血液病?？谱o士培養(yǎng)模式構(gòu)建*

黃雪麗 馬新娟 張倩倩 鮑本霖 邵 帥 張慧敏 吳桂彬 李昕礫

中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院(中國醫(yī)學科學院血液學研究所)/實驗血液學國家重點實驗室/國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心 天津 300020

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確指出應加強?？谱o士培養(yǎng)[1]。培養(yǎng)專科護士是護理事業(yè)發(fā)展的重要方向，在提高護理服務質(zhì)量、提升護理發(fā)展水平方面具有重要作用。血液病患者尤其是白血病和造血干細胞移植患者極易發(fā)生感染等并發(fā)癥，需要護士具備豐富的血液病?？谱o理知識和技能[2-3]。丁炎明等[4]調(diào)查顯示, 截止2018年，我國31個省、自治區(qū)、直轄市共開展了241個?？谱o士培訓項目，涉及重癥監(jiān)護?？啤㈧o脈治療專科、糖尿病專科、呼吸?？啤⒍呛韺？频榷鄠€類別，但目前國內(nèi)尚沒有關(guān)于血液病?？谱o士培訓的研究。因此，本研究構(gòu)建了血液病?？谱o士培養(yǎng)模式，旨在為提高血液病?？谱o士能力提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由5人組成，包括主任護師1名、副主任護師1名、碩士研究生3名，主要負責查閱文獻、制定函詢問卷、遴選專家和統(tǒng)計分析結(jié)果等。

1.2 初步擬定指標條目池

1.2.1 文獻檢索 以“?？谱o士”“培訓/培養(yǎng)”“Advanced Practice Nurse”“Training/Education”等為檢索詞，檢索維普醫(yī)學期刊全文庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻。同時，檢索相關(guān)政策法規(guī)、國內(nèi)外護理協(xié)會組織等網(wǎng)站中與?？谱o士培養(yǎng)模式相關(guān)內(nèi)容，全面獲取資料信息。對獲取的文獻資料進行歸納、匯總，總結(jié)目前?？谱o士培養(yǎng)方法、課程設(shè)置及認證管理等內(nèi)容。

1.2.2 問卷調(diào)查 依據(jù)泰勒原理，課程設(shè)計需要考慮培訓對象、社會以及?？瓢l(fā)展需求[5-7]。因此，本研究調(diào)查了來自12家醫(yī)院血液科的1 792名在崗護士，了解其培養(yǎng)需求和期望；同時選取6名專家(包括血液病護理專家、血液科主任、某?？谱o士培訓基地負責人等)，從是否需要培養(yǎng)血液病?？谱o士、血液病專科護士應具備資質(zhì)和能力、應承擔工作職責、培養(yǎng)方法和考核方式、培訓課程等五大方面展開調(diào)查。

1.2.3 擬定培養(yǎng)模式草案 綜合文獻檢索、護士調(diào)查和專家調(diào)查三方面結(jié)果，制定血液病專科護士培養(yǎng)模式草案，包括培養(yǎng)目標、準入條件、培訓模式、培訓內(nèi)容、教師師資、資格認證和專科護士管理等7個一級指標、37個二級指標、131個三級指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問卷 根據(jù)培養(yǎng)模式草案，擬定專家函詢問卷初稿，邀請3名血液病護理專家進行預調(diào)查，根據(jù)結(jié)果對問卷條目、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容進行修訂，修改了培訓對象工作年限要求，在培養(yǎng)模式中增加了亞?？圃O(shè)置(白血病、淋巴瘤、貧血、出凝血、骨髓增生性疾病、造血干細胞移植和兒童白血病等)，修改了理論培訓及臨床實踐培訓時長等內(nèi)容，據(jù)此編制第一輪專家函詢問卷。問卷包含以下4部分：(1)卷首語。包括研究背景、函詢目的和內(nèi)容、問卷結(jié)構(gòu)、問卷返回時間等。(2)問卷正文。包括填表說明、血液病專科護士概念及定位界定咨詢表、培養(yǎng)模式各級指標專家意見表。(3)專家基本信息調(diào)查表。包括專家年齡、研究領(lǐng)域、工作年限、職稱等。(4)專家權(quán)威信息。包括專家判斷依據(jù)和熟悉程度。第二輪函詢問卷根據(jù)第一輪函詢結(jié)果修改后形成。

