結(jié)合關(guān)節(jié)鏡模擬訓(xùn)練的PBL 教學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

丁雄運(yùn)

武漢市黃陂愛民醫(yī)院骨外科，湖北武漢 430300

骨科臨床教學(xué)作為骨科教學(xué)的重點(diǎn)之一，內(nèi)容繁多，但課時(shí)有限。 因此，如何讓骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)掌握更多的知識成為一個(gè)亟待解決的問題?；趩栴}的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式是美國神經(jīng)學(xué)教授巴羅斯于1969 年嘗試的第一種教學(xué)模式。這種方法把骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生放在中心位置，以小組討論常見的臨床問題。骨科是一門三級學(xué)科，具有豐富的多方面知識。 隨著骨科專業(yè)化的發(fā)展，骨科在各大醫(yī)院都有了迅速發(fā)展的分支機(jī)構(gòu)，如脊柱骨科、關(guān)節(jié)骨科、創(chuàng)傷骨科等。因此，理論教學(xué)的內(nèi)容難度越來越大，但臨床實(shí)習(xí)的課時(shí)卻非常有限，那么如何讓骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在有限的時(shí)間內(nèi)充分理解理論內(nèi)容，并能將其應(yīng)用于實(shí)踐，讓骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生成為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的人才，是奮斗的目標(biāo)和動(dòng)力[1-2]。 該研究將該院2019 年1月—2020 年1 月80 名骨科臨床實(shí)習(xí)生按數(shù)字表隨機(jī)法分兩組，探析了結(jié)合關(guān)節(jié)鏡模擬訓(xùn)練的PBL 教學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院80 名骨科臨床實(shí)習(xí)生按隨機(jī)數(shù)表法分兩組，每組40 名。其中觀察組年齡17～21 歲，平均（19.25±0.21）歲；男女各有25 名和15 名。 對照組年齡17～20歲，平均（19.21±0.21）歲；男女各有26 名和14 名。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)教學(xué)方案。常規(guī)采取多媒體進(jìn)行理論知識的講授，學(xué)生被動(dòng)接收理論知識，并在實(shí)習(xí)結(jié)束前1 周進(jìn)行查房教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐操作。

