點(diǎn)治療原則最為重要——防止血栓形成和腦卒中，臨床上在治療房顫的同時(shí)一般會(huì)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。

對(duì)于陣發(fā)性房顫，或者持續(xù)性房顫經(jīng)過良好的用藥治療之后，仍然沒有較好控制心室率的情況，可以考慮行射頻消融治療。射頻消融術(shù)是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)，就像放支架一樣屬于介入治療，一般2～3小時(shí)即可完成。

源于心臟原因之外的心動(dòng)過速

當(dāng)然，心動(dòng)過速并不一定意味著房顫等心臟疾患，馬主任提醒我們，如果中老年人心跳偏快，又沒有心臟病等心血管基礎(chǔ)疾病，則很有可能是甲狀腺功能亢進(jìn)或者貧血所致，病情嚴(yán)重時(shí)若不能及時(shí)得到有效救治，也會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。

甲狀腺功能亢進(jìn)是由于甲狀腺合成釋放了過多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致人體出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過速、失眠、情緒易激動(dòng)與焦慮等癥狀，但除此之外，由于甲狀腺激素的過度分泌還會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)機(jī)體氧化還原反應(yīng)，故這類患者還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食和便次增多、體重減少、怕熱出汗等癥狀，可以此來鑒別。

貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少至低于正常范圍下限，臨床上常以血紅蛋白濃度來提示是否貧血，一般成年男性血紅蛋白濃度小于120克/升，成年女性小于110克/升，孕婦小于100克/升就存在貧血。手掌發(fā)白、瞼結(jié)膜白色等皮膚黏膜蒼白癥狀是貧血時(shí)的主要表現(xiàn)，但輕度貧血可無明顯表現(xiàn)，僅活動(dòng)后呼吸加快加深，也可伴有輕微的心悸、心率加快。隨著貧血的加重，以及活動(dòng)量愈大，癥狀也會(huì)愈加明顯。重度貧血時(shí)，即使平靜狀態(tài)也可能出現(xiàn)氣短甚至端坐呼吸;長期貧血?jiǎng)t會(huì)使心臟超負(fù)荷工作且供氧不足，會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病，此時(shí)不僅有心率變化，還可有心律失常和心功能不全。

（編輯? ? 周逸寧）