電視輔助胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的效果對比

陸裕富

（文昌市人民醫(yī)院心胸甲乳外科，海南 文昌 571300）

原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）是臨床上常見的一種原發(fā)性肺部惡性腫瘤。肺癌的高發(fā)區(qū)域?yàn)橹夤莛つぜ跋袤w。肺癌的發(fā)生率和致死率均占惡性腫瘤的首位。近50年來，以工業(yè)發(fā)達(dá)國家為主的世界發(fā)達(dá)國家人群肺癌的發(fā)生率和致死率顯著升高。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[1]，2002年在全世界男性肺癌患者有96萬多例，其中死亡的男性肺癌患者有85萬多例。肺癌的高發(fā)人群為年齡＞40歲的中老年人。年齡為50～60歲的中老年人處于肺癌的多發(fā)階段。年齡為61～79歲的中老年人處于肺癌的發(fā)病高峰期。肺癌的發(fā)生與患者吸煙、存在家族史及遺傳因素等有關(guān)。依據(jù)癌細(xì)胞的生物學(xué)特點(diǎn)、分化程度及形態(tài)特征，可將肺癌分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。其中非小細(xì)胞肺癌較為多見。胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)是臨床上常用的一種手術(shù)方法。近年來，電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)被越來越廣泛地應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的治療中[2]。本研究主要是比較使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)對Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在文昌市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的68例Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對象。將其隨機(jī)分為對照組（33例）和觀察組（35例）。在對照組患者中，有男23例，女10例；其年齡為46～68歲，平均年齡為（61.86±8.65）歲；其腫瘤的平均大小為（3.02±1.00）cm；其中腺癌患者有23例，鱗癌患者有6例，支氣管肺泡癌患者有2例，其他肺癌患者有2例；其中術(shù)后進(jìn)行病理組織學(xué)檢查的結(jié)果顯示，TNM分期為ⅠA期的患者有10例，為ⅠB期的患者有13例，為ⅡA期的患者有6例，為ⅢA期的患者有4例[3]。在觀察組患者中，有男25例，女10例；其年齡為45～68歲，平均年齡為（60.98±8.62）歲；其腫瘤的平均大小為（2.65±1.02）cm；其中腺癌患者有20例，鱗癌患者有5例，支氣管肺泡癌患者有5例，其他肺癌患者有5例；其中術(shù)后進(jìn)行病理組織學(xué)檢查的結(jié)果顯示，TNM分期為ⅠA期的患者有10例，為ⅠB期的患者有20例，為ⅡA期的患者有3例，為ⅢA期的患者有2例[3]。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者的病情被確診為非小細(xì)胞肺癌[3]。2）患者進(jìn)行胸部CT檢查、腦部MR檢查等檢查的結(jié)果顯示，其病灶組織未發(fā)生轉(zhuǎn)移。3）患者的心肺功能正常。4）患者存在手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其腫瘤的直徑＞5 cm。2）患者的縱膈淋巴結(jié)明顯腫大，其縱膈淋巴結(jié)的直徑＞1 cm。3）患者存在胸腔手術(shù)史。4）患者無法進(jìn)行單肺通氣。5）患者的心肺功能異常。

