老年餐后低血壓對預(yù)后影響的前瞻性隊列研究

盧水煥 黃心元 劉學員 唐慧明 熊義博 鄧澤熙

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院干部病房，廣西 桂林 541002)

餐后低血壓(PPH)是老年人常見而特有的疾病，與暈厥〔1，2〕、跌倒、心腦血管事件〔3〕，甚至死亡密切相關(guān)〔4〕。Fisher等〔4〕經(jīng)過4.7年的隨訪研究表明，PPH是老年人全因死亡率的獨立預(yù)測因子，張亞楠等〔5〕對冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，PPH會增加中期全因死亡和腦血管事件的發(fā)生率。但目前國內(nèi)仍缺乏PPH患者的預(yù)期預(yù)后研究結(jié)果及餐后血壓下降值對預(yù)后的影響，為此本研究進行了為期7年的前瞻性隊列研究，旨在明確PPH及血壓下降幅度對老年人遠期預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 連續(xù)入選2011年5月1日至2012年4月30日在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院干部病房住院的老年患者共133例。納入標準：年齡60～89歲且知情同意的患者。排除標準：①有活動性結(jié)核等傳染病史；②有活動性惡性腫瘤、多臟器衰竭等預(yù)期壽命較短者；③有高血壓急癥、繼發(fā)性高血壓、重度瓣膜病者、帕金森病、血液透析、體位性低血壓等明確影響血壓變化的患者；④近3個月內(nèi)患嚴重的心腦血管病者；⑤有精神疾病等不能配合隨訪的患者。根據(jù)血壓測量結(jié)果分為PPH組88例，非PPH(NPPH)組45例。男127例，女6例，年齡60～89歲，平均年齡(82.00±5.77)歲。隨訪期間，PPH組失訪1例，NPPH組失訪2例。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院倫理委員會批準進行。

1.2方法

1.2.1臨床資料的收集 記錄患者的一般情況，包括性別、年齡、是否長期臥床，是否合并基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中)，長期口服藥物情況，包括α糖苷酶抑制劑、鈣拮抗劑、腎上腺素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/腎上腺素受體拮抗劑(ACEI/ARB)。

1.2.2餐前餐后血壓的測量 統(tǒng)一采用半流質(zhì)標準餐，總熱量為105～126 kJ/(kg·d)，3餐平均分配，碳水化合物占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占20%～30%。受試者試驗前禁食>12 h，按平時進餐習慣進食，用美國DASH4000型心電監(jiān)護儀測定臥位右側(cè)前臂血壓，進餐前15 min測1次血壓為餐前血壓，餐前收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg定義為餐前高血壓。進第1口餐開始計時，20 min、40 min、60 min、90 min、120 min各測血壓1次，共6次，任何一餐前收縮壓/舒張壓減同一餐后2 h內(nèi)收縮壓/舒張壓變化最大值為該餐餐后血壓下降值，三餐比較，以最大下降值作為該患者的餐后收縮壓/舒張壓下降值。

1.2.3彩超檢查 使用彩色多普勒(飛利浦IU22，高頻探頭7.5～12 MHz)，由醫(yī)院彩超室專人進行檢測，于頸總動脈分叉處10 mm內(nèi)測量左右頸動脈各項指標內(nèi)-中膜厚度(IMT)、有無頸動脈竇部斑塊。同時測量主動脈根部內(nèi)徑、心臟左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分數(shù)(LVEF)。IMT≥1.0 mm視為頸動脈硬化，以此分為無頸動脈硬化、單側(cè)頸動脈硬化及雙側(cè)頸動脈硬化；以有無頸動脈竇部斑塊分為無頸動脈竇部斑塊、單側(cè)頸動脈竇部斑塊及雙側(cè)頸動脈竇部斑塊。

1.3PPH的診斷標準 餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或餐前收縮壓≥100 mmHg，餐后2 h內(nèi)下降至90 mmHg以下即可診斷為PPH?；A(chǔ)收縮壓定義為早、午、晚餐三餐餐前收縮壓平均值；基礎(chǔ)舒張壓定義為早、午、晚餐三餐餐前舒張壓平均值。

1.4隨訪

1.4.1隨訪方式及時間 通過電話、門診或住院方式對患者進行隨訪，計劃隨訪時間為7年，每6個月隨訪1次。

1.4.2研究終點 主要研究終點包括全因死亡率、終點事件相關(guān)死亡率。次要終點包括生存時間、不良事件發(fā)生情況。生存時間包括以全因死亡為結(jié)局和以發(fā)生終點事件為結(jié)局的兩組數(shù)據(jù)。終點事件定義為新發(fā)的影響預(yù)后的心腦血管事件(包括急性心肌梗死、腦梗死和心源性猝死)。不良事件定義為新發(fā)的心血管事件(包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、需治療的心律失常、心源性猝死等)、新發(fā)的腦血管事件(包括新發(fā)的腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等)、心腦血管手術(shù)、新發(fā)的癡呆、需治療的跌倒及影響預(yù)后的惡性腫瘤等。心源性猝死定義為在癥狀發(fā)生后1 h內(nèi)發(fā)生突然地意外的死亡，有或無心室顫動的證據(jù)或之前臨床情況穩(wěn)定，無癥狀加重病史的夜間死亡。

2 結(jié) 果

2.1全因死亡及不良事件分析 兩組僅全因死亡率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，終點事件及不良事件比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。以全因死亡為結(jié)局，NPPH組第1、3、5、7年的累積生存率分別為100.0%、91.1%、84.4%、82.1%，PPH組第1、3、5、7年的累積生存率分別為96.6%、83.0%、65.9%、54.5%。經(jīng)Log-Rank檢驗，兩組生存時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見圖1。以發(fā)生終點事件為結(jié)局，經(jīng)Log-Rank檢驗，兩組總生存期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見圖2。

