個(gè)性化膳食管理對(duì)維持性血液透析患者血磷的影響

冷潔

長(zhǎng)期接受透析患者常見的一種并發(fā)癥就是高磷血癥(血磷>1.78 mmol/L),高磷血癥是長(zhǎng)期透析患者重要的并發(fā)癥之一,該病不僅會(huì)導(dǎo)致腎性骨代謝出現(xiàn)異常,還會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率［1］。因此,為提升患者生存質(zhì)量,需要進(jìn)行合理、有效的磷調(diào)節(jié)。研究指出,西方國(guó)家維持性血液透析患者該病的發(fā)生率為20.0%～40.0%,而大部分發(fā)展中國(guó)家中血液透析數(shù)據(jù)顯示,高磷血癥的整體控制效果更差,有94.55%的患者伴有程度不一的鈣磷代謝紊亂,高磷血癥占其中的80.0%［2］。研究指出,通過科學(xué)的干預(yù)能夠改善患者預(yù)后,本研究將患者膳食作為切入點(diǎn),探討個(gè)性化膳食管理對(duì)患者血磷水平的干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月于本院進(jìn)行治療的60 例血液透析患者作為研究對(duì)象,其中男43 例,女17 例；年齡25～72 歲,平均年齡(57.3±8.2)歲。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組,每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為慢性腎衰竭［內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<15 ml/min］；患者一般狀態(tài)較好且病情相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重血液、胃腸、肝臟以及心腦血管疾??；合并低蛋白血癥、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；既往存在對(duì)鈣、磷異常者；血液透析治療不規(guī)律者；4 h 血液透析難以耐受者［4］；采用降磷藥物進(jìn)行治療者。患者均同意進(jìn)行本研究,醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行本研究。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行血液透析治療,透析液選擇碳酸氫鹽,常規(guī)采用低分子肝素抗凝,選用血液透析機(jī)(德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008S 型)和低通量透析器(F6HPS)進(jìn)行治療。血液透析膜面積：1.3 m2,超濾系數(shù)：5.5 ml/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)。首先使用5%的葡萄糖注射液對(duì)通量血液透析器進(jìn)行沖洗,隨后設(shè)置血液透析參數(shù),血液流速：200～300 ml/min,透析液流速：500 ml/min,鈣濃度：1.5 mmol/L。超濾量控制以干體質(zhì)量的5%來控制超濾量,血液透析頻率2～3次/周為宜,4 h/次。

在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)。統(tǒng)一參加由營(yíng)養(yǎng)師、藥師和護(hù)士集中授課,講授血液透析患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)、飲食干預(yù)的意義及注意事項(xiàng)、藥物選擇及服用方法,具體如下：由腎內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,舉辦有關(guān)腎透析的飲食基本知識(shí)講座,對(duì)患者提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。專科醫(yī)師負(fù)責(zé)常規(guī)使用磷結(jié)合劑等藥并對(duì)患者目前存在的并發(fā)癥包括貧血、高血壓和主要問題進(jìn)行及處理,給予患者300 mg 的碳酸鈣片餐中嚼服,3 次/d。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合個(gè)性化膳食管理。具體如下。①建立檔案。首先根據(jù)患者個(gè)人情況將個(gè)人檔案建立起來,定期對(duì)患者白蛋白、甲狀旁腺激素、Ca、P 等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。②營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。安排專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師給予患者個(gè)性化飲食指導(dǎo),腎內(nèi)科醫(yī)師、透析師根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化治療方案,具體包含充分透析以及正確使用磷結(jié)合劑等,建立專門的營(yíng)養(yǎng)管理小組,每月定期評(píng)估患者的具體情況,根據(jù)患者病情的具體情況對(duì)藥物處方、飲食處方以及透析處方進(jìn)行調(diào)整。在體檢結(jié)束后采用一對(duì)一的方式進(jìn)行有關(guān)飲食的講解,根據(jù)每例患者自身的特點(diǎn)提供個(gè)性化飲食建議,每周記錄3 d 飲食日記并及時(shí)微信上傳飲食日記,主要包括一日三餐的內(nèi)容及數(shù)量、是否加餐、具體的油鹽攝入量等。隨時(shí)糾正不合理的飲食結(jié)構(gòu),每個(gè)月提供飲食示范餐1 次。日常飲食應(yīng)以低糖、低鹽、低脂為宜,同時(shí)適當(dāng)增加含蛋白質(zhì)、纖維素等物質(zhì)的食物攝入,居家飲食少食多餐［4］。向患者及其家屬講述有關(guān)自我營(yíng)養(yǎng)管理的理論知識(shí),同時(shí)與陪護(hù)人員取得良好配合。③食譜設(shè)計(jì)。食譜的設(shè)定要根據(jù)患者個(gè)性差異來制定,食譜制定的標(biāo)準(zhǔn)要實(shí)現(xiàn)氮平衡,避免出現(xiàn)蛋白質(zhì)量異常降低的狀況；防止蛋白質(zhì)的缺乏,一般情況下,蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/(kg·d),可視患者實(shí)際情況將蛋白質(zhì)增加至1.5 g/(kg·d),熱量可增加至1.26～1.47 kJ/(kg·d),與此同時(shí)需要限制P、鉀、組氨酸以及補(bǔ)充水溶性微生素［5］。每周按時(shí)檢查患者實(shí)際的飲食狀況,若一旦出現(xiàn)攝入不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象,需要視患者實(shí)際情況進(jìn)行及時(shí)糾正。研究選用飲食成分如下：足量的水果、蔬菜、低脂奶制品；適量堅(jiān)果和豆類,禽魚蝦等白肉,全谷物雜豆及薯類；減少肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟；控制食鹽攝入,紅肉和加工肉類,甜點(diǎn)及甜飲料。④運(yùn)動(dòng)及其他。同時(shí)可以鼓勵(lì)患者根據(jù)個(gè)人愛好每日進(jìn)行體操、慢跑、快走等有氧運(yùn)動(dòng),中等強(qiáng)度最佳。干預(yù)6 個(gè)月后對(duì)患者人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行分析和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 人體測(cè)量指標(biāo) 對(duì)比兩組患者干預(yù)6 個(gè)月后TSF、BMI、MAMC 等人體測(cè)量指標(biāo)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 對(duì)比兩組患者干預(yù)6 個(gè)月后P、Ca、Hb、PA、ALB水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)6 個(gè)月后,研究組患者TSF、BMI 以及MAMC 均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)6 個(gè)月后,研究組患者P水平低于對(duì)照組,Ca、Hb、PA、ALB水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

