溫經(jīng)湯加減外敷治療慢性盆腔痛優(yōu)化方案研究

于妍妍，黃文玲，趙嘉靜，付寒雪，劉兆宇

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

慢性盆腔痛是指骨盆及周圍組織反復(fù)發(fā)作疼痛且時(shí)間大于6個(gè)月的一組疾病或綜合征，患者主要表現(xiàn)為下腹及腰骶部疼痛，常在經(jīng)期前后、過度勞累及性生活后疼痛加劇[1]。慢性盆腔痛病因復(fù)雜，約有1/3可獲得明確診斷，常見的病因有盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等[2]。該病病程較長(zhǎng)，且常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。中藥外敷法是目前治療慢性盆腔痛的優(yōu)選療法，因其直接作用于疼痛局部，使藥物直達(dá)病所，避免了藥物對(duì)消化道的刺激作用[3]，且操作簡(jiǎn)單、取材方便，具有一定的推廣價(jià)值。本研究以慢性盆腔疼痛寒凝血瘀型患者為研究對(duì)象，觀察了溫經(jīng)湯加減不同敷藥時(shí)間及連續(xù)應(yīng)用時(shí)間治療的療效及對(duì)患者精神心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以為優(yōu)化中藥外敷法治療慢性盆腔痛的操作技術(shù)方案提供依據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1慢性盆腔痛臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]“中藥新藥治療女性生殖系統(tǒng)炎癥的臨床研究指導(dǎo)原則”和2012年版《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[5]制定。①非經(jīng)期下腹疼痛及腰骶部酸痛，下腹墜脹，進(jìn)行性加重，持續(xù)6個(gè)月以上；②經(jīng)期下腹、腰骶不適/繼發(fā)性、漸進(jìn)性痛經(jīng)；③性交痛；④肛門墜脹；⑤盆腔檢查：子宮常呈后位，活動(dòng)度差，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，壓痛；⑥宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹隆觸痛結(jié)節(jié)增粗，可同時(shí)有附件粘連包塊或囊性不活動(dòng)的包塊；⑦盆腔B超可探及附件炎性腫塊、輸卵管增粗或積液，或附件區(qū)無(wú)回聲包塊，內(nèi)有強(qiáng)光點(diǎn)，CA-125正?；蛏?。凡具備以上①項(xiàng)和②～⑦之2項(xiàng)，即可臨床診斷。

1.1.2寒凝血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。主癥：①小腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛。次癥：①經(jīng)期腹痛加重，得溫則減；②月經(jīng)量少或月經(jīng)錯(cuò)后；③經(jīng)色暗或夾血塊；④形寒肢冷；⑤大便溏泄；⑥帶下量多，色白質(zhì)稀；⑦舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，瘀點(diǎn)，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔白，脈弦、澀或沉緊。主癥必備，次癥2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈即可判定。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)慢性盆腔痛臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬寒凝血瘀證者；②年齡25～45歲的女性，已婚或有性生活史者；③月經(jīng)周期為28～35 d者；④VAS評(píng)分大于4分者；⑤肝腎功能正常，或異常在1周內(nèi)復(fù)查正常者；⑥自愿簽署知情同意書，并同意按照研究方案的要求參加所有的訪視及檢查、治療者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤、子宮肌瘤(肌瘤>2 cm)、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、盆腔靜脈淤血癥、結(jié)核性盆腔炎、特異性陰道炎者;②血清 CA-125≥35 IU/mL、血沉>25 mm/h(魏氏法)者；③妊娠、半年內(nèi)準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；④不孕、異位妊娠者；⑤合并心血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，糖尿病患者；⑥伴精神病等無(wú)法合作者；⑦近2周使用過治療本病的中西藥，或與本觀察藥物功能主治類似的藥物者；⑧對(duì)多種藥物過敏者或已知可能對(duì)使用中藥的組成成分過敏者；⑨正在參加或近1個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者；⑩根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況者。

