當(dāng)代中醫(yī)目診的創(chuàng)新性研究

劉培 蔣鵬飛 顏春薇 張宜帆 彭俊 彭清華

〔摘要〕 目為五臟六腑縮影，五臟六腑的病理變化可顯現(xiàn)在眼目，根據(jù)眼目與五臟六腑的生理病理聯(lián)系，發(fā)展成了獨(dú)具中醫(yī)學(xué)特色的中醫(yī)目診法。新中國(guó)成立后，對(duì)中醫(yī)目診法的研究不斷加深，其中一些創(chuàng)新性研究極大地促進(jìn)了中醫(yī)目診的發(fā)展。就診斷部位而言，眼底病理信息已較多的用于診斷疾病，中醫(yī)目診初步形成了內(nèi)眼+外眼的診斷模式;中醫(yī)目診的辨證方法亦有較多發(fā)展，如以六經(jīng)辨證理論指導(dǎo)辨證，以眼部證候、證素為主進(jìn)行辨證等。對(duì)部分中醫(yī)目診的創(chuàng)新理論進(jìn)行介紹，以期為中醫(yī)目診的研究提供幫助。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)目診;理論;六經(jīng)辨證;五輪學(xué)說(shuō);八廓學(xué)說(shuō)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R276.7 ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.027

〔Abstract〕 The eyes are the epitome of the internal organs. The pathological changes of the internal organs can be seen in the eyes. According to the physiological and pathological relationship between the eyes and the internal organs， it has developed a unique traditional Chinese medicine （TCM） visual diagnosis method. After the founding of the People's Republic of China， the research on the visual diagnosis of TCM has been continuously deepened， and some of the innovative researches have greatly promoted the development of visual diagnosis of TCM. As far as the diagnosis site is concerned， more fundus pathological information has been used to diagnose diseases. TCM visual inspection has initially formed a diagnostic model of inner eye + outer eye; TCM visual inspection has also developed more syndrome differentiation methods， such as syndrome differentiation guided by the six channels of syndrome differentiation theory， focusing on eye syndromes and syndromes. This article introduces some innovative theories of visual inspection in TCM， hoping to provide help for the research of visual inspection in TCM.

〔Keywords〕 visual examination of TCM; theory; six channels of syndrome differentiation; five-round theory; eight regions theory

中醫(yī)目診歷史悠久，在馬王堆出土的醫(yī)書(shū)《陰陽(yáng)脈死候》中就有目診的記載：“面黑，目寰，視袞，則氣先死。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有較多關(guān)于目診的論述，如《靈樞·論疾診尺》曰：“目赤色者，病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎，黃色不可名者，病在胸中。此以目之五色，驗(yàn)五臟之病，以五臟之精氣聚于目也?！毖勰课迳±碜兓粌H可以診斷疾病所在臟腑，還能預(yù)測(cè)生死，如《靈樞·邪客》記載：“視目之五色，以知五藏而決死生?！庇秩纭鹅`樞·四時(shí)氣第十九》說(shuō)：“睹其色，察其以，知其散復(fù)者，視其目色，以知病之存亡也。”《傷寒雜病論》中也十分重視目診，將眼目的諸多病理變化作為診斷疾病的依據(jù)，如目黯、血從目出、直視不能瞤等。《重訂通俗傷寒論·傷寒診法》說(shuō)：“凡病至危，必察兩目，視其目色，以知病之存亡也，故觀(guān)目為診法之首要?！爆F(xiàn)代診療設(shè)備通過(guò)對(duì)眼內(nèi)組織進(jìn)行細(xì)致觀(guān)察，在眼內(nèi)發(fā)現(xiàn)了許多新的病理信息，在此基礎(chǔ)上形成了一些新的中醫(yī)目診理論，本文總結(jié)了部分當(dāng)代中醫(yī)目診的理論創(chuàng)新與實(shí)踐，希望為中醫(yī)目診的研究提供幫助。

1 中醫(yī)目診理論創(chuàng)新性研究

新中國(guó)成立后對(duì)中醫(yī)目診診斷原理貢獻(xiàn)較大的理論是生物全息理論，由我國(guó)著名生物學(xué)家張穎清教授于20世紀(jì)80年代提出，該理論認(rèn)為人體所有相對(duì)獨(dú)立的局部，都存在著大量反映整體變化的信息[1]。《秘傳眼科龍木論》認(rèn)為目是一身之至寶，五臟六腑之精上注于目，眼目接受五臟六腑之精氣而見(jiàn)光彩，故而眼目是人體中含有整體信息最多的器官之一[2]。如果將眼目作為一個(gè)全息胚，胞瞼、白睛、黑睛、瞳神等都各自包含有整體的生物信息[3]。鄭德良根據(jù)生物全息理論，繪制出了適合于東方人的《中醫(yī)望眼辨證圖解》，將眼分為心臟區(qū)、大腸區(qū)、氣管及肺區(qū)、肝膽區(qū)、腎臟區(qū)等14個(gè)區(qū)域，以各區(qū)域的病理改變?cè)\斷相應(yīng)臟腑疾病[4]。

