招遠(yuǎn)祺教授從濕、痰、瘀、毒論治中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

婁真真 孫一凡 毛慧 藍(lán)嘉盈 趙敏 招遠(yuǎn)祺

〔摘要〕 歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病機(jī)認(rèn)識(shí)不一。招遠(yuǎn)祺教授認(rèn)為濕、痰、瘀、毒在中風(fēng)發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占有重要地位，為中風(fēng)的關(guān)鍵病邪，外邪、飲食、情志等均可導(dǎo)致濕、痰、瘀、毒的形成，臨床上分別采用補(bǔ)脾健脾以祛濕，治脾理氣以化痰，理氣活血以祛瘀，開(kāi)竅醒神以解毒治療。

〔關(guān)鍵詞〕 中風(fēng);痰;濕;瘀;毒;祛濕化痰;醒神開(kāi)竅;健脾祛濕;理氣化痰;活血化瘀;招遠(yuǎn)祺

〔中圖分類號(hào)〕R255.2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.021

〔Abstract〕 Physicians of the past dynasties had different understandings of the pathogenesis of stroke. Professor Zhao Yuanqi believes that dampness， phlegm， stasis and toxin play important roles in the occurrence and development of stroke， which are the key pathogenic factors of stroke. External evils， diet and emotions can lead to the formation of dampness， phlegm， stasis and toxin. In clinical practice， the methods of invigorating spleen to remove dampness， regulating spleen Qi to remove phlegm， regulating Qi and activating blood circulation to remove blood stasis， and opening orifices to awaken the mind to detoxify are used to treat stroke.

〔Keywords〕 stroke; phlegm; dampness; stasis; toxin; invigorating spleen to remove dampness; regulating spleen Qi to remove phlegm; activating blood circulation to remove blood stasis; opening orifices to awaken the mind; Zhao Yuanqi

中風(fēng)又名卒中，為好發(fā)于中老年人的一種難治疾病，以發(fā)病突然、變化多端、見(jiàn)癥不一為特點(diǎn)。隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，中風(fēng)發(fā)病率以平均每年9%的速度增長(zhǎng)，且中風(fēng)已經(jīng)成為我國(guó)病死率最高的疾病之一[1]，具有發(fā)病年齡趨于年輕化、致殘影響增大、農(nóng)村發(fā)病率增高的特點(diǎn)[2]。歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病機(jī)認(rèn)識(shí)不一，歸納起來(lái)，不外乎虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端[3]。導(dǎo)師招遠(yuǎn)祺教授在師承王永炎院士、沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師等名家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為濕、痰、瘀、毒與中風(fēng)發(fā)病密切相關(guān)。本文通過(guò)分析濕、痰、瘀、毒的生成及其與中風(fēng)的相互關(guān)系，探討濕、痰、瘀、毒在中風(fēng)發(fā)病中起的作用。并根據(jù)濕、痰、瘀、毒病邪的偏盛不同，采取相應(yīng)的祛邪方法，以冀為中風(fēng)提供新的防治思路。

1 濕、痰、瘀、毒是中風(fēng)的關(guān)鍵病邪

中風(fēng)病因多端，各病因既可單獨(dú)為病，又可相互為患。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[3]認(rèn)為中風(fēng)的常見(jiàn)病因包括飲食不節(jié)、情志不遂、勞欲無(wú)度及內(nèi)傷積損等。劉緒銀[4]曾論述中風(fēng)病因與病邪之區(qū)別，認(rèn)為病因?yàn)橐鸺膊〉闹虏∫蛩兀⌒盀閾p害機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)及勢(shì)力，是發(fā)病前出現(xiàn)的病理改變，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的危險(xiǎn)因素。飲食、情志等因素為中風(fēng)之病因，飲食、情志等影響臟腑功能而形成的濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物則為中風(fēng)之病邪。