表1 兩組死亡及事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

圖1 兩組以全因死亡為結(jié)局的生存曲線

圖2 兩組以終點事件為結(jié)局的生存曲線

2.2預(yù)后相關(guān)因素 所有研究對象中，長期臥床者9例(6.8%)，合并基礎(chǔ)疾病者包括糖尿病52例(39.1%)、高血壓112例(84.2%)、冠心病118例(88.7%)、腦卒中79例(59.4%)、餐前高血壓34例(25.6%)、頸動脈硬化114例(85.7%)、頸動脈竇斑塊52例(39.1%)，長期服用藥物包括α糖苷酶抑制劑21例(15.8%)、鈣拮抗鈣69例(51.9%)、ACEI/ARB 33例(24.8%)，心臟結(jié)構(gòu)及功能包括升主動脈內(nèi)徑(33.26±3.49)mm、左室內(nèi)徑(47.54±5.13)mm、左房內(nèi)徑(36.17±4.74)mm、室間隔厚度(11.97±1.08)mm、左室后壁厚度(10.60±0.98)mm、LVEF(53.86±5.98)%。將以上可能與患者死亡的相關(guān)因素和性別、年齡進行Cox單變量分析后選取有意義的年齡、長期臥床、糖尿病、室間隔厚度、LVEF和是否患PPH放入Cox模型進行多變量分析，結(jié)果提示，PPH、年齡、LVEF是全因死亡的獨立預(yù)測因子，PPH組的全因死亡風險是NPPH組的2.511倍。見表2。

表2 多因素Cox回歸

為了解血壓下降值與全因死亡的關(guān)系，將單因素分析篩選出的年齡、長期臥床、糖尿病、室間隔厚度、LVEF和餐后收縮壓下降值和餐后舒張壓下降值納入Cox模型中，結(jié)果顯示，餐后收縮壓下降是全因死亡的獨立預(yù)測因子(P<0.05)；見表3。進一步將早、中、晚餐后血壓下降值與單因素分析有意義的因子進行多變量分析，結(jié)果顯示，早餐后收縮壓每下降20 mmHg，死亡風險增加0.852倍。

表3 餐后血壓下降值的多因素Cox回歸

3 討 論

國外報道PPH患者年死亡率為145/1 000〔4〕，張亞楠等〔5〕報道老年冠心病患者隨訪26個月的全因死亡率為27.6%。本研究經(jīng)過7年的長期隨訪，結(jié)果提示PPH患者的遠期預(yù)后較NPPH患者差。隨著血壓下降幅度的增加，死亡率逐漸增加，餐后收縮壓下降值與全因死亡密切相關(guān)，這與國外文獻報道一致〔4，6〕。已知低舒張壓可增加心血管死亡風險〔7，8〕，是老年衰弱患者預(yù)后不良的危險因素〔9〕，老年人以單純收縮期高血壓為主，可能餐后舒張壓下降幅度不如收縮壓顯著，故在多種因子的影響下舒張壓下降對全因死亡的影響作用也不甚明顯。PPH以早餐后發(fā)生率高，原因可能是早餐時往往血容量不足，且大多藥物在早餐時服用〔10，11〕，結(jié)合本研究結(jié)果提示，積極改善相關(guān)影響因素，可通過減小血壓下降幅度尤其是早餐后收縮壓下降幅度，以改善PPH患者遠期預(yù)后有益。

橫斷面研究報道，PPH可以誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血〔12〕，增加腔隙性腦梗死〔3〕，與癡呆相關(guān)〔13〕，中期隨訪也發(fā)現(xiàn)PPH患者腦血管事件發(fā)生率高于NPPH患者〔5〕，可能與反復(fù)進餐后血壓下降誘發(fā)腦灌注不足有關(guān)。但本研究長期隨訪結(jié)果顯示，PPH患者死于心腦血管事件的僅占12.5%，新發(fā)的影響預(yù)后的心腦血管終點事件包括急性心肌梗死、腦梗死、心源性猝死未高于NPPH患者，與全因死亡也無相關(guān)性。分析原因可能是本研究納入對象年齡偏大，且多為離休干部，心腦血管疾病三級預(yù)防措施普及，隨著隨訪時間的延長，老化導(dǎo)致的臟器衰竭、感染逐漸為主要死亡原因。

對PPH病因及發(fā)病機制的研究表明，年齡、服用藥物、餐前高血壓、合并糖尿病、帕金森病、頸動脈硬化及頸動脈竇部斑塊者均是發(fā)生PPH獨立危險因素〔10，14，15〕。本研究中糖尿病、高血壓、餐前高血壓、頸動脈硬化、頸動脈竇部斑塊和服用降壓藥與PPH患者遠期預(yù)后無相關(guān)性，提示易引起PPH發(fā)生的疾病或因素并不一定能獨立影響PPH患者的預(yù)后，PPH患者的遠期預(yù)后是多因素共同作用的結(jié)果。

本研究存在一定的局限性，研究對象年齡較大，身份較單一，能否代表所有老年P(guān)PH患者的遠期生存特征，還需進一步擴大樣本范圍進行研究。

綜上，老年P(guān)PH患者遠期預(yù)后較NPPH患者差，全因死亡率隨著早餐后收縮壓下降幅度的增加而增加，采取積極措施綜合改善餐后血壓下降，對老年人遠期預(yù)后具有重要意義。