超聲介入射頻消融治療肝臟腫瘤患者的臨床研究進(jìn)展

沈文翔 萬年峰

摘要：當(dāng)前臨床治療肝臟腫瘤最常見的方法包括手術(shù)、射頻消融、肝移植等，其中射頻消融能夠直接作用在腫瘤，具有可以重復(fù)，創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢，在肝臟腫瘤的治療中發(fā)揮重要作用。在肝臟微創(chuàng)消融治療中以影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮消融最常見，其中影像設(shè)備主要包括彩超、CT、磁共振等。本研究對超聲介入射頻消融治療肝臟腫瘤患者的臨床研究進(jìn)展展開綜述。

關(guān)鍵詞：肝臟腫瘤;射頻消融;超聲造影;造影劑

【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-333-01

原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重威脅人類健康的腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率較高。治療肝臟腫瘤方法包括：手術(shù)，肝移植，射頻或微波消融，介入等。其中射頻或微波消融以其直接作用腫瘤，創(chuàng)傷小、可重復(fù)，在肝癌的治療中作用越來越大。在肝臟微創(chuàng)消融治療中以影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻或微波消融最為常用。經(jīng)皮微創(chuàng)消融的引導(dǎo)影像設(shè)備主要包括彩超、DSA、CT以及近期出現(xiàn)的MRI引導(dǎo)[1]。目前常用的影像引導(dǎo)設(shè)備以彩超和CT為主了，彩超以其在肝臟的顯像中具有成本低、無輻射、實時定位，同時可動態(tài)監(jiān)測消融過程等優(yōu)勢成為最常用的引導(dǎo)設(shè)備[2]。但是，彩超引導(dǎo)常存在以下不足：原發(fā)性肝癌患者常有肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，不易辨認(rèn)，常導(dǎo)致定位失敗;部分腫瘤表現(xiàn)為等回聲結(jié)節(jié)，為消融治療帶來困難;同時消融治療常產(chǎn)生氣體，表現(xiàn)為高回聲，遮蓋腫瘤，既影像腫瘤定位，且影響腫瘤消融效果觀察，常誤以為已消融完全[3]。因此單純彩超引導(dǎo)下的消融并不完美。超聲造影技術(shù)是利用超聲造影劑與機(jī)體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細(xì)小血流信號及微血管灌注。近十年來，隨著高效、穩(wěn)定的新型造影劑的不斷研發(fā)應(yīng)用，以及造影劑成像相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲造影技術(shù)取得了突破性的進(jìn)展，它不僅能增強(qiáng)組織器官回聲強(qiáng)度及多普勒信號強(qiáng)度，提高辨別細(xì)微結(jié)構(gòu)能力和血流顯示的敏感性，并且能夠顯示組織器官的血液灌注狀況[4]。

1 超聲造影在輔助射頻消融治療前的應(yīng)用

1.1確定消融范圍

為了肝癌的消融力求做到根治性治療，消融的范圍應(yīng)超過腫瘤邊界0.5-1厘米，保證取得安全的消融邊緣，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。肝癌一般的生長方式呈浸潤性和膨脹性，容易侵犯周圍的血管和包膜，使得局部擴(kuò)散，消融治療是否成功也和病灶浸潤的范圍有關(guān)，因此準(zhǔn)確判斷病灶的浸潤范圍是提高治療效果的關(guān)鍵[5]。常規(guī)超聲受到測量方法、病灶部位等認(rèn)為因素的影響，特別是對邊界不清晰、不規(guī)則、無暈環(huán)征以及無明顯包膜等病灶更容易造成測量誤差。超聲造影能夠清晰的顯示出腫瘤周邊微血管的浸潤情況，有助于確定病灶的浸潤范圍，還能夠測的浸潤范圍的真實大小，從而更好的為治療提供參考依據(jù)，更好的指導(dǎo)完成更徹底的消融治療[6]。雖然MRI和增強(qiáng)CT也能夠提供比較準(zhǔn)確的病灶浸潤范圍，但是在引導(dǎo)射頻消融治療中沒有超聲有優(yōu)勢。

1.2制定消融策略

肝癌比較粗大荷瘤血管內(nèi)的快速血流能顧帶走射頻消融治療時產(chǎn)生的熱量，使得局部不能夠達(dá)到腫瘤壞死的溫度，從而導(dǎo)致腫瘤殘留。超聲造影能夠準(zhǔn)確的識別荷瘤動脈血管，指導(dǎo)其制定相關(guān)的治療方案，消融荷瘤動脈血管或者治療前實施肝動脈栓塞，能夠減少或者阻斷病灶內(nèi)的血供，減少治療后腫瘤復(fù)發(fā)或殘留等問題[7]。

