TD-C可視喉鏡輔助在喉罩置入中的應用

于顏鋒，張超成，黃展雄，謝 琦，廖 怡，黃文波

（暨南大學附屬河源市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 河源 517000）

喉罩是一種簡單實用的聲門上通氣工具，因其操作簡單，被廣泛的應用于臨床全身麻醉中[1]。但有發(fā)生術中漏氣、胃反流引發(fā)誤吸的可能，會給患者帶來風險。臨床上喉罩置入一般徒手進行，徒手置入喉罩因為舌體的阻擋，置入有時會發(fā)生難以置入或者偏移等情況?？梢暫礴R輔助置入喉罩通過可視圖像初步判斷喉罩的位置，避免喉罩置入中舌體的遮擋，可最大程度的避免喉罩在置入過程中發(fā)生偏倚。本研究主要探討可視喉鏡輔助置入在喉罩全身麻醉圍手術期的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月～2020 年5 月擬在暨南大學附屬河源市人民醫(yī)院行喉罩置入全身麻醉下手術患者64 例，年齡21～73 歲，體重45～72 kg，ASA 分級Ⅰ級～Ⅱ級，Mallamptai 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除有牙齒松動、口腔上呼吸道畸形、呼吸道出血、潛在反流誤吸的患者。采用單純隨機分組的方法將患者分為傳統(tǒng)置入組（Ⅰ組）和TD-C 可視喉鏡輔助置入組（Ⅱ組），每組32 例。兩組年齡、體重指數(shù)、性別、ASA 分級、Mallamptai 分級、張口度、手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，研究具有可比性。本研究通過本院的倫理委員會審核批準，所有患者均簽署麻醉、手術同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導 所有患者常規(guī)禁食8 h，入手術室開放靜脈通道，常規(guī)檢測BP、HR、BIS、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）。靜注0.5 mg 長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20051948，規(guī)格：1 ml:0.5 mg），吸氧3 min 后誘導丙泊酚2 mg/kg（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030114，規(guī)格：50 ml:500 mg）、氫嗎啡酮0.03 mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20120100，規(guī)格：2 ml:2 mg）和順式阿曲庫銨0.15mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格：10 mg/支）。BIS 值達50 置入蘇嘉HZ 型喉罩（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，批號20172660303），兩組均由經(jīng)過培訓的醫(yī)師置入喉罩。

1.2.2 置入喉罩 根據(jù)患者體重選擇喉罩（30～50 kg、50～70 kg、70～100 kg 分別選用3、4、5 號喉罩），Ⅰ組盲探置入喉罩，患者頭輕度后仰，操作者右手以持筆式握住喉罩，從口正中或一側口角將喉罩輕柔放入口腔，沿舌正中線緊貼硬腭，軟腭、咽后壁向下順序置入，直至不能再推進為止。罩囊充氣后，用聽診法確認喉罩無漏氣、雙肺呼吸音清，固定喉罩，接呼吸機控制呼吸。Ⅱ組可視喉鏡輔助明視置入：左手持TD-C 可視喉鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）置入口腔后，上提下頜，充分展開咽喉空間，挑起會厭，顯露或不顯露聲門均可，用右手對折喉罩罩杯使罩杯口朝向患者左側口角，然后置入喉罩至其前端深入咽喉靠近會厭遠端，繼續(xù)向下并順時針旋轉90°，在視頻監(jiān)測下用看到罩杯前1/2 緊貼咽后壁并保持正中位后，退出喉鏡，順勢前推喉罩直至前端受阻，將喉罩通氣管移至口腔正中固定即可。

1.3 喉罩定位標準 兩組PETCO2波形正常，氣道峰壓低于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），口內(nèi)無異常氣流聲，聽診兩側呼吸音對稱、清晰。用氣管觀察內(nèi)窺鏡（帝視軟鏡型號：5037H MO56C）進行喉罩定位的光纖評分Campbell 分級，Ⅰ級和Ⅱ級為理想位置，Ⅳ級為失敗。

