某區(qū)三所醫(yī)院托管成效比較研究*

馬玉琴 帥 力 承建國(guó) 段增杰 楊興辰 許 蘋*

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室 上海 200433 2 解放軍海軍905醫(yī)院衛(wèi)勤處 浙江 舟山 316000 3 上海市寶山區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì) 上海 201900 4 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 上海 200003

醫(yī)院托管是解決產(chǎn)權(quán)主體不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有效聯(lián)合，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)能力的主要路徑之一。2010年，原國(guó)家衛(wèi)生部頒布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出，要“通過合作、托管、重組等方式，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，完善公立醫(yī)院服務(wù)體系”[1]。自2003年起，某區(qū)以政府主導(dǎo)的方式陸續(xù)將3所區(qū)屬醫(yī)院委托給3家大型三甲醫(yī)院進(jìn)行管理。結(jié)合托管階段、托管目標(biāo)和自身資源特點(diǎn)，3個(gè)上級(jí)醫(yī)院在聯(lián)合體管理委員會(huì)運(yùn)行機(jī)制、管理層選派、學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持、托管重點(diǎn)和聯(lián)合緊密程度等方面采取了不同的措施。經(jīng)長(zhǎng)期托管，3所區(qū)屬醫(yī)院均取得了各具特色的發(fā)展成效，但也暴露出一些問題和不足。

如何科學(xué)、客觀、量化地評(píng)價(jià)醫(yī)院托管建設(shè)效果，理清后續(xù)建設(shè)思路,成為衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)關(guān)心的重點(diǎn)問題。受該區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)委托，課題組對(duì)3所區(qū)屬醫(yī)院2013年至2017年5年間托管成效進(jìn)行量化評(píng)估。雖然A醫(yī)院已升級(jí)為三級(jí)乙等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，而B醫(yī)院和C醫(yī)院仍為二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院級(jí)別有所差異，但考慮到其區(qū)屬醫(yī)院的基本屬性、醫(yī)院編制與功能定位、上級(jí)支持力度和保障措施等影響醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的主要影響因素方面，3所醫(yī)院基本一致，為此，本研究通過構(gòu)建統(tǒng)一評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從3所醫(yī)院5年間托管成效的橫斷面比較角度進(jìn)行分析，希望為管理部門提供決策支持。

表1 托管醫(yī)院發(fā)展成效綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 上海某區(qū)3所托管醫(yī)院縱向比較綜合評(píng)分結(jié)果(分)

表3 3所托管醫(yī)院一級(jí)指標(biāo)得分(分)

1 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及賦分方式

重點(diǎn)參考三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、上海申康中心績(jī)效考核方案、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，采用文獻(xiàn)回歸、專家咨詢和層次分析法，構(gòu)建醫(yī)院托管效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。包含一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)16項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)46項(xiàng)[2](表1)。

定性指標(biāo)分值通過問卷調(diào)查、分級(jí)賦分方式獲得。滿意度指標(biāo)分為患者、衛(wèi)生行政部門、上級(jí)醫(yī)院、被托管醫(yī)院等4個(gè)維度。其中患者滿意度指標(biāo)由“萬人問卷”數(shù)據(jù)獲得。其余3項(xiàng)滿意度通過自制調(diào)查問卷獲得，共發(fā)放問卷1 517份，收回有效問卷1 485份，有效率為97.9%。

2 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果比較

2013年至2017年3所托管醫(yī)院綜合評(píng)分整體呈平穩(wěn)上升趨勢(shì)，提示托管工作有效提升了醫(yī)院整體服務(wù)能力，有助于提高區(qū)域衛(wèi)生整體水平，更好地服務(wù)于區(qū)域患者。

從評(píng)分增長(zhǎng)幅度上看，A醫(yī)院近5年平穩(wěn)上升，發(fā)展提升幅度最快； B醫(yī)院發(fā)展有波動(dòng)，但自2015年起穩(wěn)步小幅提升；C醫(yī)院發(fā)展較為平穩(wěn)，但2017年發(fā)展趨勢(shì)有所回落(表2)。

