體外培育牛黃治療缺血性中風中臟腑的臨床觀察

汪慧 陳延 李平 黃敏 郭珍立

〔摘要〕 目的 觀察體外培育牛黃治療缺血性中風中臟腑（痰熱內閉證）患者的臨床療效。方法 選取湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院2017年2月至2020年2月新發(fā)缺血性中風中臟腑（痰熱內閉證）患者108例，分為治療組和對照組，每組54例。所有患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組患者另外加服體外培育牛黃0.3 g/d，溫水化開后鼻飼，療程為1周。觀察治療前及治療后1周、4周及3個月兩組患者格拉斯哥昏迷指數（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）評分的變化情況;檢測治療前及治后1周超敏C反應蛋白（Hs-CRP）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β蛋白水平的變化情況。結果 治療后1周，治療組和對照組GCS評分、NIHSS評分、mRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后4周及3個月，治療組GCS評分高于對照組，NIHSS評分、mRS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后1周，兩組患者血清Hs-CRP、NSE、S-100β蛋白水平均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 體外培育牛黃治療缺血性中風中臟腑（痰熱內閉證）可有效降低患者的炎性反應、減輕神經損傷、改善中遠期預后，有一定的臨床應用價值。

〔關鍵詞〕 中風;中臟腑;痰熱內閉證;體外培育牛黃;格拉斯哥昏迷指數;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;改良Rankin量表

〔中圖分類號〕R255.2 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.022

〔Abstract〕 Objective To observate the clinical effect of in-vitro-cultured calculus bovis on ischemic apoplexy involving Zang and Fu-viscera （syndrome of phlegm heat blocking internally）. Methods Patients with first-ever ischemic apoplexy involving Zang and Fu-viscera （syndrome of phlegm heat blocking internally） who hospitalized in Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from February 2017 to February 2020 were selected. The patients were separated into treatment group and control group randomly， 54 patients in each group. All the patients were given the routine treatment of western medicine. The treatment group were treated with in-vitro-cultured calculus bovis 0.3 g everyday extraly， nasal feeded after warm hydration. The course of treatment was one week. The Glasgow coma scale （GCS）， National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） and improved Rankin scale （mRS） were calculated before treatment and after 1 week， 4 weeks， 3 months of treatment; the levels of hypersensitive C-reactive protein （Hs-CRP）， neuron-specific enolase （NSE） and S-100β protein were calculated before treatment and after 1 week of treatment. Results After 1 week of treatment， the scores of GCS， NIHSS and mRS were compared between the two groups， there was no significant difference between the treatment group and the control group （P<0.05）. After 4 weeks and 3 months of treatment， the scores of GCS of the treatment group was higher than the control group， the scores of NIHSS and mRS were lower than the control group， and there was a significant difference between the two groups （P<0.05）. After 1 week of treatment， the levels of Hs-CRP， NSE and S-100β protein were lower than before treatment， and treatment group was lower than the control group， there was a significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The application of in-vitro-cultured calculus bovis on the patients of ischemic apoplexy involving Zang and Fu-viscera （syndrome of phlegm heat blocking internally） could reduce the inflammatory response and neurologic impairment， improve the medium term and forward prognosis， it has a certain value of clinical applications.

〔Keywords〕 apoplexy; apoplexy involving Zang and Fu-viscera; syndrome of phlegm heat blocking internally; in-vitro-cultured calculus bovis; Glasgow coma scale; National Institutes of Health stroke scale; improved Rankin scale

腦梗死屬中醫(yī)學“中風”范疇，有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率、高經濟負擔等特點[1]。中風中臟腑者病情尤為嚴重，多伴隨神昏、高熱、驚厥，且西醫(yī)療效欠佳。中風中臟腑（痰熱內閉證）的患者痰熱內結、痰壅神竅、心神失主，乃至昏迷，其治療重在清熱化痰、醒腦開竅[2]。牛黃是牛膽結石，有清心、豁痰、開竅、涼肝、息風、解毒的功能，用于治療高熱神昏、中風驚厥等疾病[3]，但藥源匱乏、價格昂貴。體外培育牛黃的性狀、成分、含量及藥效與天然牛黃相似度極高，可替代天然牛黃[4]。超敏C反應蛋白（highsensitivity C-reactive protein， Hs-CRP）、S-100β蛋白水平可反映中樞神經系統(tǒng)炎癥反應的嚴重程度，兩者的血清水平與腦梗死病情的嚴重及預后相關[5-7]。神經元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase， NSE）可作為中樞神經系統(tǒng)損傷的定量指標[8-10]。本研究通過臨床評分及檢測Hs-CRP、S-100β蛋白、NSE 3種血清學指標，旨在觀察體外培育牛黃對缺血性中風中臟腑痰熱內閉證的治療效果。