觀察組實(shí)施結(jié)合關(guān)節(jié)鏡模擬訓(xùn)練的PBL 教學(xué)方案。首先，介紹了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的組成和教學(xué)方法。模擬訓(xùn)練系統(tǒng)包括基本功訓(xùn)練模塊、關(guān)節(jié)鏡基本功訓(xùn)練模塊等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在微創(chuàng)手術(shù)各個(gè)方面的臨床實(shí)習(xí)生培訓(xùn)中具有重要作用。讓骨科臨床實(shí)習(xí)生在關(guān)節(jié)鏡模擬器上進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練，首先讓骨科臨床實(shí)習(xí)生掌握基本的微創(chuàng)手術(shù)。然后，將一個(gè)班級的骨科臨床實(shí)習(xí)生分為4 組，每組跟隨教師學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)。 每節(jié)課的時(shí)間安排（周六、周日晚上）自主手術(shù)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)，鞏固技能，使臨床骨科實(shí)習(xí)生在學(xué)校期間掌握骨科整形模塊的基本操作。其次，臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)骨科臨床實(shí)習(xí)生建立科學(xué)的臨床思維方法，實(shí)現(xiàn)理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。骨科實(shí)習(xí)時(shí)間相對較短，教學(xué)內(nèi)容較多。因此，必須突出教學(xué)重點(diǎn)，注重常見多發(fā)性疾病的教學(xué)。 根據(jù)PBL 教學(xué)模式和骨科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了具體的教學(xué)方案：①教學(xué)目標(biāo)和時(shí)機(jī)：在臨床實(shí)踐教學(xué)中引入PBL 教學(xué)模式。教學(xué)對象為骨科臨床實(shí)習(xí)生，教授或高級講師擔(dān)任導(dǎo)師。課程安排為每周1～2 節(jié)6 h 的課程。 ②教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)備：教學(xué)內(nèi)容主要包括髖部骨折、腰椎退變等常見多發(fā)性疾病。課前教師制定了詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃，包括準(zhǔn)備3 個(gè)PBL 教學(xué)案例和在案例中嵌入大量的視覺材料。③受試者的自我準(zhǔn)備：所有骨科臨床實(shí)習(xí)生在上課前10 d 被告知有關(guān)PBL教學(xué)案例及相關(guān)問題。 鼓勵(lì)他們參考書籍和相關(guān)文獻(xiàn)，獨(dú)立思考和發(fā)現(xiàn)問題。 ④臨床教學(xué)案例選擇：選取若干住院病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)在床邊完成病歷和體檢的收集、閱讀和相關(guān)影像資料的分析，結(jié)合實(shí)際案例再次提出PBL 教學(xué)案例中存在的問題，進(jìn)一步加深骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生對該病的認(rèn)識。 ⑤小組討論：骨科臨床實(shí)習(xí)生根據(jù)PBL 教學(xué)案例和實(shí)際案例討論、回答問題、診斷和鑒別診斷，提出下一步的檢查和治療，并評估可能的預(yù)后。引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)朝著既定的教學(xué)目標(biāo)前進(jìn)。 ⑥課后總結(jié)：骨科臨床實(shí)習(xí)生自行總結(jié)本課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)，指導(dǎo)教師在必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和修改，并適當(dāng)介紹相關(guān)的新進(jìn)展和技術(shù)手段；對每個(gè)骨科臨床實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)進(jìn)行評估和分級，鼓勵(lì)骨科臨床實(shí)習(xí)生積極參與下一步的教學(xué)工作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床實(shí)習(xí)生滿意度、骨科臨床理論成績、骨科臨床技巧操作成績、關(guān)節(jié)鏡操作技能評分、創(chuàng)新性思維能力評分（0～100 分，越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床實(shí)習(xí)生滿意度比較

觀察組的臨床實(shí)習(xí)生滿意度是100.00%，而對照組的臨床實(shí)習(xí)生滿意度是75.00%。觀察組的臨床實(shí)習(xí)生滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.429，P=0.001）。

2.2 兩組臨床實(shí)習(xí)生骨科臨床理論成績、骨科臨床技巧操作成績、關(guān)節(jié)鏡操作技能評分、創(chuàng)新性思維能力評分對比

觀察組骨科臨床理論成績、 骨科臨床技巧操作成績、關(guān)節(jié)鏡操作技能評分、創(chuàng)新性思維能力評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床實(shí)習(xí)生骨科臨床理論成績、骨科臨床技巧操作成績、關(guān)節(jié)鏡操作技能評分、創(chuàng)新性思維能力評分比較[（±s），分]

表1 兩組臨床實(shí)習(xí)生骨科臨床理論成績、骨科臨床技巧操作成績、關(guān)節(jié)鏡操作技能評分、創(chuàng)新性思維能力評分比較[（±s），分]

組別骨科臨床理論成績骨科臨床技巧操作成績關(guān)節(jié)鏡操作技能 創(chuàng)新性思維能力對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值87.21±2.21 97.12±2.34 19.473<0.001 87.21±2.13 97.51±2.34 20.587<0.001 89.18±2.07 96.41±2.13 15.395<0.001 86.21±2.02 95.01±3.44 13.952<0.001

3 討論

目前，以關(guān)節(jié)鏡骨科為代表的微創(chuàng)骨科技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在未來醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用前景不容小覷。傳統(tǒng)骨科教學(xué)中，學(xué)生對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)幾乎沒有實(shí)踐機(jī)會(huì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只停留在感性認(rèn)識，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線延長[3]。