2.2 一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

2017年一級(jí)指標(biāo)(規(guī)模結(jié)構(gòu)、服務(wù)效益與效率、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、可持續(xù)發(fā)展)得分由高到低依次為A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院(表3)。

2.2.1 規(guī)模結(jié)構(gòu)比較 評(píng)價(jià)期間，A和B醫(yī)院等級(jí)不變，C醫(yī)院由二級(jí)乙等升為二級(jí)甲等。

相較于2013年，2017年3所醫(yī)院結(jié)構(gòu)規(guī)模均實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)，其中A醫(yī)院床位人員及資產(chǎn)數(shù)量增長(zhǎng)速度明顯超過其他兩所醫(yī)院。

表4 3所醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)率及微創(chuàng)手術(shù)率情況

表5 2017年3所醫(yī)院疾病負(fù)擔(dān)及控費(fèi)情況

表6 3所醫(yī)院學(xué)科帶頭人年齡及重點(diǎn)學(xué)科變化情況

A、B、C三所醫(yī)院開放床位數(shù)量均實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)，床位增長(zhǎng)率分別為49%、14%和7%；A醫(yī)院衛(wèi)技人員數(shù)量增長(zhǎng)23%，B醫(yī)院下降6.3%，C醫(yī)院上升4%；碩博士比例A醫(yī)院由8.94%提升至17.39%，B醫(yī)院由4.07%提升至8.56%，C醫(yī)院由2.95%提升至3.97%；A、B、C三所醫(yī)院政府投入分別增加56%、58%和97%，醫(yī)院固定資產(chǎn)分別增長(zhǎng)240%、50%和36%。

2.2.2 服務(wù)效益與效率比較 服務(wù)總量(門急診/住院/手術(shù))A醫(yī)院最高；每醫(yī)生手術(shù)量B醫(yī)院最高；C醫(yī)院手術(shù)量增長(zhǎng)速度最快。2017年三四級(jí)手術(shù)率、微創(chuàng)手術(shù)率A醫(yī)院最高，增長(zhǎng)最快(表4)。

A醫(yī)院平均住院日最短，明顯優(yōu)于其他兩所醫(yī)院；床位周轉(zhuǎn)最快；伴隨臨床路徑病種數(shù)增加，入徑率增長(zhǎng)速度較快，而C醫(yī)院下降明顯。

門急診及出院次均費(fèi)用由高到低依次為B醫(yī)院、A醫(yī)院、C醫(yī)院；藥占比及耗材占比等控費(fèi)指標(biāo)B醫(yī)院執(zhí)行最優(yōu)(表5)。

2.2.3 財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)比較 2017年醫(yī)院總收入由高到低依次為A、B、C醫(yī)院，結(jié)余率均低于-8%，由高到低依次為A、C、B醫(yī)院。其中，A醫(yī)院總收入最高，結(jié)余率也相對(duì)較好，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力較強(qiáng)。但自2016年新一輪托管后，2016年和2017年應(yīng)付未付款數(shù)量增長(zhǎng)明顯，存在不安全風(fēng)險(xiǎn)，須加強(qiáng)監(jiān)管。B醫(yī)院應(yīng)付未付款最少，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控嚴(yán)格，但結(jié)余率最低，自身“造血”能力需加強(qiáng)。

2.2.4 可持續(xù)發(fā)展比較 A醫(yī)院市區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科數(shù)最多；B醫(yī)院學(xué)科帶頭人平均年齡最小，人才儲(chǔ)備較好，有各類高區(qū)級(jí)人才及專業(yè)委員會(huì)委員56人，醫(yī)學(xué)會(huì)組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)15人；而C醫(yī)院有人才斷層風(fēng)險(xiǎn)(表6)?？蒲蟹矫妫珹醫(yī)院課題等級(jí)及數(shù)量、論文及經(jīng)費(fèi)總額最優(yōu)。B醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了國(guó)家自然科學(xué)基金零的突破。教學(xué)方面，A醫(yī)院有碩士點(diǎn)2個(gè)，導(dǎo)師36名，規(guī)培基地2個(gè)；B醫(yī)院有碩士點(diǎn)11個(gè)，導(dǎo)師14名，規(guī)培基地3個(gè)。滿意度得分情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、管理者及衛(wèi)計(jì)委三個(gè)維度得分及總平均分次序相同，由高到低依次為A醫(yī)院、C醫(yī)院、B醫(yī)院。上級(jí)醫(yī)院滿意度C醫(yī)院得分最低。