2 超聲造影在輔助射頻消融治療中的應(yīng)用

2.1 引導(dǎo)穿刺

腫瘤體積較小、明顯的肝硬化背景等使得肝癌病灶應(yīng)用常規(guī)超聲不能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，并且常規(guī)超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確的放置射頻電極有較大困難。對于肝硬化背景下的小肝癌、高血供的轉(zhuǎn)移灶等情況，超聲造影動脈期能夠清晰的顯示出病灶，并且能夠引導(dǎo)電極精確的穿刺進(jìn)入病灶，引導(dǎo)消融治療[8]。對于乏血供的小轉(zhuǎn)移灶，能夠在超聲造影的延遲期或者門靜脈期完成引導(dǎo)穿刺。并且實時超聲造影引導(dǎo)下的穿刺并不會明顯延長消融治療的時間。常規(guī)的超聲不能夠從治療后的肝癌病灶中識別出殘留的活性部分，也不能準(zhǔn)確的引導(dǎo)殘癌的射頻消融治療，但是超聲造影能夠通過識別病灶的血供來清晰的顯示出殘癌的準(zhǔn)確形態(tài)和位置，從而更好的引導(dǎo)完成補(bǔ)充治療[9]。

2.2 監(jiān)控消融療效

射頻消融治療后應(yīng)用常規(guī)超聲檢查在治療區(qū)域的表現(xiàn)是：一過性的高回聲區(qū)，并且高回聲區(qū)的范圍會隨著治療時間的延長而慢慢向周圍擴(kuò)大，治療結(jié)束后范圍達(dá)到最大，這個高回聲區(qū)雖然能夠大致判斷腫瘤破壞的范圍，但是并不能代表被消融治療導(dǎo)致壞死的區(qū)域，常規(guī)超聲對于壞死區(qū)域只能夠進(jìn)行粗略的估計，不能準(zhǔn)確評估[10]。超聲造影能夠在射頻消融治療后即刻評價其療效，肝癌病灶完全壞死或者還殘留有活性的在超聲造影上的表現(xiàn)和MRI、增強(qiáng)CT相似，完全消融的病灶內(nèi)不會出現(xiàn)任何增強(qiáng)，但是殘癌的增強(qiáng)特點(diǎn)和治療前病灶的特點(diǎn)一樣[11]。射頻消融治療后即刻進(jìn)行超聲造影對于殘癌的血流灌注具有較高的敏感性，能夠準(zhǔn)確的檢查殘癌，還能夠準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺電極的位置，更好的實施補(bǔ)充治療，盡量保證能夠一次性將病灶完全滅活[12]。

3 超聲造影在輔助射頻消融治療后的應(yīng)用

肝癌射頻消融治療之后采用常規(guī)超聲很難從壞死區(qū)域內(nèi)辨別出殘癌，回聲表現(xiàn)復(fù)雜不一。超聲造影能夠反復(fù)多次的進(jìn)行檢查，并且在評價局部療效中也發(fā)揮著重要價值，能夠有效評估腫瘤是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[13]。有研究[14]選擇48例肝癌患者為研究對象，48例患者共有72枚小于或等于3厘米的病灶，實施射頻消融治療，治療后一個月進(jìn)行超聲造影檢查，結(jié)果得出超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)有5枚殘留病灶，病理檢查顯示有6枚殘留病灶，超聲造影檢查的特異性和敏感性分別為100.00%和83.30%。常規(guī)超聲檢查對于局部復(fù)發(fā)癌的鑒別能力有限，超聲造影對于局部腫瘤血管的形成具有高度的準(zhǔn)確性和敏感性，在檢查出局部出現(xiàn)復(fù)發(fā)灶的同時還能夠準(zhǔn)確的引導(dǎo)穿刺電極的位置，確保消融更加完全。有研究[15]將40例局部復(fù)發(fā)的肝癌患者隨機(jī)分成兩組，一組給予常規(guī)超聲引導(dǎo)射頻消融治療，另一組給予超聲造影引導(dǎo)射頻消融治療，結(jié)果得出超聲造影引導(dǎo)射頻消融治療后局部復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)超聲引導(dǎo)。

4 小結(jié)

綜上所述，超聲造影技術(shù)已成為現(xiàn)代影像技術(shù)中觀察組織器官結(jié)構(gòu)同時顯示血流功能狀況的技術(shù)，并將影像診斷推進(jìn)到結(jié)構(gòu)與功能相結(jié)合的新高度。同時，隨著分子影像學(xué)的迅速發(fā)展，靶向性微泡造影劑也將為影像診斷及治療帶來革命性的突破。超聲介入射頻消融治療在肝臟腫瘤中有重要應(yīng)用價值。

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