1.3 方法

使用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)對對照組患者進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行雙腔氣管插管，對其健側(cè)肺部進(jìn)行單肺通氣。對患者進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，為其取健側(cè)臥位，將其上肢保持外展90°，墊高其胸部。在患者腋中線上的第7～8肋間做一個長1.5 cm的手術(shù)切口。將胸腔鏡置入患者的胸腔內(nèi)，觀察其胸腔內(nèi)組織黏連、縱膈淋巴結(jié)腫大、腫瘤位置及大小等情況。在患者病灶組織對應(yīng)的皮膚處做一個長5～8 cm的手術(shù)切口。在患者腋前線上的第4～5肋間對其進(jìn)行肺上葉切除術(shù)。在患者腋前線上的第5～6肋間對其進(jìn)行肺中葉、肺下葉切除術(shù)。沿患者肌纖維的走向鈍性分離其胸壁肌層，使用電刀切開其肋間肌、壁胸膜。將小號胸廓牽開器置入患者的手術(shù)切口內(nèi)，撐開其手術(shù)切口。在胸腔鏡的輔助下，游離患者的肺動脈、肺靜脈及支氣管，使用直線切割縫合器結(jié)扎其肺動脈、肺靜脈及支氣管。充分暴露患者的肺葉，切除其肺葉。將患者的肺葉放入無菌袋內(nèi)，將無菌袋從其手術(shù)切口處取出。在胸腔鏡的輔助下，清掃患者肺門、縱膈處的淋巴結(jié)。使用電鉤剝離患者淋巴管外的薄膜，使用鈦夾鉗夾其淋巴管。切除患者淋巴管內(nèi)的脂肪樣組織、淋巴結(jié)。對切除的淋巴結(jié)進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。對患者的手術(shù)切口進(jìn)行止血，逐層縫合其手術(shù)切口。使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行雙腔氣管插管，對其健側(cè)肺部進(jìn)行單肺通氣。對患者進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，為其取健側(cè)臥位，將其上肢保持外展90°，墊高其胸部。在患者腋中線上的第7～8肋間做一個長1 cm的手術(shù)切口（胸腔鏡觀察孔）。將胸腔鏡置入患者的胸腔內(nèi)，觀察其胸腔內(nèi)組織黏連、縱膈淋巴結(jié)腫大、腫瘤位置及大小等情況。在患者腋前線上的第4～5肋間做一個長2～3 cm的手術(shù)切口（手術(shù)主操作孔）。在患者腋后線上的第7～8肋間做一個長2 cm的手術(shù)切口（手術(shù)副操作孔）。先對患者存在病灶組織的肺部進(jìn)行楔形切除術(shù)，對其病灶組織進(jìn)行冰凍病理檢查的結(jié)果顯示其患有惡性腫瘤后，再對其進(jìn)行肺葉切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于無法進(jìn)行楔形切除術(shù)的患者，先對其進(jìn)行肺葉切除術(shù)，依據(jù)其病灶組織進(jìn)行冰凍病理檢查的結(jié)果再對其進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。游離患者的肺動脈、肺靜脈及支氣管，使用打結(jié)器或直線切割縫合器結(jié)扎其肺動脈、肺靜脈及支氣管。充分暴露患者的肺葉，游離其肺葉。將患者肺葉處的淋巴結(jié)推入其待切肺葉內(nèi)，切除其肺葉。將患者的肺葉放入無菌袋內(nèi)，將無菌袋從其手術(shù)切口處取出。切開患者的縱膈胸膜，使用淋巴結(jié)鉗鉗夾其肺門、縱膈處的淋巴結(jié)。鈍性、銳性交替分離患者的淋巴結(jié)，清掃其淋巴結(jié)。使用超聲刀夾閉患者的淋巴管，使用電凝刀切除其淋巴管內(nèi)的脂肪樣組織、淋巴結(jié)。對切除的淋巴結(jié)進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。對患者的手術(shù)切口進(jìn)行止血，逐層縫合其手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者淋巴結(jié)的清掃情況、手術(shù)創(chuàng)傷的評分、住院的時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。使用手術(shù)創(chuàng)傷評分表評定患者手術(shù)創(chuàng)傷的情況。術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)的清掃情況

術(shù)中觀察組患者與對照組患者淋巴結(jié)清掃的組數(shù)、淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、N1組淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、N2組淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、N1組淋巴結(jié)呈陽性的個數(shù)及N2組淋巴結(jié)呈陽性的個數(shù)相比，P＞0.05。術(shù)中觀察組患者淋巴結(jié)清掃的時間長于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者淋巴結(jié)的清掃情況（±s ）

表1 兩組患者淋巴結(jié)的清掃情況（±s ）

N2組淋巴結(jié)呈陽性的個數(shù)（個）觀察組（n=35）4.5±0.6 13.2±3.4 35.5±7.5 7.2±3.5 1.3±0.7 4.2±0.7 0.2±0.2對照組（n=33）4.8±0.7 12.9±3.6 27.6±4.2 8.3±3.2 1.2±0.6 4.3±0.4 0.2±0.1 t值 1.901 0.353 5.315 1.350 0.631 0.717 0.000 P值 0.062 0.725 0.000 0.182 0.530 0.476 1.000組別 淋巴結(jié)清掃的組數(shù)（組）淋巴結(jié)清掃的個數(shù)（個）淋巴結(jié)清掃的時間（min）N1組淋巴結(jié)清掃的個數(shù)（個）N1組淋巴結(jié)呈陽性的個數(shù)（個）N2組淋巴結(jié)清掃的個數(shù)（個）