1.1 ?濕邪

濕邪有內(nèi)外之分。內(nèi)濕多是由于脾的運(yùn)化功能失調(diào)，濕邪內(nèi)生而形成的一種病理產(chǎn)物;外濕是指具有重濁、趨下、黏膩等特性的外界病邪?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“天之邪氣，感則害人五臟;水谷之寒熱，感則害于六腑;地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸于大經(jīng)脈，血?dú)馀c邪并客于分腠之間，其脈堅(jiān)大，故曰實(shí)”，“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊，榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛”。外濕侵襲人體，先客于皮膚肌表，后由淺入深，傳變?nèi)肜?，與血?dú)庀嗖?，形成瘀血，客于分腠之間。外濕與血相搏形成的瘀血既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，并引起其他病理變化。瘀血停脈中則閉阻脈絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，日久出現(xiàn)肢體麻木不遂等癥狀;瘀血隨血液周流全身，滯于腦脈，伏藏于腦絡(luò)，因飲食、情志、風(fēng)寒侵襲等原因引動(dòng)，則閉阻腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致缺血性中風(fēng);若瘀血損傷腦絡(luò)，致血溢脈外，則導(dǎo)致出血性中風(fēng)?！端貑?wèn)·至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睗裥爸虏∫云⑽笧橹行?，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，火熱煉濕成痰，痰濕內(nèi)伏，后因飲食失宜、情志不遂、外感寒濕等引動(dòng)觸發(fā)，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，閉阻腦絡(luò);或損傷腦絡(luò)，迫血妄行，可見(jiàn)猝然昏仆、肢體不用、言語(yǔ)不利等中風(fēng)之癥。招遠(yuǎn)祺教授團(tuán)隊(duì)[5]前期曾深入剖析濕邪致中風(fēng)，強(qiáng)調(diào)濕邪為中風(fēng)病的重要病理因素，認(rèn)為濕邪入絡(luò)，凝聚成痰，影響血液運(yùn)行，形成瘀血，痰瘀膠著，閉阻或損傷腦脈，導(dǎo)致或加重中風(fēng)病的發(fā)生;并建議在中風(fēng)病的預(yù)防和診治過(guò)程中，要在辨證論治的基礎(chǔ)上合用相應(yīng)的祛濕化濕方藥，以達(dá)到未病先防的目的，提高臨床療效。

1.2 ?痰濁

痰為體內(nèi)津液運(yùn)行輸布障礙，停積于機(jī)體而形成的一種病理產(chǎn)物。津液的正常輸布主要依賴于肺、脾、腎等臟腑的協(xié)調(diào)配合。外邪侵襲，臟腑氣化失調(diào)，則津液輸布障礙，停聚凝滯為痰濕。嗜食肥甘厚味，或飲酒過(guò)度，或饑飽無(wú)度，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰。情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，津液運(yùn)行障礙，津停生濕化痰。勞欲太過(guò)，耗氣傷陰，或久病體虛，腎氣不足，腎失蒸騰氣化，水液積聚成濕成痰。痰濕蘊(yùn)久則化熱生風(fēng)，風(fēng)火夾痰橫竄經(jīng)絡(luò);或復(fù)因惱怒焦慮，肝氣不疏，氣機(jī)郁滯化火，肝陽(yáng)暴亢，氣血夾痰上沖于腦;或復(fù)因長(zhǎng)期精神緊張，煩勞太過(guò)，耗氣傷陰，虛火內(nèi)生，陽(yáng)亢化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，夾痰上擾腦脈。痰濁上擾，閉阻腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致缺血性中風(fēng);或痰火損傷腦絡(luò)，血液妄行，血溢脈外，導(dǎo)致出血性中風(fēng)。痰濁伏藏于腦脈，若遇氣候突變，驟然變冷，寒則血泣而瘀，痰瘀搏結(jié)則易引起腦脈閉阻，導(dǎo)致中風(fēng);若氣溫升高，汗液排泄過(guò)多，汗血同源，汗出太過(guò)則脈失柔潤(rùn)而瘀，痰瘀搏結(jié)，閉阻腦脈導(dǎo)致中風(fēng)。