1.4一般資料 選取2017年9月—2020年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診就診的寒凝血瘀型慢性盆腔痛患者共144例，采用隨機(jī)表法分為4組：30 min 14 d組36例，年齡(32.4±6.9)歲，病程(2.05±1.02)年；30 min 21 d組36例，年齡(31.8±8.8)歲，病程(2.36±1.98)年，60 min 14 d組36例，年齡(32.3±6.8)歲，病程(2.22±1.07)年；60 min 21 d組36例，年齡(33.1±6.5)歲，病程(2.01±1.01)年。4組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理意見號(hào)：NA)。

1.5治療方法 4組患者均采用溫經(jīng)湯加減外敷。外敷藥物由吳茱萸、桂枝、細(xì)辛、三棱、川芎、當(dāng)歸、透骨草、貓爪草、水蛭、元胡等組成，將藥物研細(xì)末，裝入專用布袋，封口，經(jīng)過武火煮沸、文火蒸30 min，并用溫度計(jì)測(cè)量藥布袋溫度,選擇下腹部正中恥骨上區(qū)域,將藥布袋外放置恒溫儀進(jìn)行保溫。每次月經(jīng)干凈3 d開始外敷，30 min 14 d組每次敷30 min，每個(gè)月經(jīng)周期連續(xù)治療14 d；30 min 21 d組每次敷30 min，每個(gè)月經(jīng)周期連續(xù)治療21 d；60 min 14 d組每次敷60 min，每個(gè)月經(jīng)周期連續(xù)治療14 d；60 min 21 d組每次敷60 min，每個(gè)月經(jīng)周期連續(xù)治療21 d。4組均每天1次，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1慢性盆腔痛疼痛程度 記錄4組治療前及治療3個(gè)月經(jīng)周期后簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分，包括視覺模擬評(píng)分( VAS)、選出詞的數(shù)目值 NWC(3)現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI) 及疼痛評(píng)估指數(shù)(PRI，感覺項(xiàng)和情感項(xiàng))，對(duì)患者的疼痛性質(zhì)、感覺特征、情感特點(diǎn)等做出評(píng)分。

1.6.1.1VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分：無(wú)痛；1～3分：良好，有輕微的疼痛；4～6分：患者有痛覺病能妨礙休息，但可以忍住；7～10分：患者有較劇烈的疼痛，難以忍受，妨礙進(jìn)食、休息。

1.6.1.2PPI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分：無(wú)痛；1分：輕微的疼痛；2分：引起不適感的疼痛；3分：具有窘迫感的疼痛；4分：嚴(yán)重的疼痛；5分：不可忍受的疼痛。

1.6.1.3PRI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者在表中選出詞的位置得出一個(gè)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，選出詞的數(shù)值之和即為疼痛評(píng)估指數(shù)，通常包含個(gè)感覺類和個(gè)情感類的詞義描述，每個(gè)項(xiàng)目均用分表示，分別對(duì)應(yīng)“無(wú)”、“輕”、“中” 、“重”的程度。

1.6.2中醫(yī)癥狀評(píng)分和局部體征積分 根據(jù)2002年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中“中藥新藥治療女性生殖系統(tǒng)炎癥的臨床研究指導(dǎo)原則”，對(duì)患者自身中醫(yī)癥狀及局部體征進(jìn)行積分，總體判定患者癥狀變化情況。

1.6.3生活質(zhì)量評(píng)分 通過計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算慢性盆腔痛患者生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域能產(chǎn)生4個(gè)領(lǐng)域的得分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.6.4慢性盆腔痛和抑郁療效 ①慢性盆腔痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：治療后下腹疼痛消失；顯效：治療后下腹疼痛明顯減輕，疼痛程度積分降低2個(gè)等級(jí)；有效：治療后下腹疼痛有所減輕，疼痛程度積分降低1個(gè)等級(jí)；無(wú)效：治療后下腹疼痛無(wú)減輕，或有加重。②抑郁療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD 減分率≥50%但<75%；有效：HAMD 減分率≥30%但<50%；無(wú)效：HAMD 減分率<30%。HAMD減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/療前評(píng)分×100%。

1.6.5不良反應(yīng) 記錄4組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括癥狀體征及血尿常規(guī)、肝腎功能等。