維持性血液透析患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況,調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,維持性血液透析中有8%的患者為重度營(yíng)養(yǎng)不良,而33%的患者為中度或是輕度營(yíng)養(yǎng)不良［6］。國(guó)內(nèi)研究指出,維持性血液透析每日熱量標(biāo)準(zhǔn)攝入量平均值為1164.39 kcal,占標(biāo)準(zhǔn)熱量攝入的48.5%［7］。蛋白質(zhì)攝入量為46.56 g,僅為標(biāo)準(zhǔn)攝入量的62.1%,膳食維生素B12整體攝入量極低。脂肪的供應(yīng)也較推薦比例更低,而碳水化合物供應(yīng)較合理比例更高,這就提示對(duì)于維持性血液透析患者來說,多種能量供應(yīng)處于失衡狀態(tài),需要通過合理的飲食干預(yù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行改良,提升預(yù)后。維持性血液透析患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求較正常人顯著提升,在日常的護(hù)理中應(yīng)增加對(duì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入［8］,提升機(jī)體利用蛋白質(zhì)的效率,更好的進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)存儲(chǔ)。大多的血液透析患者會(huì)出現(xiàn)低鈣高磷的狀況,因此可適當(dāng)增加鈣攝入,避免進(jìn)食高磷食物。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6 個(gè)月后,研究組患者TSF、BMI 以及MAMC 分別為(10.4±1.5)mm、(22.5±2.7)kg/m2、(16.9±0.8)mm,均優(yōu)于對(duì)照組的(8.3±1.3)mm、(18.5±2.3)kg/m2、(15.4±0.6)mm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示個(gè)性化膳食管理的實(shí)施可改善患者身體狀況,增強(qiáng)身體素質(zhì)。在營(yíng)養(yǎng)狀況方面,干預(yù)6 個(gè)月后,研究組患者P水平低于對(duì)照組,Ca、Hb、PA、ALB水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示個(gè)性化膳食管理可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,降低高磷血癥發(fā)生率。

目前對(duì)高血磷進(jìn)行控制的基本方式是進(jìn)行低磷飲食,飲食研究數(shù)據(jù)顯示,高蛋白質(zhì)含量的食物磷含量較高,因此應(yīng)合理對(duì)磷的攝入進(jìn)行控制,磷攝入量過低會(huì)導(dǎo)致血液透析患者攝入蛋白質(zhì)總量不足,進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況,最終也會(huì)導(dǎo)致患者死亡［9］。本研究有營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師為每例血液透析患者制定個(gè)性化食譜,對(duì)患者低磷飲食進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),科學(xué)計(jì)算磷/蛋白質(zhì)的比值,對(duì)食物進(jìn)行選擇,確保食物的攝入科學(xué)合理,在保證低磷的前提下,滿足患者每日攝入基本的蛋白質(zhì),減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。因此在進(jìn)行低磷飲食的同時(shí)要保證營(yíng)養(yǎng)狀況的穩(wěn)定,過度的限磷會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率［10］。

綜上所述,個(gè)性化膳食管理可改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)患者體質(zhì),降低P水平,特別適用于合并高磷血癥的維持性血液透析患者。