1.3 ?瘀血

瘀血是指停積于身體各處的血液。血液正常運(yùn)行與臟腑功能協(xié)調(diào)，脈道通利，氣的推動(dòng)、固攝作用等因素相關(guān)。外感寒邪，經(jīng)脈攣縮，血液凝澀而成瘀。飲食失宜，脾胃受損，水谷不得正常化生，血液生成不足，脈道空虛，“血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢”[6]而瘀。情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢，滯而為瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”[7]年老久病、勞欲失度，一方面，腎氣受損，元?dú)獠蛔?，脈中無(wú)氣，血行無(wú)力，血液停聚為瘀;另一方面，腎之陰陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛脈失溫通，陰虛脈失柔潤(rùn)，脈道不利，血行滯澀而成瘀血。瘀血既成，伏藏于內(nèi)，或再因飲食失宜，脾胃受損，生濕化痰，痰濕郁久生熱化風(fēng)，風(fēng)火夾瘀，橫竄經(jīng)絡(luò);或再因五志過(guò)極，郁怒傷肝，肝陽(yáng)暴亢，氣血夾瘀上沖于腦;或再因精神緊張、煩勞太過(guò)，虛火內(nèi)生，陽(yáng)亢化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)夾瘀上擾腦脈。瘀血上蒙清竅，閉阻腦絡(luò)，引起缺血性中風(fēng);或損傷腦絡(luò)，迫血妄行，形成出血性中風(fēng)。此外，瘀血伏藏于腦脈，若遇天氣驟然變冷，寒則血泣而血管驟然收縮;或氣溫升高，血液濃縮，形成血栓，均會(huì)閉阻腦脈，形成中風(fēng)。

1.4 ?毒邪

毒邪有內(nèi)外之分。外毒源于體外，六淫久積蘊(yùn)結(jié)不解則為毒[8];內(nèi)生之毒主要為臟腑功能減退，各種代謝物質(zhì)排出不暢，蓄積人體，釀化而形成[9]。此所謂“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》）“邪盛謂之毒”（《古書(shū)醫(yī)言》）毒為邪之漸，邪盛為毒，積久蘊(yùn)毒[10]。反復(fù)外邪侵襲，或情志失調(diào)，或勞倦耗傷，導(dǎo)致臟腑氣化受損，氣機(jī)不利，氣血津液輸布異常而生痰濕瘀血，痰濕瘀血蓄積蘊(yùn)結(jié)日久不解釀成毒。痰濕瘀毒搏結(jié)，既可壅滯腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)痙攣瘀閉，氣血滲灌失常，形成缺血性中風(fēng);又可毒損腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)破損，血溢脈外，發(fā)生出血性中風(fēng)。

缺血性中風(fēng)核心病機(jī)為腦絡(luò)閉阻，出血性中風(fēng)核心病機(jī)為腦脈破裂。中風(fēng)既成，腦絡(luò)閉阻，氣血不通，或腦絡(luò)破裂，血液外溢，蓄積于周?chē)M織，兩者都有瘀象。津液與血液并行于脈中，一方面，血液運(yùn)行不暢，血液停滯，形成新的瘀血;另一方面，津液滲泄于外，津停為濕，濕邪積聚為水，則梗死灶或血腫周?chē)霈F(xiàn)水腫。腦脈閉阻，津液、血液停積于脈，蓄久不化，津凝血敗，皆化為痰。中風(fēng)后形成的濕邪、痰濁、瘀血亦會(huì)在飲食、情志、不良生活習(xí)慣及氣候等因素作用下再次形成中風(fēng)。中風(fēng)后產(chǎn)生的濕邪、痰濁、瘀血蓄積腦內(nèi)，正虛無(wú)力驅(qū)邪外出，留而不去，日久可釀生毒邪;腦絡(luò)閉阻，血管周?chē)哪X組織長(zhǎng)期缺血變性壞死，蓄積于內(nèi)，日久亦化為毒邪;毒邪進(jìn)一步損傷腦脈，導(dǎo)致中風(fēng)再次發(fā)生。如此周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)。

