認知功能訓練聯(lián)合作業(yè)療法對老年腦卒中恢復期患者認知功能及生活質(zhì)量的影響

王宋莉，李 瑋，楊力凡，胡 強

（1.自貢市精神衛(wèi)生中心，四川 自貢 643202；2.重慶市人民醫(yī)院，重慶 400015）

認知功能（cognitive function）是大腦皮質(zhì)的一個高級活動范疇，是指人在對客觀事物認知的過程中對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程。認知功能包括記憶、注意、判斷等，與人的生活質(zhì)量密切相關。腦卒中（cerebral stroke）是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血），其中缺血性腦卒中較為多見。部分腦卒中患者會出現(xiàn)認知功能障礙[1]。有報道稱，腦梗死患者在發(fā)病3個月后其認知功能障礙的發(fā)生率約為29.6%[2]。有研究表明，對腦梗死恢復期患者進行有效的康復治療能改善其大腦的功能，減輕其認知功能損害[3]。本文主要是探討采用認知功能訓練療法聯(lián)合作業(yè)療法對老年腦卒中恢復期患者進行治療對其認知功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會的批準，將2019年1月至2020年12月我中心收治的80例腦卒中恢復期患者納入本研究。其納入標準是：病情符合“中國腦卒中診治指南2018”中關于腦卒中的診斷標準；年齡≥65歲；病程≥3個月；入院時蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）的評分＜26分；精神狀態(tài)穩(wěn)定，具有基本的溝通能力；其家屬知悉本研究內(nèi)容，并自愿參與本研究。其排除標準是：存在嚴重的肝腎功能障礙、心肺功能障、代償功能障礙、聽力障礙、感覺性失語或肢體功能障礙；合并有精神疾病、惡性腫瘤或其他嚴重的器質(zhì)性疾??；病歷資料缺失或中途退出本研究。隨機將其分為試驗組與對照組，每組各有40例患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行抗血小板聚集、調(diào)脂、營養(yǎng)腦神經(jīng)及改善血壓和血糖等常規(guī)藥物治療，并對其進行神經(jīng)肌肉電刺激治療、氣壓治療等理療。在此基礎上，采用作業(yè)療法對對照組患者進行治療，包括指導其進行站立訓練、平衡訓練、步行訓練、器械輔助訓練、情景互動康復訓練、運動想象能力訓練及日常生活能力訓練等。每次訓練30 min，每天訓練1次，每周訓練5 d。采用認知功能訓練療法聯(lián)合作業(yè)療法（方法同上）對試驗組患者進行治療，對其進行認知功能訓練的方法是：1）執(zhí)行力訓練。安排一些與日常生活息息相關的活動讓患者執(zhí)行，如分水果、時間安排、買和賣等。向患者提出一些簡單的問題，每次提問后給患者留出2 min左右的思考時間，鼓勵其回答。若其回答正確，需給予其語言鼓勵；若其回答錯誤，要求其再次思考，也可對其進行適當?shù)囊龑?。鼓勵患者在家屬的配合下自主表達內(nèi)心的想法和感受，并就一些簡單的問題（如熱門的新聞事件或身邊發(fā)生的某件事等）進行分析和判斷，以提高其理解能力和分析能力。2）記憶力訓練。將患者喜歡的照片、飾物或日常生活中經(jīng)常接觸的物品作為道具，先讓患者觀看道具30 s，并反復告知其該物品的名字，以加深其印象。間隔3～5 min后再次拿出該物品讓患者念出名字或指認，以增強其記憶力。3）注意力訓練。根據(jù)患者的喜好及病情的嚴重程度，選擇一些難度較小的棋牌游戲或手工訓練等項目，讓患者參與其中，以提高其注意力。在此過程中根據(jù)患者的性格及理解能力對其實施相應的引導，以提高其參與的積極性。4）語言功能訓練。指導患者進行叩齒、吹氣、伸舌、鼓腮、縮唇等訓練，以增強其口咽部的肌力，提高其舌的靈活度，避免其口咽部的肌肉發(fā)生萎縮。鼓勵患者從說簡單的單詞、單句開始進行語言功能訓練，逐步引導其進行簡單的對話。引導患者閱讀報紙、期刊等，讓其在人物名稱下做標記并反復閱讀。5）知覺功能訓練。加強對患者進行時間感知能力的訓練，使其學會辨別春夏秋冬四季和晝夜。教會患者識別房間內(nèi)擺放的或日常生活中經(jīng)常接觸的物品（如墻上的圖案、水杯、暖瓶、垃圾桶等），詳細記錄患者每天需要做的事情或需要進行的活動（如按時作息、適當分擔家務等）。引導患者自己安排每天的活動，囑其在外出時記憶路線，但切勿讓其一個人外出。訓練患者對人物、時間、地點的識別能力，例如將一些特征明顯的物品放在患者面前，讓其先熟悉3～5 min，然后再將物品放置在其活動區(qū)域內(nèi)，以增強其對定向地點的記憶能力。上述訓練均為30 min/次，5次/周。在住院期間由護理人員指導患者進行上述訓練，在出院后由患者家屬配合及監(jiān)督患者完成上述訓練。各訓練項目均遵循循序漸進的原則，總干預時間為3個月。