3 結(jié)論

某區(qū)實(shí)施的政府主導(dǎo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管模式，能夠有效提升被托管醫(yī)院的整體管理、建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展能力，是地方政府推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療水平整體快速發(fā)展的有效手段[4]。從本研究中的3個(gè)區(qū)屬托管醫(yī)院運(yùn)行情況來看，由于醫(yī)院基礎(chǔ)能力、托管力度和運(yùn)行機(jī)制不同，醫(yī)院在整體向上向好發(fā)展的同時(shí)，也呈現(xiàn)出不同的發(fā)展特點(diǎn)，提示管理機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)性關(guān)注和改進(jìn)。

3.1 A醫(yī)院進(jìn)入良性發(fā)展軌道，但需關(guān)注快速擴(kuò)張面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

A醫(yī)院發(fā)揮原有西醫(yī)特色，借力中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，通過上一輪托管實(shí)現(xiàn)醫(yī)院等級(jí)提升。現(xiàn)階段，以區(qū)內(nèi)唯一三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為定位，全面導(dǎo)入市級(jí)三甲醫(yī)院的質(zhì)量管理、成本核算和績(jī)效管理等理念和方法。以三級(jí)醫(yī)院平臺(tái)和管理體系優(yōu)化為依托，實(shí)現(xiàn)了職工激勵(lì)機(jī)制清晰有效、人才結(jié)構(gòu)優(yōu)化、規(guī)模增速快的目標(biāo)。錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，在傳統(tǒng)西醫(yī)基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，實(shí)現(xiàn)規(guī)模發(fā)展向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)化，醫(yī)院服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)同步提升。同時(shí)，以“建設(shè)教學(xué)醫(yī)院”為階段性戰(zhàn)略引導(dǎo)，提前布局，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)教研全面發(fā)展。雖然目前政府、職工、患者滿意度高，但是，伴隨醫(yī)院快速擴(kuò)張，要結(jié)合國(guó)家政策要求關(guān)注應(yīng)付未付款及相關(guān)控費(fèi)指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 B醫(yī)院進(jìn)入發(fā)展平衡期，但需關(guān)注存量資源的挖掘和利用

B醫(yī)院作為3所醫(yī)院中編制規(guī)模最大的醫(yī)院，管理規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量好，優(yōu)勢(shì)特色學(xué)科初成規(guī)模，學(xué)科帶頭人培育有力，人才儲(chǔ)備充足；關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新，新技術(shù)新項(xiàng)目開展數(shù)量領(lǐng)先；科教并舉，等級(jí)和水平明顯提升，輻射效果明顯。但目前發(fā)展速度減緩，開展床位數(shù)量不足，人員面臨流失問題；政府和職員滿意度偏低，進(jìn)而影響患者滿意度。醫(yī)療管理體制機(jī)制較為成熟，業(yè)務(wù)量企穩(wěn)，并呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，醫(yī)院結(jié)余率向好，但自我保障缺口大，服務(wù)效率有提升空間。因此，管理者要重點(diǎn)關(guān)注管理機(jī)制創(chuàng)新，充分挖掘醫(yī)院存量資源的潛力和動(dòng)力，特別是要采取措施提升醫(yī)務(wù)人員的凝聚力，在醫(yī)院和學(xué)科發(fā)展中解決矛盾問題。

