中醫(yī)集束化方案聯(lián)合西醫(yī)治療呼吸機依賴的臨床研究

鄧揚嘉，吳 倩，許 峰，張巧梅

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400011)

機械通氣技術(shù)已經(jīng)成為搶救重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等引起呼吸衰竭的主要治療手段之一，并取得了理想的效果，但隨之產(chǎn)生的呼吸機依賴也成為臨床機械通氣治療后一個棘手的問題[1]。呼吸機依賴的患者撤機失敗率較高，從而延長住院時間，增加住院費用，提升呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)性損傷以及呼吸肌萎縮等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者預后，是重癥監(jiān)護病房醫(yī)護人員長期面臨的難題[2]。目前，針對呼吸機依賴的治療手段包括抗感染、間斷脫機訓練呼吸功能、營養(yǎng)支持、心理疏導以及呼吸康復鍛煉等，但療效不甚滿意，呼吸機依賴患者脫機困難、病死率仍居高不下[3]。中醫(yī)學中尚無明確的有關(guān)呼吸機依賴中醫(yī)病名，但從患者脫機后的臨床表現(xiàn)，如喘逆劇甚、咳喘欲絕、鼻翼煽動、呼吸困難、心慌動悸、煩躁不安、面青唇紫、或有痰鳴、煩躁不安、肢冷、脈浮大無根、甚至意識障礙等，將呼吸機依賴歸屬于中醫(yī)學的“正虛喘脫”范疇，認為肺脾腎虧虛、痰瘀阻肺為其主要病因病機[4]。肺乃氣之主，腎乃氣之根，肺氣虛損、腎元虧虛，以致百脈不通，方見氣促、喘累，脾氣虧虛，痰濕內(nèi)生，治療應以固本培元為主，化痰為輔[5]。本研究觀察了中醫(yī)集束化方案聯(lián)合西醫(yī)治療呼吸機依賴的臨床療效并探討其作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 呼吸機依賴尚無統(tǒng)一診斷標準，主要根據(jù)下述臨床指征進行判斷：呼吸機治療72 h及以上；撤機后呼吸頻率(RR)>25次/min，心率(HR)>120次/min，血流動力學不穩(wěn)；撤機72 h內(nèi)病情惡化，需要再次插管進行機械通氣治療；可伴有胸悶、大汗等[6]。中醫(yī)辨證分型符合《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]正虛喘脫證辨證標準，主癥：端坐無法平臥，喘逆劇甚，鼻翼煽動，稍動則喘劇欲絕，偶有痰鳴，心慌悸動，汗出如珠，面青唇紫。

1.2納入標準 ①年齡40～80歲；②患者使用機械通氣并符合呼吸機依賴診斷標準；③符合中醫(yī)正虛喘脫證辨證標準；④知情并自愿參加本研究。

1.3排除標準 ①年齡<40歲或>80歲者；②胸部皮膚大面積皮疹或潰爛者；③既往有中藥過敏史者；④入院后72 h內(nèi)死亡者；⑤拒絕接受本研究中任一療法者。

1.4一般資料 選取2017年11月—2019年11月在重慶市中醫(yī)院住院治療的80例行機械通氣后呼吸機依賴患者作為研究對象。本研究經(jīng)重慶市中醫(yī)院倫理委員會審核通過(2020-ky-63)。將患者按隨機信封法分為治療組和對照組2組，每組各40例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組呼吸機依賴患者一般資料比較

1.5治療方法 對照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療7 d。 治療組在上述治療基礎上給予中醫(yī)集束化方案治療：①上機第1天起，給予補肺益腎健脾貼外貼+TDP燈照射120 min，連續(xù)治療7 d。補肺益腎健脾貼藥方組成：百部、白芷、當歸、黨參、茯苓、紫草、熟地、桔梗、陳皮、法半夏、老鸛草、補骨脂、肉蓯蓉各20g，加冰片2g，打細粉，過500目篩，以姜汁∶水=1∶4比例調(diào)和后外敷。貼敷范圍：外側(cè)線為左右側(cè)云門穴至大包穴、大包穴至章門穴，內(nèi)側(cè)線為天突穴至鳩尾穴，厚度2 cm，溫度初為室溫，后以TDP燈加熱到45 ℃。②補肺湯口服/鼻飼，早中晚各1次，每次100 mL，治療7 d。補肺湯藥方組成：黃芪30 g、北沙參30 g、南沙參30 g、茯苓20 g、炒白術(shù)6 g、蒼術(shù)6 g、炙甘草6 g、陳皮12 g、法半夏20 g、熟地15 g、當歸10 g、補骨脂20 g、紫河車6 g、肉蓯蓉15 g、桔梗10 g、百部15 g，全方用水煎至300 mL。口服/鼻飼補肺湯不耐受者，改為中藥300 mL保留灌腸，每日1次。③隔鹽灸關(guān)元穴、氣海穴2次，由專業(yè)理療師使用艾灸器操作，保障操作安全性，上午下午各1次，每次20 min，治療7 d。

