呼吸衰竭的治療進(jìn)展

譚琳

呼吸衰竭（ResPiratory Failure）RF是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，出現(xiàn)缺氧和（或）二氧化碳潴留，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭在臨床中屬于常見(jiàn)的危重癥，臨床診斷與治療是每一位醫(yī)師必須掌握的臨床技能，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?。近些年以?lái)，隨著臨床對(duì)呼吸生理、病理研究的深入，臨床對(duì)于呼吸衰竭認(rèn)識(shí)也在持續(xù)深化，尤其是近些年臨床在人工呼吸支持技術(shù)的研究發(fā)展，使得呼吸衰竭的診斷與治療也產(chǎn)生了相應(yīng)的變化。下面我們具體對(duì)呼吸衰竭的治療進(jìn)展進(jìn)行探討分析。

1一般呼吸支持治療

1.1 保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣

對(duì)各種類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。呼吸道的暢通對(duì)于緩解通氣功能障礙具有不可或缺的重要作用，因積痰所引起呼吸道梗阻極易產(chǎn)生呼吸衰竭或致使呼吸衰竭加重。為此，在運(yùn)用其他治療方案前必須將呼吸道中存在的分泌物清除干凈，同時(shí)清除有可能引發(fā)呼吸道梗阻的相關(guān)因素如異物等，維持暢通的呼吸道。對(duì)于“口腔”“鼻腔”“咽部”的黏痰可使用吸痰管將痰液吸出，對(duì)于氣管深部的粘痰則需輔助濕化吸入治療。昏迷的患者要保證其頭部朝后仰，防止舌根后倒造成窒息。必要時(shí)應(yīng)建立人工氣道：簡(jiǎn)便人工氣道（口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩）、氣管插管、氣管切開(kāi)。

1.2 氧療

吸氧濃度。確定吸氧濃度的原則是在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SPO2）達(dá)90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。I型呼吸衰竭較高濃度（>35%）給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起二氧化碳潴留;對(duì)于伴有高碳酸血癥的II型呼吸衰竭，則需要將給氧濃度設(shè)定為達(dá)到上述氧合目標(biāo)的最低值。

吸氧裝置。（1）鼻導(dǎo)管或鼻塞。（2）面罩。（3）經(jīng)鼻主流量氧療（HFNC）。這是近幾年來(lái)出現(xiàn)的一種新型的呼吸支持技術(shù)。該系統(tǒng)主要由3部分組成：高流量產(chǎn)生裝置、加溫濕化裝置和高流量鼻塞。

2一般基礎(chǔ)疾病治療

1.1 病因治療

對(duì)于呼吸衰竭的病因治療是其臨床的治療根本，呼吸衰竭的處理應(yīng)根據(jù)癥狀、病情的輕重來(lái)進(jìn)行，治療原則即促進(jìn)二氧化碳的排出，并對(duì)吸入的氧氣加以調(diào)整以改善低氧血癥，并對(duì)原發(fā)病實(shí)施針對(duì)性的治療措施。要注意查看患者呼吸系統(tǒng)是否存在需要緊急處理的急癥，常見(jiàn)的急癥有張力性氣胸、大量胸水、大量痰堵、大片肺不張等。輕癥或早期病例用一般內(nèi)科治療措施即能達(dá)到良好的療效，而中期與晚期患者要針對(duì)患者的病況給予氣管插管或氣管切開(kāi)，配合機(jī)械通氣治療。

1.2 抗感染治療

肺部感染在呼吸衰竭的產(chǎn)生、發(fā)展以及預(yù)后中是相當(dāng)重要的一個(gè)因素，由于肺部感染病原、細(xì)菌耐藥性的變遷，抗感染治療的臨床方法也在不斷變化。肺部感染的病原中以細(xì)菌所占的比例最高。因此，抗生素在肺部感染的治療中占有重要的地位，而明確感染的致病菌又是抗生素治療成功的關(guān)鍵。呼吸衰竭患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療除了需要以患者的臨床表現(xiàn)為參考，同時(shí)還應(yīng)注意本地區(qū)的細(xì)菌流行以及耐藥情況，繼之針對(duì)藥敏試驗(yàn)及時(shí)更換為敏感抗生素，以此達(dá)到初治的效果，縮短治療時(shí)間。

1.3 濕化與霧化吸入治療

在呼吸道呈干燥狀態(tài)時(shí)，氣管黏膜纖毛清除功能也將會(huì)降低，通過(guò)向呼吸道輸送水分可以有效維持呼吸道的正常生理功能，這也是呼吸衰竭綜合治療的重要舉措，濕化的方式主要霧化吸入與加溫濕化兩類，還有一種被動(dòng)型濕熱交換器——人工鼻。人工鼻濕化方法是利用人工鼻模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，具有適度濕化、有效加溫和濾過(guò)功能，從而維持了呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，保持了呼吸道內(nèi)恒定的溫度和濕度，廣泛適用于建立人工氣道的病人。

3機(jī)械通氣治療

1.1 肺保護(hù)性通氣治療措施

機(jī)械通氣治療是一把雙刃劍，如果運(yùn)用不當(dāng)將會(huì)對(duì)肺組織造成損傷，其臨床的主要并發(fā)癥即為機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。造成此損傷的原因主要為容積傷、不張傷、壓力傷以及生物傷，而容積傷、壓力傷與不張傷均屬于機(jī)械性損傷，生物傷則是生物性損傷。當(dāng)前臨床來(lái)看，肺保護(hù)策略機(jī)械通氣是特征醫(yī)學(xué)的重要推薦意見(jiàn)。