3.3 C醫(yī)院處于發(fā)展上升通道，但需關(guān)注可持續(xù)發(fā)展問題

托管后C醫(yī)院人均門急診業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)較快，住院及手術(shù)量平穩(wěn)增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員負(fù)荷過重，基本服務(wù)飽和，核心服務(wù)有提升空間。醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展思路明確，醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)率、日間手術(shù)量等指標(biāo)增幅可觀，但仍與同級(jí)醫(yī)院有一定差距，水平在3所醫(yī)院中仍屬下游。平均住院日維持在9 d～10 d，提升空間較大。作為建院時(shí)間短、規(guī)模偏小、級(jí)別較低的醫(yī)院，C醫(yī)院由于區(qū)域?qū)肴丝跀?shù)量大，服務(wù)量需求旺盛，人均服務(wù)負(fù)荷重。但醫(yī)院特色學(xué)科體系仍處于初建階段，區(qū)域重點(diǎn)偏少，學(xué)科帶頭人以引進(jìn)為主，年齡偏大，人員流入渠道不暢，人才梯隊(duì)有斷層傾向。因此，在現(xiàn)階段，C醫(yī)院在完成基本服務(wù)基礎(chǔ)上，要以可持續(xù)發(fā)展為重點(diǎn)，在確保醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量的前提下，著重推進(jìn)人才及學(xué)科建設(shè)。

4 討論

4.1 掌握托管規(guī)律是實(shí)現(xiàn)政府有效決策的前提

托管模式作為不同產(chǎn)權(quán)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要模式之一，由于機(jī)構(gòu)間產(chǎn)權(quán)不一致，導(dǎo)致難以實(shí)現(xiàn)完全的融合發(fā)展。因此，上級(jí)醫(yī)院與被托管醫(yī)院的資源基礎(chǔ)、對(duì)托管目標(biāo)的認(rèn)識(shí)、運(yùn)行機(jī)制等將會(huì)對(duì)托管成效產(chǎn)生較大影響[5]。隨著時(shí)間的推移，托管成效必然經(jīng)歷磨合期、成長(zhǎng)期、平穩(wěn)期3個(gè)階段。同時(shí)，托管并非一勞永逸，要持續(xù)關(guān)注被托管醫(yī)院的管理機(jī)制和可持續(xù)發(fā)展能力的建設(shè)，為未來更大范圍的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)奠定基礎(chǔ)。因此，政府部門基于托管成效評(píng)價(jià)結(jié)果，應(yīng)全面評(píng)估，審慎決策，依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生資源優(yōu)化配置規(guī)劃，采取針對(duì)性策略，以提升成效。

4.2 科學(xué)評(píng)價(jià)為確保托管成效提供基本依據(jù)

科學(xué)評(píng)價(jià)是提升管理針對(duì)性的有效依據(jù)[6-7]。醫(yī)院托管工作涉及到多個(gè)利益主體(政府部門、托管方、被托管方、醫(yī)方、患方等)。托管協(xié)議內(nèi)容較為籠統(tǒng)，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)托管成果的全面定量分析。本研究利用通過專家咨詢等方法構(gòu)建的醫(yī)院托管綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)區(qū)屬3所托管醫(yī)院同一時(shí)間段內(nèi)的托管成效進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較分析。評(píng)估關(guān)注了醫(yī)院規(guī)模、效益與效率、財(cái)務(wù)和可持續(xù)發(fā)展四個(gè)維度，并設(shè)計(jì)針對(duì)政府、托管方和被托管方滿意度的調(diào)查問卷，全面分析托管成效，摸清了3所醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展的特點(diǎn)，為政府的相關(guān)決策提供了基本依據(jù)。

4.3 第三方評(píng)價(jià)是確保評(píng)價(jià)客觀有效的基本途徑

在托管工作中，政府主管部門既是決策者，又是落實(shí)者，不能既做運(yùn)動(dòng)員，又做裁判員。為最大限度規(guī)避利益相關(guān)方的影響，在評(píng)估工作中應(yīng)引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，制定科學(xué)合理公正的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[8]，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院托管成效的客觀有效評(píng)價(jià)。