高血壓與心率

周潔

高血壓的發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)和種族間都有差別。但總的來說，發(fā)病率及血壓水平均隨年齡增加而升高。高血壓在我國(guó)北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村，高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。2002年原國(guó)家衛(wèi)生部組織的全國(guó)27萬人群營(yíng)養(yǎng)健康狀況調(diào)查顯示，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率達(dá)18.8%，但治療率及控制率仍然很低。

高血壓的主要危害

1.對(duì)心臟的影響。長(zhǎng)期高血壓可能造成動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死等心臟事件。此外，長(zhǎng)期高血壓可使心肌負(fù)荷增加，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，特別是氧耗量增加導(dǎo)致心肌缺血，刺激心肌細(xì)胞和間質(zhì)纖維化，引起高血壓性心臟病，發(fā)生心力衰竭。

2.對(duì)腦的影響。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化，引起血栓形成，造成腦卒中。腦出血和腦梗死是高血壓腦損害最常見的并發(fā)癥。

3.對(duì)腎臟的影響。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化、腎小球損傷、腎臟萎縮，引起腎功能不全，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭、尿毒癥。

4.對(duì)眼的影響。高血壓可導(dǎo)致眼底動(dòng)脈硬化，引起視野縮小、視乳頭水腫、黃斑病變、眼底出血等并發(fā)癥。

高血壓大多起病比較緩慢，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷延遲。一般在測(cè)量血壓或發(fā)生心、腦、腎臟等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。典型的高血壓頭痛在血壓降低后可消失。高血壓患者還可出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛及多尿等。

高血壓的主要發(fā)病因素

高血壓分為原發(fā)性高血壓即高血壓病和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%以上，是多因素（主要是遺傳和環(huán)境因素）相互作用的結(jié)果。

1.遺傳因素。高血壓具有明顯的家族聚集史，高血壓的遺傳因素可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。

2.環(huán)境因素。吸煙可以使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，使得血壓升高，同時(shí)通過氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管舒張受到影響而使血壓升高。飲食習(xí)慣不良，如高蛋白飲食、高鈉飲食、飲酒等，以及精神應(yīng)激，長(zhǎng)期精神緊張及噪聲環(huán)境中患高血壓的比例升高。

3.其他因素。體重增加、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及某些藥物，如避孕藥、非甾體類抗炎藥及甘草等，都可以導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。

繼發(fā)性高血壓指確定的疾病和原因引起的血壓升高，在高血壓中所占比例不到10%。繼發(fā)性高血壓常見于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓等。

正常成年人安靜時(shí)的動(dòng)脈血壓收縮壓為90～140毫米汞柱，舒張壓為60～90毫米汞柱。臨床醫(yī)學(xué)確定，安靜時(shí)收縮壓超過140毫米汞柱或者舒張壓持續(xù)超過90毫米汞柱，即可認(rèn)為是高血壓;如舒張壓低于60毫米汞柱或收縮壓低于90毫米汞柱，則認(rèn)為是低血壓。高血壓患者根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層分為低危、中危、高危和極高危。

心率是導(dǎo)致血壓升高的重要因素

高血壓的發(fā)生一般有兩個(gè)因素，心率因素和血管外周阻力因素，其中一個(gè)因素發(fā)生異常，血壓就會(huì)增高。

在高血壓的形成和維持過程中，交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)起了極其重要的作用。長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，如駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會(huì)計(jì)師等職業(yè)者，高血壓患病率明顯增高。原發(fā)性高血壓患者中，40%循環(huán)兒茶酚胺水平升高，肌肉交感神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)，血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng)，心率加快。

高血壓患者在初發(fā)高血壓時(shí)，神經(jīng)調(diào)節(jié)失去平衡，交感神經(jīng)過度興奮，表現(xiàn)為心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，使心臟排出量增加，血壓上升。所以心率是反映交感神經(jīng)興奮性的一個(gè)重要指標(biāo)，也是導(dǎo)致血壓升高的重要因素。由于血壓和心率都受交感神經(jīng)的影響，血壓和心率之間有一定的關(guān)系，主要表現(xiàn)為心率對(duì)血壓的影響。心率對(duì)血壓的影響可分為以下幾種情況。

1.心率少于40次/分時(shí)，由于心臟舒張期延長(zhǎng)，心室內(nèi)血容量增加，收縮期縮短，導(dǎo)致心臟向主動(dòng)脈輸出的血量減少，外周動(dòng)脈血量不足，血壓降低。

2.心率在60～100次/分為正常心率，在精神過度緊張、情緒激動(dòng)等情況下，交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心率加快和血管收縮，大動(dòng)脈流向外周流動(dòng)的血量增多，血壓升高。

3.心率超過180次/分時(shí)心率過快，舒張期過短，心室內(nèi)血量不足，向主動(dòng)脈的血液輸出量減少，外周動(dòng)脈血流量不足，血壓下降。

心率與高血壓常?；橐蚬葱穆蔬^快，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)就更高;血壓高也會(huì)造成心臟功能的損害，從而使心率加快。高血壓患者心跳越快，出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中等心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

心率加快可使血管內(nèi)的血流加速、血壓增高，引起血管內(nèi)膜受損，損傷處出現(xiàn)脂質(zhì)沉著，引起動(dòng)脈硬化和脂質(zhì)斑塊形成。又因?yàn)樾穆始涌臁⑿募∈湛s加強(qiáng)，容易引起心臟左心室肥厚;而左心室肥厚的高血壓患者猝死率明顯增加。因此，高血壓患者的心率可以作為心血管意外事件及死亡的預(yù)測(cè)指征。心率快時(shí)容易發(fā)生高血壓，且好發(fā)于中青年患者，以舒張壓增高為主。過快的靜息心率是冠心病病情評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷的敏感而特異的指標(biāo)，超過90次是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。60歲以上的人心率每增加5次，冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率增加1.14倍。

心率達(dá)標(biāo)成為降壓新理念

高血壓人群的逐年增多，給我們敲響了警鐘，控制好血壓是身體是否健康的一個(gè)主要指標(biāo)?？刂聘哐獕旱闹饕胧┦欠媒祲核帯Ｆ浠緫?yīng)用原則是從小計(jì)量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。目前一般主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)<140/90毫米汞柱。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定合并高血壓的患者，血壓應(yīng)控制在<130/80毫米汞柱。世界衛(wèi)生組織列為首選的降壓藥有5大類。①利尿降壓藥;②β1受體阻滯劑;③鈣離子拮抗劑;④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）;⑤α1受體阻滯劑。這五類藥物均具有良好的降壓作用，且在適當(dāng)?shù)膭┝肯戮哂邢嗨频慕祲盒Ч?/p>

目前降壓的新理念已經(jīng)從高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)樾穆蔬_(dá)標(biāo)，心率變異將成為降壓治療新靶點(diǎn)。高血壓患者心率和血壓指標(biāo)同樣重要，要像關(guān)注血壓一樣關(guān)注心率增快。心率下降后，血壓會(huì)自然下降，特別是舒張壓。對(duì)于中青年高血壓患者，一般選用β受體阻斷劑，或者α、β受體阻斷劑同時(shí)阻斷治療，比如阿羅洛爾、倍他樂克或比索洛爾等，這些藥物都對(duì)心率增快合并高血壓的患者有非常好的療效。