1 資料與方法

1.1 ?病例資料

選取湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院2017年2月至2020年2月新發(fā)缺血性中風中臟腑（痰熱內閉證）的患者108例，隨機分為治療組和對照組，每組54例。所有患者入院后均采集性別、年齡、既往史（高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥）、體質量指數（body mass index， BMI）等資料。兩組在性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病患病率方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可認為兩組基線水平基本一致。

1.2 ?診斷標準

（1）中醫(yī)中風病診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[11];（2）西醫(yī)腦梗死診斷標準參照中華醫(yī)學會神經病學分會制定的診斷標準[12]，并經顱腦CT或MRI確診為腦梗死;（3）中醫(yī)證候辨證診斷參照《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》[13]，痰熱內閉證診斷標準：神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，或肢體強痙拘急，面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，大小便閉，甚則抽搐、嘔血。舌質紅絳、舌苔黃膩或褐黃干膩，脈弦滑。

1.3 ?納排標準

1.3.1 ?納入標準 ?（1）年齡30～80歲;（2）符合西醫(yī)腦梗死及中醫(yī)中風的診斷標準;（3）發(fā)病48 h內入院;（4）有意識障礙，符合中醫(yī)中臟腑痰熱內閉辨證。

1.3.2 ?排除標準 ?（1）短暫性腦缺血發(fā)作;（2）出血性腦梗死或蛛網膜下腔出血;（3）腦疝形成或格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale， GCS）評分≤4分;（4）既往有肢體傷殘、腦梗死、腦外傷、顱腦手術、癲癇病史;（5）合并其他系統(tǒng)嚴重疾病、精神疾病者。

1.4 ?治療方法

兩組患者均給予抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、營養(yǎng)神經和改善腦循環(huán)、控制血糖、血壓治療，對于合并感染的患者，給予抗感染及對癥支持治療。治療組在此基礎上給予體外培育牛黃0.3 g/d（武漢健民大鵬藥業(yè)有限公司，批號：20170112，規(guī)格：0.3 g/瓶），溫水化開后鼻飼，連服1周。

1.5 ?觀察指標

1.5.1 ?GCS、NIHSS、mRS量表評分 ?分別于治療前（入院24 h內）、治療后1周、4周及3個月分別評定GCS評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale， NIHSS）評分、改良Rankin量表（improved rankin scale， mRS）評分[14]。

（1）GCS是國際上最常用的昏迷評估量表，分別從睜眼、語言、運動3方面逐一評分，三者的積分即表示意識障礙程度，13～15分為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度。

（2）NIHSS評分是用來評判腦梗死患者的神經缺損程度。量表包含對意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面的評判，評分為0～42分，分數越高，提示神經缺損程度越嚴重。

（3）mRS評分是常用的評估腦梗死預后的指標，分值越高提示預后越差。mRS為0～2分者提示預后較好，mRS為3～6分者為預后差[15]，其中5分為生活依賴、6分為死亡。

1.5.2 ?速率散射比濁法檢測Hs-CRP水平 ?采集2 mL靜脈血液置于BD真空采血管中，于2 ℃冰箱中以2 000 r/min離心15 min（離心半徑12 cm），分離出血漿。使用美國貝克曼LX20型全自動微量蛋白分析儀采用速率散射比濁法檢測Hs-CRP。

1.5.3 ?電化學發(fā)光免疫分析法檢測NSE、S-100β蛋白水平 ?按照方法“1.5.2”分離出血漿后，使用德國羅氏全自動電化學發(fā)光酶免疫分析儀檢測血清NSE、S-100β蛋白水平。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.6 ?統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用“x±s”表示，先檢驗方差齊性，符合正態(tài)分布的兩組間比較用t檢驗，3組及3組以上的比較用方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料（mRS評分）采用“M（P25，P75）”進行統(tǒng)計描述，采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ?兩組患者治療前、治療后1周、4周及3個月GCS評分、NIHSS評分比較

治療前、治療后1周兩組患者GCS評分、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后4周及3個月，治療組GCS評分高于對照組，治療組NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;治療后1周、4周及3個月，兩組患者GCS評分逐漸升高，NIHSS評分逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2 ?兩組患者治療前、治療后1周、4周及3個月mRS評分比較

治療前和治療后1周，兩組患者mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后4周及3個月，治療組mRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與治療前及治療后1周比較，治療后4周及3個月mRS評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;治療后4周及3個月mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者治療前、治療后1周的Hs-CRP、NSE、S-100β水平比較

治療前，兩組血清Hs-CRP、NSE、S-100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后1周，兩組患者血清Hs-CRP、NSE、S-100β蛋白水平均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?不良反應