2 辨治思路

2.1 ?補(bǔ)脾健脾以祛濕

濕邪為患，常見(jiàn)痰涎較盛，肢體沉重，神疲乏力，納差，舌體胖大、邊有齒痕，苔白膩，脈象沉滑。招教授以“諸濕腫滿，皆屬于脾”為指導(dǎo)，從補(bǔ)脾健脾入手，脾強(qiáng)則有制濕之能，故多以平胃散為基礎(chǔ)方加減。方中蒼術(shù)、厚樸君臣相伍，健脾和胃、行氣燥濕;佐以陳皮理氣醒脾、燥濕和胃;使以甘草補(bǔ)中實(shí)脾、調(diào)和諸藥;生姜、大棗補(bǔ)脾和胃以助祛濕之力。脾虛為主加人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益脾胃;濕盛為主加淡滲利濕、芳香化濕之品。淡滲利濕常用豬苓、茯苓、薏苡仁、澤瀉等藥物，芳香化濕常用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等藥物;頭痛眩暈加鉤藤、天麻、細(xì)辛等祛風(fēng)勝濕通竅;痰濕化熱加黃連、黃芩、梔子、茵陳等燥濕清熱;陽(yáng)虛加桂枝、干姜、附子、肉桂等溫運(yùn)脾陽(yáng)。

2.2 ?治脾理氣以化痰

痰濁為患，常見(jiàn)頭暈，喉中痰鳴、痰多而黏，惡心嘔吐，神識(shí)欠清或昏朦，苔白膩或黃膩，脈弦滑。招教授以朱丹溪《丹溪心法·痰》：“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”及“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”為指導(dǎo)，以健脾燥濕、理氣化痰為原則，以二陳湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用。方中法半夏為“治濕痰之主藥”;陳皮理氣燥濕化痰，起到“治痰先治氣，氣順則痰消”之功;茯苓健脾滲濕，發(fā)揮“燥濕滲濕則不生痰”之力;烏梅酸澀收斂，以防祛痰傷正;生姜、甘草健脾補(bǔ)中，以增化濕祛痰之功。痰在上者，加升麻、防風(fēng)、桔梗、柴胡等引藥上行;痰在下者，加牛膝等引藥下行，為《丹溪心法》中：“二陳湯，一身之痰都治管，如要下行，加引下藥;在上， 加引上藥”的靈活運(yùn)用。眩暈嘔惡合半夏白術(shù)天麻湯;痰熱偏盛加貝母、竹茹、瓜蔞等清熱化痰;肝陽(yáng)上亢加夏枯草、石決明、鉤藤、天麻等平肝息風(fēng);氣滯血瘀加用牡丹皮、川芎、桃仁、紅花等行氣活血化瘀。

2.3 ?理氣活血以祛瘀

瘀血為病，常見(jiàn)皮下青紫，肌膚甲錯(cuò)，舌黯脈澀，舌底脈絡(luò)有迂曲、靜脈怒張等征象。招教授以“血隨乎氣，治血必先理氣”為指導(dǎo)，以行氣活血或補(bǔ)氣活血為原則，以血府逐瘀湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方。血府逐瘀湯行氣活血、化瘀止痛;方中桃仁行滯破血潤(rùn)燥;紅花活血化瘀止痛;赤芍、川芎增活血化瘀之力;牛膝既祛瘀通脈，又引血下行;生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，使祛邪不傷正;桔梗、枳殼、柴胡引藥上行，并增行氣活血之力;甘草調(diào)和諸藥，使方陣“和睦”。補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)，方中生黃芪大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺則血行、瘀祛絡(luò)通;當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎共奏行氣活血祛瘀而不傷血;地龍引藥直達(dá)脈中，通經(jīng)活絡(luò)，諸藥合用，則氣旺血行，瘀祛絡(luò)通。兼脾虛加茯苓、白術(shù)、白扁豆等藥補(bǔ)氣健脾，兼腎虛加杜仲、菟絲子、桑寄生、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎，兼痰濁阻滯加貝母、法半夏、陳皮以理氣化痰，兼語(yǔ)言謇澀加郁金、石菖蒲等活血通竅。