2 中醫(yī)目診診斷部位創(chuàng)新性研究

2.1 ?眼球經(jīng)區(qū)診法

遼寧中醫(yī)學(xué)院的彭靜山教授根據(jù)眼科八廓學(xué)說(shuō)，將白睛分為8個(gè)經(jīng)區(qū)[5]，每區(qū)代表一個(gè)卦位，再配以臟腑，形成了眼針療法的“八區(qū)十三穴”。通過(guò)眼目與經(jīng)脈、臟腑的相關(guān)性，提出了眼針療法，眼針療法包含有診斷和治療兩個(gè)部分，診斷即目診，根據(jù)眼目不同經(jīng)區(qū)部位的病理改變?cè)\斷疾病;治療即通過(guò)針刺眼目不同經(jīng)區(qū)部位，達(dá)到治療臟腑疾病的目的。

2.2 ?視網(wǎng)膜診法

視網(wǎng)膜組織含有豐富的診斷信息，成都中醫(yī)藥大學(xué)段俊國(guó)教授團(tuán)隊(duì)對(duì)視網(wǎng)膜血管診斷進(jìn)行了大量研究[6]，尤其對(duì)視網(wǎng)膜血管與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系進(jìn)行了探討，對(duì)147名健康人視盤(pán)中心1.5～3.0個(gè)視盤(pán)直徑的視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈血管彎曲度和血管管徑的研究發(fā)現(xiàn)健康人雙眼視網(wǎng)膜血管幾何參數(shù)無(wú)明顯差異，不同年齡人群視網(wǎng)膜血管幾何參數(shù)有明顯區(qū)別，表現(xiàn)為隨著年齡的增大，視網(wǎng)膜動(dòng)脈彎曲度增加，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑變小，不同身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）人群血管管徑有差異，BMI越高，管徑越小。因此，視網(wǎng)膜血管管徑可以作為一些疾病的診斷信息。糖尿病視網(wǎng)膜病變主要的病理改變是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損，不同年齡、不同性別、不同病程的糖尿病患者視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血氧飽和度無(wú)明顯差異，糖尿病患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈血氧飽和度較健康人明顯升高[7]，說(shuō)明視網(wǎng)膜血管及血管內(nèi)一些物質(zhì)的變化可以提供特定的診斷信息，有成為診斷標(biāo)志物的潛力。

北京同仁醫(yī)院魏文斌教授團(tuán)隊(duì)以新興技術(shù)設(shè)備對(duì)視網(wǎng)膜組織的診斷信息進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomograpy angiograpy， OCTA）對(duì)病理性近視繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization， CNV）的診斷敏感性為96.7%，特異性為100%[8]。共聚焦激光掃描檢眼鏡（confocal scanning laser ophthalmoscope， cSLO）能較為清晰地顯示視網(wǎng)膜各層的病理信息，與傳統(tǒng)眼底彩照相比，基于cSLO的炫彩視網(wǎng)膜成像技術(shù)可提供更高質(zhì)量的視網(wǎng)膜圖像[9]，但也存在一些不足之處，如部分閱片者受偽彩視網(wǎng)膜圖像影響，可能會(huì)遺漏一些微小的病變[10]。對(duì)視網(wǎng)膜病理圖像相關(guān)病理信息與對(duì)應(yīng)疾病標(biāo)準(zhǔn)的制定，可能會(huì)提高眼底疾病甚至一些全身病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。

借助于現(xiàn)代先進(jìn)設(shè)備，目前已能常規(guī)對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀(guān)察，在顯微鏡下對(duì)這些病理信息的整理、歸納，完善了目診的內(nèi)容，使得目診從外眼診病進(jìn)入到內(nèi)眼+外眼診病的模式，不僅提高了診病的準(zhǔn)確性，而且可生成圖像資料，更加客觀(guān)，對(duì)視網(wǎng)膜血管走形、粗細(xì)、血管內(nèi)血液流速的研究使得目診更加精準(zhǔn)。我國(guó)眼科病人數(shù)量眾多，視網(wǎng)膜照相檢查是常規(guī)檢查手段，積累了大量眼底視網(wǎng)膜圖片，但尚未建立起完善的視網(wǎng)膜病理圖像數(shù)據(jù)庫(kù)，如果能建立人工智能輔助診斷平臺(tái)，借助于計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)處理能力，提取視網(wǎng)膜圖像的關(guān)鍵診斷信息，會(huì)大大提高診斷的準(zhǔn)確率[11]。在計(jì)算機(jī)的輔助下，已開(kāi)發(fā)出一些視網(wǎng)膜血管診斷或病理信息提取設(shè)備，提高了眼內(nèi)病理信息對(duì)各科疾病診斷的效率。但是也存在一些問(wèn)題，現(xiàn)代科學(xué)設(shè)備雖然能更加清晰地看到視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及病理變化，但是缺乏與之相對(duì)應(yīng)的證候、證素、證型等中醫(yī)學(xué)特色。需對(duì)現(xiàn)代設(shè)備檢測(cè)出的視網(wǎng)膜病理信息進(jìn)行分析、研究，提取出相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)學(xué)證素，將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)診斷理論結(jié)合起來(lái)，以指導(dǎo)中醫(yī)目診對(duì)疾病的辨證論治。