1.3.2 遴選函詢專家 采用推薦法選擇15名函詢專家，專家選擇標準：具有副高及以上職稱；具有10年及以上血液病護理或?qū)？谱o士培養(yǎng)工作經(jīng)驗；自愿參與研究。

1.3.3 實施專家函詢 課題組于2020年5月-7月通過微信向?qū)＜野l(fā)放問卷進行兩輪函詢。第一輪函詢主要對指標重要性進行評分并修改。評分采用Likert 5級量表，1分=不重要，5分=非常重要。研究小組對回收問卷進行統(tǒng)計分析，根據(jù)指標保留標準篩選指標，并結(jié)合專家意見修改，據(jù)此形成第二輪函詢問卷并發(fā)送，同時將第一輪函詢中專家提出的部分建議和對指標的修訂內(nèi)容附在第二輪函詢問卷中供參考。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用Microsoft Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 23.0和 yaanp V1.1軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家積極性用問卷有效回收率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，各級指標重要性評分采用均數(shù)±標準差表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾系數(shù)表示。指標保留標準為重要性得分均值>3.5且變異系數(shù)<0.25；直接刪除標準為重要性得分均值≤3.5且變異系數(shù)≥0.25；如指標僅滿足一項保留標準或滿分比<80%，需結(jié)合專家意見且經(jīng)研究小組討論后，確定是否保留或刪除。用yaanp V1.1軟件構(gòu)建培養(yǎng)模式層次模型，培養(yǎng)模式為目標層，一、二、三級指標為控制層，采用直接輸入法計算各指標權(quán)重。檢驗水準設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

15名函詢專家來自北京、天津、山東、山西、福建、河南、江蘇、江西等8個省市。專家基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況(n=15)

2.2 專家函詢可靠性

2.2.1 專家積極性和權(quán)威程度 兩輪函詢均發(fā)放15份問卷，均回收有效問卷15份，有效回收率100% 。第一輪函詢中，專家提出53條意見和建議；第二輪函詢中，專家提出42條意見和建議；兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.83。

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過兩輪函詢，專家對于各指標重要性評分肯德爾系數(shù)為0.24(χ2=529.32，P<0.05)，各級指標變異系數(shù)在0～0.26之間，專家意見趨于一致。

2.3 專家函詢結(jié)果

2.3.1 血液病?？谱o士概念及定位 經(jīng)過第一輪函詢，將血液病?？谱o士概念修訂為“指經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范化培訓，在血液病專業(yè)知識和實踐技能方面具有較高水平和專長，并具備一定教學、科研及管理能力，能夠承擔血液病患者護理及血液科管理工作的注冊護士”。經(jīng)過第二輪函詢，專家對概念認同率達93%，專家意見較集中。經(jīng)過兩輪函詢，將血液病?？谱o士定位為“血液病臨床護理實踐與管理專家”。