2.2 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷的評分、住院的時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后，觀察組患者手術(shù)創(chuàng)傷的評分、并發(fā)癥的總發(fā)生率均低于對照組患者，P＜0.05；觀察組患者住院的時間短于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷的評分、住院的時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

2.3 兩組患者淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的情況

術(shù)后16個月內(nèi)，在對照組患者中，淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患者有7例（21.21%）；在觀察組患者中，淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患者有6例（17.14%）；觀察組患者中與對照組患者中淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移患者的占比相比，P＞0.05。

3 討論

非小細(xì)胞肺癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤。1992年，Lewi s首次報(bào)道了電視輔助胸腔鏡手術(shù)。目前，電視輔助胸腔鏡手術(shù)是國際臨床上診療非小細(xì)胞肺癌的一種重要方式。在我國，胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷程為簡易胸腔鏡手術(shù)-胸腔鏡輔助小切口手術(shù)-全胸腔鏡手術(shù)。與使用傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，使用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行治療，可更徹底地切除其癌細(xì)胞，系統(tǒng)清掃其淋巴結(jié)[4]。電視輔助胸腔鏡手術(shù)是基于胸腔鏡輔助小切口手術(shù)改良的一種手術(shù)方式?！?009NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中指出，電視輔助胸腔鏡手術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的一種標(biāo)準(zhǔn)方式。但關(guān)于使用電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是否能系統(tǒng)清掃患者淋巴結(jié)的研究較少。在本研究中，治療后觀察組患者手術(shù)創(chuàng)傷的評分、并發(fā)癥的總發(fā)生率均低于對照組患者，P＜0.05；觀察組患者住院的時間短于對照組患者，P＜0.05。這說明，與使用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)相比，使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)創(chuàng)傷的評分較低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較少，住院的時間較短。使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行治療時，無需使用胸廓牽開器撐開其切口，對其身體造成的創(chuàng)傷較小，可減少其肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院的時間。在本研究中，觀察組患者與對照組患者淋巴結(jié)清掃的組數(shù)、淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、N1組淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、N2組淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、N1組淋巴結(jié)呈陽性的個數(shù)及N2組淋巴結(jié)呈陽性的個數(shù)相比，P＞0.05。這說明，與使用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)相比，使用電視輔助胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果的差異較小。使用電視輔助胸腔鏡手術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行治療時，醫(yī)生可完全在胸腔鏡的輔助下對患者進(jìn)行手術(shù)，充分暴露其手術(shù)視野，可使胸腔鏡向左側(cè)或向右側(cè)傾斜30°左右，擴(kuò)大其手術(shù)視野，通過胸腔鏡的放大功能還可清楚觀察到患者淋巴結(jié)與其周圍組織器官的關(guān)系，明確其是否殘留淋巴結(jié)，徹底清掃其淋巴結(jié)。有研究表明[5]，在胸腔鏡的輔助下，可實(shí)時對患者進(jìn)行全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。有研究表明[6]，使用開胸手術(shù)進(jìn)行治療的非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃的數(shù)目為15.8～22枚，使用電視輔助胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃的數(shù)目為14.8～23.4枚。與使用開胸手術(shù)相比，使用電視輔助胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)清掃效果的差異較小。在本研究中，兩組患者淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相比，P＞0.05。有研究表明[7]，非小細(xì)胞肺癌患者淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率約為30%～40%。對非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，可控制其病情的復(fù)發(fā)。有研究表明[8]，非小細(xì)胞肺癌患者的5年生存率與其腫瘤組織的數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。非小細(xì)胞肺癌患者腫瘤的直徑≤1 cm，其淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率為0%。非小細(xì)胞肺癌患者腫瘤的直徑為1.1～2 cm，其N1組淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率為5%，其N2組淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率為12%。非小細(xì)胞肺癌患者腫瘤的直徑為2.1～3 cm，其N1組淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率為12%，其N2組淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率為25%。非小細(xì)胞肺癌屬于全身性疾病。臨床上應(yīng)依據(jù)非小細(xì)胞肺癌患者的TNM病理分期、組織學(xué)分化程度及病理組織類型等，對其進(jìn)行個體化的治療。

綜上所述，與使用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)相比，使用電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的過程中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的時間較長，但患者手術(shù)創(chuàng)傷的評分較低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較少，住院的時間較短。