治療組2例出現腹瀉，對照組1例出現頭痛，對癥處理后耐受良好，無肝腎功能損害及凝血功能異常，無其他不良反應發(fā)生。

3 討論

腦梗死患者缺血-再灌注損傷可引起大量的炎性因子釋放，炎性反應可推動腦梗死的進展。Hs-CRP是臨床最常用的炎性反應指標之一，其血清水平與腦梗死病情的嚴重及預后明確相關[5]。NSE是機體神經元的標志酶，也是神經內分泌細胞糖酵解途徑所需的特異酶，大量存在于神經元的胞體和突觸內。腦損傷后，大量的NSE被釋放進入血液，破壞神經元細胞膜的完整性[16]。在阿爾茨海默病、癲癇、多發(fā)性硬化、顱腦外傷及中風的患者中，腦脊液中NSE水平明顯增加，且與腦損傷的嚴重程度相關[17]。S-100β蛋白是一類鈣結合蛋白，可促進神經元及神經膠質細胞的生長及修復[18]。腦梗死時，神經元及神經膠質細胞損傷的同時血腦屏障破壞，胞體中的S-100β蛋白進入腦脊液及血液循環(huán)中，外周血S-100β蛋白水平升高[19]。LARIBI等[20]指出，患者神經元及膠質細胞損傷越嚴重，其外周血中的S-100β蛋白水平越高。

對于腦梗死重癥患者，西醫(yī)治療可有效減輕腦水腫、改善腦側支循環(huán)，但是目前腦保護治療方面臨床試驗結果不一致，尚無定論[21-22]。因此，積極尋找具有腦保護作用的中藥治療顯得尤為重要。中醫(yī)學認為，中風病的起因是積損正衰、飲食不節(jié)、勞逸失度、情志不暢或外邪侵襲，其病因主要為風、火、痰、瘀、虛，其病機為陰陽失調、氣血逆亂。唐曉軍等[23]認為中風中臟腑者痰熱相互影響，陽熱亢盛，煉液成痰，痰濕盛者，中焦運化受阻，脾胃運化失常，上不能升清氣，下不能降濁氣，糟粕內停，加之氣機運行受阻，郁而化火，更助痰盛。熱盛傷津，大腸燥糞內結、腑氣壅滯不通，氣機升降失調，氣血逆亂，上沖于腦，內閉清竅，神機失用而致神昏。中臟腑痰熱內閉證治療主要是清熱化痰、醒腦開竅。

本研究中，治療后1周、4周及3個月，兩組GCS評分較治療前升高，NIHSS評分、mRS評分均較治療前下降（P<0.05）。在治療后4周及3個月，治療組GCS評分高于對照組，NIHSS評分、mRS評分低于對照組（P<0.05）。上述結果提示在西藥治療的基礎上，加用體外培育牛黃治療后，可有效改善中風中臟腑患者的中遠期預后。治療后1周，治療組和對照組GCS、NIHSS、mRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示體外培育牛黃對中臟腑痰熱內閉證患者近期預后無明顯改善。這可能與患者病情過重，腦水腫期過長有關。本研究中，治療后1周，治療組和對照組患者血清Hs-CRP、NSE、S-100β蛋白水平均較治療前下降，且治療組低于對照組（P<0.05），提示在西藥治療的基礎上，加用體外培育牛黃治療，可有效降低炎性反應、減輕神經損傷。

安宮牛黃丸是經典的醒腦開竅藥物，但方劑中的朱砂和雄黃為有毒重金屬中藥，有一定的肝腎毒性，另外，牛黃、水牛角、黃連、梔子均為寒涼藥物，合用加重藥效，易損脾胃，因此，限制了某些高齡患者或有基礎肝腎疾病或脾胃虛弱患者的臨床應用。牛黃是安宮牛黃丸的君藥，但產量低且價格昂貴。其替代品體外培育牛黃量多價廉，且避免了天然牛黃帶菌的不足。現代醫(yī)學研究[23]發(fā)現，中風患者的胃腸蠕動減慢，尤其是中臟腑患者長時間臥床，腸內容物稽留，同時經過脫水、降顱壓等治療后，腸液分泌減少，以致大便秘結，毒素蓄積，病情加重。蔡紅嬌等[24]通過小鼠實驗研究發(fā)現，體外培育牛黃具有耐缺氧作用，此作用與其提高SOD活性和降低MDA含量、提高機體清除自由基的能力、減輕脂質過氧化作用對腦、心、組織的損害有關。最新研究[25]提示牛黃對腦細胞及血管的保護作用可能與調控凋亡蛋白Bax和Bcl-2表達有關。體外培育牛黃息風止痙、豁痰開竅、清熱解毒，打破痰熱交互的病機，改善新陳代謝，增加胃腸道蠕動，排除體內毒素[4]，清除自由基，減輕過氧化，從而達到保護腦組織的作用。

綜上，對于中風中臟腑痰熱內閉證患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，合用體外培育牛黃可有效降低炎性反應、減輕神經損傷、改善中遠期預后，有一定的臨床應用價值。本文病例數較少，同時有關體外培育牛黃的最佳治療劑量以及療程、停藥指征等問題，目前尚不明確，尚需要大規(guī)模的臨床研究來進一步探究。

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