1.2 肺開(kāi)放通氣治療措施

肺開(kāi)放即讓更多萎陷狀態(tài)的肺泡復(fù)張并在呼吸過(guò)程中維持復(fù)張狀態(tài)，以肺內(nèi)分流控制在10%為最佳水平，還可以在低呼吸道壓的基礎(chǔ)上維持良好的氣體交換功能。肺開(kāi)放通氣措施是肺保護(hù)通氣措施的重要補(bǔ)充，其最終目的是為了實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)。肺泡復(fù)張措施指的是在機(jī)械通氣時(shí)間斷性地給予比常規(guī)平均氣道壓更高的壓力，并維持一定時(shí)間，時(shí)間不超過(guò)2分鐘。肺泡復(fù)張法包含高頻通氣、持續(xù)充氣、高頻震蕩通氣、嘆氣、高水平PEEP抑制性高平臺(tái)壓以及間斷大潮氣通氣等相關(guān)措施。

1.3 無(wú)創(chuàng)性正壓通氣

無(wú)創(chuàng)正壓通氣可運(yùn)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重且出現(xiàn)II型呼吸衰竭的患者治療中，這也是慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要治療措施，能有效改善患者的氧合，降低二氧化碳的潴留，對(duì)呼吸性酸中毒還具有良好的糾正作用，縮短住院治療時(shí)間，提升患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣還能運(yùn)用于急性心功能不全的治療中，能夠緩解后負(fù)荷，改善氧合與呼吸困難癥，但是就高危患者而言，更加注意查看是否存在心肌缺血的情況。無(wú)創(chuàng)性正壓通氣往往不考慮用于治療急性肺損傷。在治療過(guò)程中必須了解無(wú)創(chuàng)性正壓通氣的適應(yīng)證，當(dāng)患者在展開(kāi)治療前其PH值偏低、基礎(chǔ)性疾病多且神志狀態(tài)差時(shí)，也將預(yù)示使用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療措施無(wú)法獲得預(yù)期療效。此外，還要注意正確設(shè)置無(wú)創(chuàng)性正壓通氣的治療模式，確保配備足夠的醫(yī)務(wù)人員，在充足的準(zhǔn)備時(shí)間前提下安排治療。

1.4 呼吸興奮劑的使用

洛貝林與可拉明是臨床常用的呼吸興奮劑，而回蘇靈也具有良好的效果，呼吸興奮劑能針對(duì)患者需要給予肌肉注射，靜脈推注或持續(xù)靜脈滴入。就呼吸興奮劑的臨床作用來(lái)看，它具體是對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生興奮作用，增加通氣量，并避免中樞性呼吸衰竭的產(chǎn)生，但是在治療肺部病變或因呼吸道梗阻所引發(fā)的二氧化碳潴留的臨床療效不理想。在使用呼吸興奮劑治療時(shí)可兩種藥物交替治療，配合其它綜合治療措施來(lái)達(dá)到最佳的臨床療效。呼吸興奮劑對(duì)于晚期或重癥呼吸衰竭的患者只能在無(wú)機(jī)械通氣條件下起到一定的輔助作用，然而由于其臨床療效不具持久性。為此，在現(xiàn)代急性呼吸衰竭的臨床治療中已不能占據(jù)重要地位。如果在使用呼吸興奮劑且未能改善其臨床癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)停用，切忌不能無(wú)限制地加大治療劑量，過(guò)大的劑量會(huì)引發(fā)驚厥問(wèn)題。

1.5 營(yíng)養(yǎng)支持治療

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成患者機(jī)體免疫力降低，也會(huì)增加機(jī)體合并感染的幾率。與此同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)造成呼吸肌疲勞問(wèn)題，呼吸肌收縮動(dòng)力不足。尤其是蛋白不足、支氣管或肺泡上皮復(fù)制功能受損，造成慢性炎癥的久治不愈，會(huì)使肺泡表面活性物質(zhì)穩(wěn)定性產(chǎn)生變化，致使肺泡表面張力增大，使肺泡趨向回縮萎陷，肺泡萎陷后從而使呼吸肌處于疲勞狀態(tài)。在治療時(shí)必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與再評(píng)估，每天為患者補(bǔ)充適合的營(yíng)養(yǎng)，從而達(dá)到患者基礎(chǔ)能量的需要。而每天能量的需要?jiǎng)t針對(duì)患者體重來(lái)加以計(jì)算，同時(shí)還應(yīng)考慮患者的應(yīng)激因素，每天能量補(bǔ)充可給予50%～60%的碳水化合物，剩下的則給予蛋白質(zhì)（氨基酸）15%～20%和脂肪25%～30%。注意不可過(guò)多補(bǔ)充碳水化合物，以免造成呼吸負(fù)荷。

4結(jié)束語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，在呼吸衰竭的臨床治療必須重視氧氣治療，這能有效避免基礎(chǔ)性疾病誘發(fā)因素的產(chǎn)生，在治療過(guò)程中同時(shí)還要注意防治電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡性失調(diào)，加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，防治多臟器功能不全與并發(fā)癥的產(chǎn)生，如此方能提升搶救呼吸衰竭的治療成功率。