1.4 觀察指標 比較兩組喉罩置入成功總時間、氣道峰壓、口咽漏氣壓、一次置入喉罩成功率、置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血跡比例、術后咽痛發(fā)生率及光纖Campbell 分級情況?？谘事鈮簻y定[2]：置入喉罩后，關閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，將新鮮氣流量調(diào)至5 L/min，氣道壓力逐漸上升，直至口咽部出現(xiàn)漏氣，此時的平臺氣道壓力即為氣道密封壓，記錄氣道密封壓數(shù)值。若氣道密封壓超過40 cmH2O或SpO2＜95% 或HR＜60 次/min，則停止氣道密封壓測定。光纖評分Campbell 分級：根據(jù)聲門被會厭遮蓋的范圍分為Ⅰ～Ⅳ五級，分別對應沒有遮擋、25%遮擋、50%遮擋、75%遮擋、100%遮擋。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉罩置入情況比較 兩組置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血跡比例及術后咽痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組喉罩置入成功總時間、首次置入喉罩成功率及口咽漏氣壓均小于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組氣道峰壓大于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組喉罩置入情況比較[，n（%）]

表2 兩組喉罩置入情況比較[，n（%）]

表2（續(xù)）

2.2 兩組光纖Campbell 分級比較 兩組光纖CampbellⅠ級例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組光纖CampbellⅡ級比例少于Ⅱ組，CampbellⅢ級比例高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組光纖Campbell 分級比較[n（%）]

3 討論

喉罩作為緊急與非緊急氣道處理的通氣工具已廣泛應用于臨床中[3]。但喉罩放置位置不當可發(fā)生漏氣、反流和誤吸[4]，影響機械通氣，增加麻醉風險。如何提高喉罩置入的位置準確性，提高喉罩通氣的優(yōu)良率一直是喉罩應用的重點。

研究表明[5，6]，在傳統(tǒng)喉罩置入失敗的情況下，喉鏡輔助或導管輔助技術可提高置入的成功率?？梢暫礴R輔助置入喉罩技術是在溫和的喉鏡引導下，挑起會厭，喉罩前進直到遠端袖帶的末端，到達食道入口。其最大的優(yōu)點是解決了舌體的遮擋，并且通過可視圖像可以了解患者口咽部的具體情況，清楚的看到喉罩置入的全過程，通過圖像初步預判喉罩置入的位置，和喉罩發(fā)生偏倚的情況。

本次研究顯示，Ⅰ組首次置入喉罩成功率小于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明可視喉鏡引導提高了首次置入喉鏡的成功率，與Kim GW 等[7]研究一致。研究發(fā)現(xiàn)，喉鏡輔助同徒手置入喉罩相比，在提高置入成功率的同時，并不增加不良反應。本次研究也證實了這一點，本次使用可視喉鏡的實時圖像可以更加直觀的了解患者口腔、咽喉部情況，只需輕輕抬起會厭，無需可視化顯露氣管開口或聲帶，最大程度避免置入喉鏡引起患者血流動力學和咽部或口腔的出血。本次研究顯示，兩組置入喉罩前后1 sMAP、HP、喉罩表面血跡比例及術后咽痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），證實了這一點。但與趙彥春等[6]的研究結果相反，該研究發(fā)現(xiàn)HC 可視喉鏡在全麻患者誘導后置入喉罩可增加血流動力學波動。分析原因，這可能與操作者的動作、選用的可視喉鏡、患者的體位、挑起會厭的程度等因素有關。本次研究還顯示，Ⅰ組氣道峰壓大于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明可視喉鏡輔助喉罩置入比傳統(tǒng)盲探置入在改善氣道峰壓方面更具有優(yōu)勢，表明可視喉鏡引導的喉罩置入可顯著改善氣道密封壓力，這可能是因為可視喉鏡引導置入喉罩減少了喉罩的橫向偏斜，使喉罩的袖帶同聲門周圍組織結合的更緊密。

本次研究還顯示，兩組光纖CampbellⅠ級例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組光纖CampbellⅡ級比例少于Ⅱ組，CampbellⅢ級比例高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明可視喉鏡輔助可以提高喉罩置入理想位置的比率?？梢娍梢暫礴R輔助可提高術中患者的通氣質(zhì)量，減少喉罩因置入位置不佳帶來的麻醉風險。因此，可視喉鏡輔助可以改善喉罩置入條件，提高喉罩置入位置的準確性，減少喉罩漏氣、氣道阻塞和氣體交換障礙，是一種安全有效的喉罩置入的輔助方法。

綜上所述，與傳統(tǒng)定位相比，可視喉鏡輔助置入喉罩可提高喉罩一次置入的成功率，并能改善氣道口咽漏氣壓，提升喉罩置入的優(yōu)良率，提升通氣品質(zhì)，并且不增加不良反應，安全性良好。