1.6.6成本-效果比 根據(jù)檢查成本(包括治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、心電圖及陰道彩超及治療前的血沉、CA125檢查)和診療成本(包括4次就診及婦科檢查費(fèi)用)計(jì)算，成本-效果比最低者是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度應(yīng)優(yōu)先選擇的方案。

2 結(jié) 果

2.1入組及完成情況 本研究中29例患者失訪脫落，其中30 min 14 d組29例、30 min 21 d組28例、60 min 14 d組30例、60 min 21 d組28例完成研究。

2.2治療前后簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分比較 4組患者治療前PRI感覺項(xiàng)、PRI情感項(xiàng)、VAS、PPI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者上述評(píng)分均明顯降低，且60 min 14 d組明顯低于30 min 14 d組，60 min 21 d組明顯低于30 min 21 d組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；30 min 14 d組與30 min 21 d組、60 min 14 d組與60 min 21 d組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 4組慢性盆腔痛患者治療前后簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分比較分)

2.3治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、局部體征積分比較4組患者治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分、局部體征積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者上述評(píng)分均明顯降低，且60 min 14 d組明顯低于30 min 14 d組，60 min 21 d組明顯低于30 min 21 d組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；30 min 14 d組與30 min 21 d組、60 min 14 d組與60 min 21 d組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 4組慢性盆腔痛患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、局部體征積分比較分)

2.4治療前后生活質(zhì)量各部分評(píng)分比較 4組患者治療前生活質(zhì)量各部分評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組各部分評(píng)分均明顯增加(P均<0.05)，但4組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 4組慢性盆腔痛患者治療前后生活質(zhì)量各部分評(píng)分比較分)

2.5治療后慢性盆腔痛臨床療效比較 治療3個(gè)月經(jīng)周期后，30 min 14 d組臨床總有效率為82.8%，30 min 21 d組臨床總有效率為78.6%，60 min 14 d組臨床總有效率為90.0%，60 min 21 d組臨床總有效率為82.1%，60 min 14 d組最高，但4組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 4組慢性盆腔痛患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后盆腔痛療效比較 例(%)

2.6治療后抑郁療效比較 治療3個(gè)月經(jīng)周期后，30 min 14 d組臨床總有效率為79.3%，30 min 21 d組臨床總有效率為71.4%，60 min 14 d組臨床總有效率為80.0%，60 min 21 d組臨床總有效率為71.4%，60 min 14 d組最高，但4組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 4組慢性盆腔痛患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后抑郁療效比較 例(%)

2.7不良反應(yīng)發(fā)生情況 4組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查均未見明顯異常。

2.8成本-效果分析 4組檢查成本及診療成本相同，檢查成本均為381.8元，診療成本均為989元；30 min 14 d組、30 min 21 d組藥物成本相同均為1 759.38元，60 min 14 d組、60 min 21 d組藥物成本相同均為2 639.07元。30 min 14 d組成本-效果比為4 173.57，30 min 21 d組成本-效果比為5 728.39，60 min 14 d組成本-效果比為3 477.98，60 min 21 d組成本-效果比為4 717.49，60 min 14 d組成本-效果比最低。

3 討 論

慢性盆腔痛好發(fā)于育齡期婦女，疼痛程度易受到心理因素的影響，與病變程度不一定成正比，且很大部分患者得不到明確診斷[6-7]。Mara等[8]研究發(fā)現(xiàn)女性慢性盆腔痛患者中子宮內(nèi)膜異位癥占22.4%，盆腔粘連占22.3%，慢性盆腔炎性疾病占17.7%，盆腔靜脈淤血綜合征占30%。西醫(yī)治療慢性盆腔痛主要以止痛藥及消炎藥為主，可緩解癥狀，但易反復(fù)發(fā)作。