1.6觀察指標 ①記錄并比較2組患者脫機時間以及脫機成功率；②于治療前及治療7 d，采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征指標[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、中心靜脈壓(CVP)、HR、RR]；③于治療前及治療7 d，檢測2組患者感染學指標[白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分率(N%)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]；④于治療前及治療7 d，采用無創(chuàng)心肺功能監(jiān)測儀器測定氧合指標{pH、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、吸入氧濃度[Fi(O2)]、氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]、呼吸淺快指數(shù)(Lac RSBI)}；⑤于治療前及治療7 d，采集2組患者痰液標本20 mL，采用ELISA試劑盒檢測痰中表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A(SP-A)含量，試劑盒購買自沙坪壩區(qū)格格生物技術(shù)有限公司；⑥于治療前及治療7 d，觀察并記錄2組患者中醫(yī)證候指標(癥狀、體征、舌象、脈象)評分，每項記2分，得分越高病情越嚴重[8]。

2 結(jié) 果

2.12組患者脫機時間、脫機成功率比較 治療組脫機時間明顯短于對照組(P<0.05)，脫機成功率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組呼吸機依賴患者脫機時間、脫機成功率比較

2.22組患者生命體征指標比較 治療7 d后2組DBP、SBP、CVP、HR、RR明顯降低(P均<0.05)，且治療7 d后治療組各項指標明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組呼吸機依賴患者治療前后生命體征指標比較

2.32組患者感染學指標比較 治療7 d后2組感染學指標WBC、N%、CRP、PCT明顯降低(P均<0.05)，且治療7 d后治療組感染學指標明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組呼吸機依賴患者治療前后感染學指標比較

2.42組患者氧合指標比較 治療7 d后2組氧合指標p(O2)、p(O2)/Fi(O2)明顯升高(P均<0.05)，p(CO2)、Fi(O2)、Lac RSBI明顯降低(P均<0.05)；治療7 d后治療組各氧合指標明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組呼吸機依賴患者治療前后氧合指標比較

2.52組患者痰中SP-A含量比較 治療前及治療7 d后治療組SP-A含量分別為(5.08±2.49)ng/mL、(10.42±2.35)ng/mL，對照組分別為(5.33±2.41)ng/mL、(6.07±2.58)ng/mL，治療后治療組SP-A含量明顯高于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組無明顯變化(P>0.05)。

2.62組患者中醫(yī)證候指標評分比較 治療7 d后2組癥狀、體征、舌象、脈象評分均明顯降低(P均<0.05)；治療7 d后治療組中醫(yī)證候各指標評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組呼吸機依賴患者治療前后中醫(yī)證候指標評分比較分)

3 討 論

呼吸機依賴指的是患者行機械通氣時間大于72 h而出現(xiàn)脫機困難，需要長期依靠呼吸機進行呼吸，包括重癥肺炎、COPD以及肺間質(zhì)纖維化等導致呼吸衰竭、呼吸困難需借助機械輔助通氣的肺源性病因和心肺復蘇、心功能衰竭以及中樞神經(jīng)受損等引起呼吸肌群運動障礙或呼吸中樞受損疾病需借助機械輔助通氣的肺外源性病因[9]。資料表明，接受呼吸機治療的患者中，77.2%可在72 h內(nèi)脫機，91%可在7 d內(nèi)脫機，而10%可能面臨脫機困難[10]。呼吸機撤機困難患者可能會出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)性損傷以及呼吸機依賴等并發(fā)癥，并導致患者病死率增加、生活質(zhì)量下降等后果[11]。