2.3.2 各級指標 第一輪函詢后，在培訓目標方面，將“了解血液病患者人文關(guān)懷和預見性護理”“了解敘事護理”修改為“熟悉血液病患者人文關(guān)懷和敘事護理”“熟悉安寧療護和預見性護理”，將“提高與醫(yī)生協(xié)作、與患者及家屬溝通交流能力”修改為“提高與醫(yī)生協(xié)作以及與檢驗科、藥劑科等醫(yī)務人員有效溝通能力”，將“提高護理質(zhì)量管理能力”修改為“提高護理質(zhì)量控制能力”；在準入條件方面，將“學歷要求” “工作年限要求”合并為“工作經(jīng)歷要求”，將“資歷要求”修改為“職稱要求”，同時刪除“科研能力要求”；在教師師資方面，將“職稱要求”“學歷要求”“資歷要求”合并為“資歷要求”，將“其他要求”修改為“業(yè)務能力要求”，同時修改合并相關(guān)三級指標；在培訓內(nèi)容方面，刪除“參與實習科室質(zhì)控管理和院內(nèi)專業(yè)小組活動”“專利申請”“全程健康管理”，將“血液病患者皮膚護理及口腔黏膜炎相關(guān)護理前沿知識”修改為“血液病患者感染相關(guān)護理前沿知識”；在?？谱o士管理方面，將“首次認證”修改為“認證標準”，刪除認證期限和再次認證等4個二級指標及其三級指標，將中級血液病?？谱o士準入標準中的“申請課題或發(fā)表血液病相關(guān)學術(shù)論文兩篇及以上”修改為“近5年在核心期刊發(fā)表血液病護理相關(guān)學術(shù)論文兩篇及以上”。

第二輪函詢后， 刪除“培養(yǎng)對象”維度下的“院內(nèi)年終考核合格”以及“培訓內(nèi)容”維度下的“全程健康管理”“靜脈藥物配置中心(PIVAS)使用與管理”。

2.4 血液病專科護士培養(yǎng)模式

經(jīng)兩輪專家函詢，構(gòu)建了血液病專科護士培養(yǎng)模式，包括7個一級指標、31個二級指標、111個三級指標，見表2。

3 討論

3.1 血液病?？谱o士培養(yǎng)模式科學性和可靠性較好

培養(yǎng)?？谱o士既是國家明確要求，又是提高護理人員專業(yè)水平和提升護理服務質(zhì)量的關(guān)鍵[1]，還是護理走向?qū)？苹谋亟?jīng)之路[8-11]。目前，我國對專科護士的培養(yǎng)大多是各省市自主進行，尚沒有形成統(tǒng)一的?？谱o士培養(yǎng)體系[4]。

本研究在擬定血液病?？谱o士培養(yǎng)模式草案過程中，全面查閱了國內(nèi)外文獻，參考了有關(guān)?？谱o士培養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定或政策性文件[12-15]，并依據(jù)泰勒原理調(diào)查了血液科護士對培訓的需求和期望以及血液病護理專家對?？谱o士培養(yǎng)的意見和建議。函詢問卷綜合了上述三方面信息，一定程度上保證了培養(yǎng)模式內(nèi)容的全面性和科學性。

近年來，在護理領(lǐng)域，劉嬌嬌等[16]、吳瑩玉等[17]、凌陶等[18]采用德爾菲法構(gòu)建了培養(yǎng)課程或指標體系，函詢結(jié)果的可靠性依賴于函詢專家的選擇。本研究共有來自全國8個省市的15位專家參與了兩輪函詢，涉及多個領(lǐng)域，且工作年限平均達24年，均具有副高級及以上職稱，函詢專家具有代表性。兩輪函詢有效問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.83，肯德爾系數(shù)為0.24，說明專家意見趨于一致[19-20]，函詢結(jié)果可靠性較好。

3.2 血液病?？谱o士培養(yǎng)模式實用性較強

研究結(jié)果表明，“培養(yǎng)目標”維度下專業(yè)理論知識能力權(quán)重值最高(0.181)，其次是臨床實踐能力(0.178)。這說明血液病專科護士的培養(yǎng)要在護士具備?？评碚撝R基礎(chǔ)上提高臨床實踐能力，這與本研究對血液病?？谱o士的概念和定位相符，與李曲溫等[21]研究結(jié)果類似。同時，血液病?？谱o士還需具備一定的溝通交流能力(0.171)和教學能力(0.166)。血液病患者具有病程長、并發(fā)癥多、治愈率低等特點，患者和家屬經(jīng)濟和心理負擔較重，需要?？谱o士與患者有效溝通，獲取患者和家屬的配合與支持，同時能與醫(yī)生及時溝通患者病情和治療方案，與同事溝通患者護理需求，以便為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。護理管理能力(0.152)和科研創(chuàng)新能力(0.152)權(quán)重較低，分析原因，可能與專科護士工作重在臨床實踐，護士工作繁忙有關(guān)。