中醫(yī)古籍中無(wú)“慢性盆腔痛”病名，但根據(jù)慢性盆腔痛的特點(diǎn)，可歸納到“婦人腹痛”“痛經(jīng)”等范疇。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中言：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣。”虛是氣血虛少，陽(yáng)虛不溫；積冷是寒邪凝結(jié)，久積不散；結(jié)氣是氣機(jī)郁結(jié)，或氣血虛弱。氣機(jī)不通，寒凝血瘀，血脈瘀滯，久則變生婦科諸疾[9]。中醫(yī)認(rèn)為慢性盆腔痛的病因病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，以腎氣不足為本，濕邪、寒凝、血瘀為實(shí)[10]，若病情久治不愈，則致病因素相互影響，使慢性盆腔痛癥狀加劇。中醫(yī)藥外治慢性盆腔痛效果明顯，且不良反應(yīng)小，其中最常用的外治手段包括中藥外敷、中藥灌腸、針灸等[11]。田璐等[12]研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療慢性盆腔炎所致盆腔痛總有效率為95.83%，可有效降低患者血清促炎因子的表達(dá)水平，但缺點(diǎn)是患者多次就診醫(yī)院多有不便。李長(zhǎng)慧等[13]研究發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸治療慢性盆腔痛總有效率為97.01%，可明顯減輕患者腹部疼痛，但操作復(fù)雜，患者常感不適，且易出現(xiàn)藥液不易保留、腹脹、溢液、肛門疼痛等[11]。中藥外敷操作簡(jiǎn)便，患者依從性高，對(duì)于緩解慢性盆腔痛患者的癥狀及心理壓力是一個(gè)優(yōu)化選擇[14]。

查閱近年來中藥外敷治療慢性盆腔炎及慢性盆腔痛的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于同一外治法沒有統(tǒng)一的技術(shù)操作規(guī)范，哪種操作方法效果更好尚不明確，故進(jìn)行了本研究，以為制定中藥外敷操作技術(shù)規(guī)范奠定基礎(chǔ)。溫經(jīng)湯加減外敷方是根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科長(zhǎng)期治療慢性盆腔痛的臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的驗(yàn)方，其中吳茱萸、桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，通利血脈；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；水蛭、三棱、元胡破血逐瘀；貓爪草、透骨草促進(jìn)藥物皮膚吸收利用。諸藥合用直接被皮膚滲透吸收，共奏溫經(jīng)散寒、化瘀通絡(luò)止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桂枝所含桂皮醛有明顯鎮(zhèn)痛作用，桂枝中所含揮發(fā)油對(duì)炎癥有顯著拮抗作用[15]；水蛭能擴(kuò)張毛細(xì)血管,增加盆腔的血流量,解除小動(dòng)脈痙攣,改善盆底微循環(huán)[16]；透骨草具有擴(kuò)張動(dòng)脈、降低毛細(xì)血管通透性和脆性、抗血小板聚集、抗氧化、鎮(zhèn)痛等多種藥理作用[17]。本研究結(jié)果顯示：60 min 14 d組簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分、局部體征積分均明顯低于30 min 14 d組，60 min 21 d組明顯低于30 min 21 d組，這可能與敷藥時(shí)間延長(zhǎng)增加了藥物作用時(shí)間，充分發(fā)揮藥效有一定關(guān)系；30 min 14 d組與30 min 21 d組、60 min 14 d組與60 min 21 d組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者的依從性有一定關(guān)聯(lián)；治療后，4組各部分評(píng)分均明顯增加，60 min 14 d組慢性盆腔痛及抑郁治療總有效率最高，但4組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明4種方法均可提高患者生活質(zhì)量，改善患者心理抑郁狀態(tài)，分析與中藥外敷減輕患者疼痛、操作簡(jiǎn)單方便有一定關(guān)系；4組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提示治療方案均安全；從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，成本-效果比越低,產(chǎn)生相同療效所用的成本越低,60 min 14 d組成本-效果比最低，提示該方案更合理。

綜上所述，溫經(jīng)湯加減外敷治療慢性盆腔痛效果顯著，可優(yōu)化操作方案為每次敷藥60 min、每個(gè)月經(jīng)周期連續(xù)14 d。目前鑒于樣本量偏少，所在地區(qū)局限，需要加大樣本量擴(kuò)充地區(qū)范圍繼續(xù)驗(yàn)證，以進(jìn)一步優(yōu)化中藥外敷操作方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。