3 中醫(yī)目診辨證創(chuàng)新性研究

3.1 ?眼科六經(jīng)辨證理論

以往六經(jīng)辨證主要應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科疾病，在眼科應(yīng)用較少，自陳達(dá)夫先生提出眼科六經(jīng)辨證理論以來(lái)，六經(jīng)辨證越來(lái)越受到眼科同道的認(rèn)可[12]。眼科六經(jīng)辨證不僅是中醫(yī)眼科辨證、診病的創(chuàng)新，也豐富和發(fā)展了中醫(yī)目診，如在太陰目病中以白睛血絡(luò)診斷疾病，以手推胞瞼，血絲不會(huì)移動(dòng)，疼痛羞明者，屬于太陰里實(shí)。陳達(dá)夫先生還重新整理了八廓理論，并認(rèn)為八廓定位至今仍存在爭(zhēng)議的原因是在病理狀態(tài)下，八廓的每一個(gè)方位并不都會(huì)出現(xiàn)改變，而是僅在對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)，通過(guò)對(duì)應(yīng)部位八廓改變的觀(guān)察，能診斷疾病，如根據(jù)八廓中不同方位白睛血絡(luò)的色澤、形態(tài)、粗細(xì)等進(jìn)行辨證。

由于診療設(shè)備的限制，在古代并不能直接觀(guān)測(cè)眼底，因此，眼底并未有歸屬某臟某腑的記錄，陳達(dá)夫先生認(rèn)為視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、虹膜、睫狀體以及睫狀體小帶屬足厥陰肝經(jīng);視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng);脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng);玻璃體屬手太陰肺經(jīng);房水屬足少陽(yáng)膽經(jīng);眼中一切色素屬足少陰腎經(jīng)[13]。開(kāi)創(chuàng)了眼底和內(nèi)眼的經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證論治的新局面。經(jīng)大量臨床驗(yàn)證，視網(wǎng)膜黃斑部屬脾已得到眼科學(xué)者的廣泛認(rèn)可[14]。

3.2 ?證素辨證理論

證素辨證理論是朱文鋒教授提出的創(chuàng)新性辨證方法，證素辨證的核心是借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)疾病證素進(jìn)行歸納、檢測(cè)，從而確定證候中證素的診斷權(quán)值，在應(yīng)用時(shí)根據(jù)證素的權(quán)值可獲得證名等診斷信息[15]。證素辨證多用于大內(nèi)科疾病的診療，在目診中應(yīng)用較少，也較少用于診斷眼科疾病。但證素辨證能為目診提供辨病位、病性的依據(jù)[16]，將證素辨證理論與中醫(yī)目診理論結(jié)合，應(yīng)用于眼科疾病的診斷中，能更清晰的認(rèn)識(shí)某些眼科疾病的病證特點(diǎn)及關(guān)鍵證素，如對(duì)131例干眼患者的證候分析發(fā)現(xiàn)了28種不同證候，其中出現(xiàn)頻次較高的證候22種，以證素辨證理論對(duì)這22種證候進(jìn)行證素提取，得到了2種病位證素，分別為肝、腎，9種病性證素，其中Ⅲ級(jí)證素5種，分別為肝、熱、陰虛、燥、津虧[17];又如以證素辨證理論提取644例不同證型的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary open angle glaucoma， POAG）患者證候中的證素，發(fā)現(xiàn)肝是POAG的主要病位證素，而POAG的病性證素復(fù)雜，與陰虛、血瘀、氣滯等相關(guān)[18]。

3.3 ?眼科專(zhuān)科辨證體系

彭清華教授以中醫(yī)眼科五輪學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，建立了眼科專(zhuān)科辨證體系[19]，該體系以中醫(yī)目診理論為核心，極具眼科特色。眼科專(zhuān)科辨證體系建立已20余年，期間對(duì)其證名、證候不斷補(bǔ)充和完善，已成為較為完善的眼科辨證方法，但證名與證候信息的細(xì)致劃分造成了臨床眼科辨證的困難，基于眼科專(zhuān)科辨證體系的數(shù)字化研究平臺(tái)可通過(guò)計(jì)算機(jī)大數(shù)據(jù)支持，提取出眼科專(zhuān)科證素，將其數(shù)字化、量化，可創(chuàng)建獨(dú)具眼科特色的數(shù)字化診療模式[20-21]。