重癥肺炎、COPD患者后期多可致呼吸衰竭，呼吸衰竭患者行機械通氣中有很大一部分患者可導致呼吸機依賴，從而出現(xiàn)脫機困難。重癥肺炎在中醫(yī)上歸屬于“痰飲”“喘證”“風溫肺熱病”，中醫(yī)病機乃外邪入體，以致肺失宣肅、痰熱交阻，治療應以開宣肺氣、清熱化痰為主要原則[12]。重癥肺炎往往合并胃腸功能障礙，《證因脈治》亦言“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”，指出外感溫熱邪毒，傳至肺里，痰熱壅遏肺氣，肺失宣降，以致邪由腑出，大腸受之，瘀毒煎抹中焦，治療需注重宣肺通腑、肺腸同治[13]。AECOPD患者以咳嗽、咳膿痰以及呼吸困難為主要表現(xiàn)，以“痰、瘀”標實為病機[14]。脾乃生痰之源，健脾化痰可祛邪外出、匡扶正氣，中醫(yī)依據(jù)“五行學說”理論提出“培土生金”之法，重在益肺健脾[15]。呼吸機依賴病變部位主要在肺，累及脾腎心，基本病機為本虛標實，肺脾腎心虧虛乃本，痰濁、血瘀互為因果乃標，外邪多經(jīng)口鼻、皮膚和毛孔侵入而襲肺，肺失宣降，上逆為咳；累及脾臟，脾肺皆虛致水濕不化，氣機失調(diào)；腎失納氣而氣喘，久則加重；肺朝百脈，助心行血，肺失其職，致心脈瘀阻，而心悸、發(fā)紺[16]。中醫(yī)辨證論治在呼吸機依賴方面積累了一定的經(jīng)驗。溫敏勇等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療同時進行健脾益胃化痰法治療，治療總有效率、成功脫機率更高，中醫(yī)癥狀積分更低，體液免疫功能以及細胞免疫功能明顯改善。王益斐等[18]研究結(jié)果顯示，基于“脾胃論”內(nèi)外合治可明顯改善COPD患者呼吸力學指標、生化指標，顯著縮短機械通氣撤離時間，可安全用于COPD患者機械通氣以及撤離過程中。由此可見，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上輔助中醫(yī)藥治療呼吸衰竭呼吸機依賴脫機困難患者，可提高患者脫機成功率。

中醫(yī)認為，肺主宣發(fā)肅降，肺衛(wèi)氣虧虛則邪氣乘虛而入，津液積聚化痰，肺虛則及腎，腎氣衰憊則水濕停聚成痰；脾為后天之本，主運化，脾失健運則痰瘀內(nèi)生，上干于肺，肺失宣降，以致氣喘、咳痰，中醫(yī)通過溫肺化飲、健脾益胃，以使肺腎脾健運，痰無所生；另脾主肌肉，脾胃健運而化生氣血，濡養(yǎng)肌肉，以緩解呼吸機疲勞[19]。本研究所用的補肺益腎健脾貼組方中百部潤肺止咳；當歸和黨參活血化瘀；法半夏和茯苓健脾燥濕、化痰；紫草和老鸛草活血解毒、清熱利濕；補骨脂補腎壯陽、溫脾止瀉、納氣平喘；肉蓯蓉補腎益血、潤腸通便；熟地滋陰補血；桔梗宣肺祛痰；陳皮理氣健脾、燥濕化痰。補肺益腎健脾貼敷云門穴至大包穴、大包穴至章門以及天突穴至鳩尾穴區(qū)域，可理氣行滯、疏調(diào)臟腑。補肺湯中黃芪健脾益氣；北沙參和南沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津；茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮和法半夏健脾燥濕、生津化痰；熟地和當歸養(yǎng)血活血；補骨脂、紫河車和肉蓯蓉補氣養(yǎng)血；桔梗和百部宣肺利氣、化痰止咳；炙甘草祛痰止咳，以調(diào)和諸藥，全方共奏宣肺清熱、化痰散瘀之功效，合用補肺湯可補肺益腎、降氣化痰。另外，灸關(guān)元穴可平喘補腎，灸氣海穴可補氣益腎。本研究結(jié)果顯示，治療組脫機時間明顯短于對照組，脫機成功率明顯高于對照組，且治療后治療組生命體征指標、感染學指標、氧合指標以及中醫(yī)證候指標評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組。表明采用補肺健脾益腎貼外敷、補肺湯以及隔鹽灸關(guān)元穴、氣海穴的中醫(yī)集束化方案聯(lián)合西醫(yī)治療呼吸機依賴有助于縮短脫機時間，提高脫機成功率，改善患者各項指標以及臨床癥狀。前期研究已證明，呼吸機依賴患者痰液中SP-A含量顯著低于順利脫機者，且隨著上機時間延長，SP-A含量逐漸下降[20-21]。本文研究結(jié)果顯示，治療后治療組SP-A含量明顯高于對照組，表明中醫(yī)集束化方案治療呼吸機依賴可能與升高SP-A有關(guān)。

綜上所述，中醫(yī)集束化方案聯(lián)合西藥治療呼吸機依賴療效顯著，可有效縮短脫機時間，提高患者脫機成功率，改善患者各項指標以及臨床癥狀，其作用機制可能與升高SP-A有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。