2.4 ?開(kāi)竅醒神以解毒

招教授認(rèn)為中風(fēng)病中諸邪化毒的標(biāo)志是意識(shí)障礙，驟然神昏是諸邪暴烈化毒所致，逐漸神昏是諸邪漸盛、醞釀化毒而致。治療以解毒開(kāi)竅醒神為主，根據(jù)濕毒、痰毒、瘀毒等諸邪偏重，在解毒開(kāi)竅醒神的基礎(chǔ)上，兼顧祛濕、滌痰、祛瘀等治法。陽(yáng)閉證者治以安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等成藥，并根據(jù)諸邪偏盛配伍相應(yīng)驅(qū)邪藥物煎服;陰閉證治以紫金錠、蘇合香丸、通關(guān)散等，佐以相應(yīng)祛邪藥物煎服;中風(fēng)脫證之神昏予四逆散、生脈注射液、參附芪注射液等扶正醒神托毒，并合用相應(yīng)祛邪藥物。如此，中風(fēng)之毒可解，諸邪可祛，脈靜神安。

3 醫(yī)案舉隅

溫某，女，62歲，2020年1月17日初診。2020年1月5日7：00左右突發(fā)頭痛不適，以左側(cè)顳部為主，與家屬通話時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者記憶力下降、反應(yīng)遲鈍，呼叫120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。頭顱CT示：考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死;雙側(cè)放射冠低密度灶，以左側(cè)為主，考慮缺血灶;腦萎縮;急性腦梗死，予雙抗、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)、護(hù)胃等對(duì)癥處理（具體用藥不詳），癥狀稍改善，為求進(jìn)一步治療，遂至本院急診就診。急診查頭顱MR示：左側(cè)頂枕葉交界處、左側(cè)顳葉皮層下、左側(cè)顳枕葉皮層下急性腦梗死，深部腦白質(zhì)疏松（Fazekas Ⅱ級(jí)），腦萎縮，左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死?？淘\：神清，精神疲倦，頭痛，以左側(cè)顳部為主，反應(yīng)遲鈍，記憶力、理解力下降，言語(yǔ)欠流利，暫無(wú)發(fā)熱，無(wú)肢體乏力，無(wú)胸悶心慌，無(wú)口干口苦，納眠可，小便調(diào)，大便未解。舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，證屬風(fēng)痰瘀血，閉阻脈絡(luò)。治以息風(fēng)化痰，祛瘀通絡(luò)。處方：法半夏10 g，天麻15 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，化橘紅20 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，紅芪3袋，夏天無(wú)15 g，赤芍10 g，地龍10 g。日1劑，早晚各1次。加用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片雙聯(lián)抗聚，阿托伐他汀降脂穩(wěn)斑，雷貝拉唑腸溶片護(hù)胃。治療12 d后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛、反應(yīng)遲鈍、記憶力、理解力改善，言語(yǔ)較前增多，守前方，7劑，囑患者加強(qiáng)言語(yǔ)及肢體鍛煉。再診時(shí)，患者反應(yīng)稍遲鈍，記憶力、理解力較前改善，無(wú)頭痛。

按：患者老年女性，臟腑功能減弱，加之久居嶺南濕地，脾胃受損益甚，水濕內(nèi)生，日久濕邪凝聚成痰，痰濕內(nèi)伏;濕邪內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，血行不利化為瘀血;痰濕、瘀血伏藏于內(nèi)，復(fù)因飲食、情志等因素引動(dòng)觸發(fā)，風(fēng)陽(yáng)夾痰夾瘀上擾清竅，閉阻腦絡(luò)，突發(fā)中風(fēng)。治以息風(fēng)化痰，祛瘀通絡(luò)為法，方用半夏白術(shù)天麻湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。天麻平息肝風(fēng);法半夏燥濕化痰;白術(shù)、茯苓健脾燥濕，杜生痰之源;化橘紅理氣化痰，氣順則痰消;紅芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔鷦t津行血行，既可防治痰瘀再生，又可化痰祛瘀;川芎、赤芍活血化瘀;當(dāng)歸養(yǎng)血祛瘀;地龍引藥直達(dá)脈絡(luò)、通絡(luò)祛瘀;夏天無(wú)祛風(fēng)化痰、行氣止痛，共奏祛風(fēng)化痰除濕、活血祛瘀通絡(luò)之功。痰濕、瘀血雖未化毒，但川芎[11]、地龍[12]等具有解毒之功，體現(xiàn)了未病先防、已病防變的防治思想。

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