眼科專(zhuān)科辨證體系也存在一些不足之處，如未列復(fù)合證或某一具體疾病的證名、證候，而混合型青光眼是一種特殊類(lèi)型的青光眼，證候常常較為復(fù)雜，應(yīng)用眼科專(zhuān)科辨證體系對(duì)其進(jìn)行辨證難以反映其復(fù)雜的病情。依據(jù)證素辨證理論將眼科專(zhuān)科辨證體系中混合型青光眼的常見(jiàn)證候表現(xiàn)提取出關(guān)鍵證素，通過(guò)證素的總權(quán)值確定證名，得到了11個(gè)更能反映混合型青光眼病位病性特征的證名，有利于臨床混合型青光眼的中醫(yī)辨證[22-23]。

3.4 ?望目辨證理論

王今覺(jué)教授提出以白睛作為目診的主要診斷部位，通過(guò)觀(guān)察白睛血絡(luò)的顏色（淡紅、鮮紅、殷紅、暗紅）分寒熱，以白睛血絡(luò)有根無(wú)根辨臟腑氣之虛實(shí)，以白睛色澤辨血之虛實(shí)，根據(jù)白睛血絡(luò)形態(tài)定痰濕所在部位，以白睛上的瘀點(diǎn)、瘀斑確定是否夾瘀等[24]，形成了頗具特色的望目辨證方法。以計(jì)算機(jī)方法對(duì)王今覺(jué)教授的望目辨證規(guī)律的研究已得到了白睛形態(tài)特征與證素的對(duì)應(yīng)關(guān)系[25]。

4 壯醫(yī)目診研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后來(lái)歷代醫(yī)家對(duì)白睛的論述，是白睛診法的的理論來(lái)源，壯醫(yī)目診與中醫(yī)目診有很多的相似性，有研究認(rèn)為二者均來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中目診的相關(guān)論述[26]，只是壯族文字出現(xiàn)較晚，未能保留醫(yī)籍導(dǎo)致其理論晚于中醫(yī)目診。

壯醫(yī)目診最早起源于壯族民間的“相馬術(shù)”，隨著壯醫(yī)目診研究地不斷深入，其理論也不斷完善。壯醫(yī)目診主要通過(guò)白睛診病，對(duì)白睛病變定位有3種方法[27]：（1）等分法，即像時(shí)鐘一樣將白睛分為12等份，經(jīng)過(guò)瞳孔的垂直線(xiàn)的上下位置分別為12點(diǎn)方位和6點(diǎn)方位;（2）根據(jù)生物全息理論將白睛與人體對(duì)應(yīng)，白睛瞳孔以上部位對(duì)應(yīng)身體上部，以下部位對(duì)應(yīng)身體下部;（3）將黑睛分為7個(gè)環(huán)，每一環(huán)對(duì)應(yīng)特定的臟腑。壯醫(yī)目診對(duì)多種疾病的診斷準(zhǔn)確性均較高，如朱紅梅等[28]以壯醫(yī)目診理論觀(guān)察38例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的眼部體征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有32例患者內(nèi)毗血管增粗延伸至12點(diǎn)鐘方位，白睛脈絡(luò)紋理稀疏，黑睛有一圈渾濁呈灰白色或淡黃色的斑塊，這些眼部體征與壯醫(yī)目診對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷一致。

5 展望

中醫(yī)目診在各科疾病中的應(yīng)用較多，從應(yīng)用頻率與診斷準(zhǔn)確性來(lái)說(shuō)，中醫(yī)目診在眼科的應(yīng)用要多于其他學(xué)科疾病，但至今缺少對(duì)中醫(yī)目診的應(yīng)用進(jìn)行全方位的梳理與總結(jié)方面的研究。雖然目前對(duì)中醫(yī)目診的研究較多，也借助了很多現(xiàn)代診斷設(shè)備，但目診也受檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響，目診客觀(guān)化的研究是保證目診準(zhǔn)確性及科學(xué)性的必要條件，如白睛斑點(diǎn)、斑塊的大小，白睛血絡(luò)彎曲度等可以進(jìn)行定量分析。

本文僅介紹了部分當(dāng)代中醫(yī)目診的理論創(chuàng)新，仍有大量目診研究者為目診的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，目診在西醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用也較多，囿于篇幅限制，未能詳細(xì)介紹。希望今后有更多的研究對(duì)目診的中西醫(yī)診病部位、診斷信息等進(jìn)行梳理和總結(jié)，以促進(jìn)中醫(yī)目診的發(fā)展。

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