在骨科臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)模式在一定程度上制約了骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生思維的創(chuàng)造性，導(dǎo)致了高分低能的尷尬。另一方面，PBL 教學(xué)模式帶來了突破性的變化，改變了傳統(tǒng)的盲目灌輸?shù)慕虒W(xué)方式，真正實(shí)現(xiàn)了以教師為主導(dǎo)、以骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為主體的教學(xué)理念。在實(shí)施PBL 教學(xué)模式的過程中，對骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生來說最重要的是案例的設(shè)計(jì)和相關(guān)問題[4-5]。因此，在設(shè)計(jì)問題時(shí)，要注意問題是否與臨床實(shí)踐密切相關(guān)，是否可以包含相關(guān)學(xué)科的知識；同時(shí)應(yīng)該要求骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生通過查閱資料來完成問題的回答，然后在骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生做出答案后，通過老師和骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生之間的討論和溝通，才能得到進(jìn)一步的改進(jìn)。此外，由于指導(dǎo)員兼具骨科醫(yī)生和教師的身份，要求其具備精湛的專業(yè)知識和教學(xué)技能，能夠了解并貼近臨床，才能結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。 以提高骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果。 在骨科臨床教學(xué)中采用PBL 教學(xué)模式，既能激發(fā)骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的主動(dòng)性和積極性，又能提高骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力和臨床技能，其教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[6-7]。

近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和醫(yī)學(xué)知識的多元化發(fā)展，顯示PBL 模式的教學(xué)方法能更好地滿足上述目標(biāo)的要求，符合醫(yī)學(xué)教育的終極目標(biāo)，即培養(yǎng)醫(yī)骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生解決臨床問題的能力。PBL 教學(xué)法的特點(diǎn)及其在骨科臨床教學(xué)中的優(yōu)勢包括：①以骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為中心的骨科，作為大手術(shù)的基本組成部分，是骨科的重要組成部分[8-9]。其教學(xué)效果和質(zhì)量直接影響到骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的骨科基礎(chǔ)和今后的臨床工作。同時(shí)，骨科教學(xué)內(nèi)容多樣，包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱等，這也是骨科教學(xué)的難點(diǎn)之一。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師只負(fù)責(zé)傳授知識。在PBL 教學(xué)模式中，骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生是學(xué)習(xí)的主體，骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生通過自己的探究、討論和研究解決臨床實(shí)際問題，教師與骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生處于同等地位，扮演引路人的角色，引導(dǎo)骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生建立自己的知識體系，鍛煉骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生解決臨床實(shí)際問題的能力。 ②骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床獨(dú)立診療能力和思維能力的培養(yǎng)有別于其他專業(yè)[10-12]。 骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容不完全是書本上的理論知識，更重要的是臨床實(shí)踐。 在將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于骨科臨床教學(xué)的過程中，骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生要學(xué)會(huì)在教師的指導(dǎo)下解決臨床問題，最終擺脫教師的指導(dǎo)，獨(dú)立解決臨床問題。PBL 實(shí)施中，教師不應(yīng)將骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生最終掌握的知識和能力視為獨(dú)立于學(xué)習(xí)過程之外的東西，而應(yīng)視為教學(xué)實(shí)踐中自然產(chǎn)生的東西。 總之，PBL 教學(xué)模式是在傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式的基礎(chǔ)上對教學(xué)理念和教學(xué)方法進(jìn)行的一次根本性變革，更有利于提高骨科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣[13-15]。

該研究顯示觀察組臨床實(shí)習(xí)生滿意度高于對照組（P＜0.05），骨科臨床理論成績、骨科臨床技巧操作成績、關(guān)節(jié)鏡操作技能評分、創(chuàng)新性思維能力評分高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，骨科臨床實(shí)習(xí)生實(shí)施結(jié)合關(guān)節(jié)鏡模擬訓(xùn)練的PBL 教學(xué)方案效果確切，可提高骨科臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)成效，并有利于培養(yǎng)其關(guān)節(jié)鏡操作技能、創(chuàng)新性思維能力和合作能力，提高其對教學(xué)方法的認(rèn)可。