表2 血液病?？谱o士培養(yǎng)模式

續(xù)表

續(xù)表

8項培訓內(nèi)容中，權(quán)重排在前3位的分別是血液病患者感染防控(0.136)、血液病護理知識(0.134)、護理技能培訓(0.133)。說明護理知識和技能是培訓的重點，這與培養(yǎng)目標一致。另外，血液病患者極易發(fā)生感染，尤其對于骨髓抑制期和移植前后患者。因此，血液病?？谱o士培養(yǎng)需重視感染防控培訓[22-23]。

培訓課程設(shè)置的合理性直接影響培養(yǎng)質(zhì)量。目前，我國缺乏對?？谱o士培訓的統(tǒng)一管理體系，各?？谱o士培訓項目理論與實踐課程設(shè)置比例不同[4]。本研究經(jīng)兩輪函詢，確定培訓總時長為3個月，其中理論培訓時長為2周，實踐培訓時長為2.5個月，著重在實踐培訓中提高專科護士能力。這與聶圣肖等[8]、溫賢秀等[10]、丁炎明等[11]調(diào)查結(jié)果相符，即?？谱o士角色重在臨床實踐。

溫賢秀等[10]調(diào)查顯示，培訓對象的學歷和工作經(jīng)歷會影響?？谱o理質(zhì)量。本研究將學歷和臨床工作時間綜合作為培訓對象的準入條件之一，同時強調(diào)培訓對象在血液科工作3年以上。這在一定程度上保證了選拔的公正性，為達到預設(shè)的培養(yǎng)目標奠定了基礎(chǔ)。教師是知識傳遞者和技能傳授者，師資隊伍水平直接影響教學質(zhì)量[24-25]。本研究對授課教師的職業(yè)領(lǐng)域、教學資歷、業(yè)務能力進行了限定，多數(shù)專家認為應盡量聘請了解領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展趨勢和前沿知識的醫(yī)生或護理專家授課。

對于專科護士認證，函詢專家表示應給予未通過考試的學員一次補考機會。由于醫(yī)療護理領(lǐng)域知識和技能不斷發(fā)展，專科護士需要不斷學習，專家建議每5年申請一次延續(xù)認證。應說明的是，多數(shù)護士培養(yǎng)模式文獻中均納入了考核評價指標，本研究在編制問卷時將考核評價指標歸入資格認證維度。但經(jīng)過兩輪函詢后，考核評價相關(guān)指標被剔除。考慮原因為：專科護士考核與評價是動態(tài)且復雜的過程，僅幾個指標難以全面概括，下一步將開展血液病?？谱o士考核評價研究。丁炎明等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，未對?？谱o士分層管理是影響其發(fā)揮臨床作用的因素之一。本研究根據(jù)專家建議將血液病?？谱o士分為初級、中級和高級三層，為管理者設(shè)置專科護士崗位和評估績效提供了參考。

4 小結(jié)

本研究通過專家函詢法，初步確定了血液病?？谱o士培養(yǎng)目標、培訓對象準入標準、培訓內(nèi)容、教師篩選標準、?？谱o士資格認證標準和專科護士管理等。在國內(nèi)沒有專科護士統(tǒng)一培養(yǎng)模式現(xiàn)狀下，本研究能夠為我國血液病專科護士培訓基地建設(shè)和?？谱o士培養(yǎng)提供參考。但是，該培養(yǎng)模式尚未實際應用，下一步將探索應用，不斷修訂、完善模式內(nèi)容。