1.3 觀察指標

治療前后，比較兩組患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[4]的評分、MoCA評分、洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）[5]的評分、Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）[6]評定量表的評分和36項健康狀況調(diào)查問卷（the MOS 36-item Short-Form Health Survey，SF-36）[7]的評分。MMSE的總分為30分，患者的評分越高表示其認知功能越好。MoCA的總分為30分，患者的MoCA評分≥26分表示其認知功能正常，其MoCA評分＜26分時評分越低表示其認知功能越差。BI評定量表的總分為100分，患者的評分越高表示其日常生活活動能力越好。SF-36包括8個分量表，每個分量表的分值均為0～100分，總分為800分，患者的評分越高表示其生活質(zhì)量越好。LOTCA包括定向力檢查、知覺檢查、視運動組織檢查及四維運作檢查四項內(nèi)容，患者的評分越高表示其認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 23.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗；計量資料用±s表示，組內(nèi)比較和組間比較分別用配對樣本t檢驗和兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療前后兩組患者的MMSE評分、MoCA評分及LOTAC評分

治療前，兩組患者的MMSE評分、MoCA評分及LOTAC評分相比，P＞0.05。治療后，試驗組患者的MMSE評分、MoCA評分和LOTAC評分均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比治療前后兩組患者的MMSE評分、MoCA評分及LOTAC評分（分，±s ）

表2 對比治療前后兩組患者的MMSE評分、MoCA評分及LOTAC評分（分，±s ）

注：1）與同組治療前相比，P＜0.05；2）與對照組治療后相比，P＜0.05。

組別 MMSE評分 MoCA評分 LOTAC評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=40） 11.80±3.96 16.85±5.071） 15.82±2.85 21.43±3.011） 66.53±11.07 84.02±11.871）試驗組（n=40） 12.83±3.0 19.73±2.771）2） 16.25±3.27 23.40±2.391）2） 67.78±8.22 92.40±9.181）2）

2.2 對比治療前后兩組患者BI評定量表的評分及SF-36評分

治療前，兩組患者BI評定量表的評分及SF-36評分相比，P＞0.05。治療后，試驗組患者BI評定量表的評分和SF-36評分均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 對比治療前后兩組患者BI評定量表的評分及SF-36評分（分，±s ）

注：1）與同組治療前相比，P＜0.05；2）與對照組治療后相比，P＜0.05。

組別 BI評定量表的評分 SF-36評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=40） 35.78±12.20 57.12±20.341） 369.92±90.59 472.31±80.701）試驗組（n=40） 36.88±12.62 71.12±16.591）2） 374.17±70.87 543.68±98.341）2）

3 討論

腦卒中是導致我國成年人死亡、殘疾的首位疾病[8]。有研究指出，在我國腦卒中患者中，有一半以上的患者存在各種功能障礙[9]。認知功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可嚴重影響其生活自理能力、運動功能及生存質(zhì)量[10-11]。相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腦卒中患者認知功能障礙的發(fā)生率高達70%[12]。吳婧[13]研究指出，腦卒中伴認知功能障礙患者在運動、自理能力、生活質(zhì)量等方面顯著差于無認知功能障礙的患者。導致腦卒中患者出現(xiàn)認知功能障礙的原因可能是其大腦中負責認知功能區(qū)域（一般為大腦左半球及前部）的神經(jīng)受損，導致其執(zhí)行力、注意力、記憶力、推理能力等出現(xiàn)障礙[14-15]。有報道稱，腦卒中后并發(fā)認知功能障礙的患者常因不能正確地認識、理解和執(zhí)行日?？祻陀柧毜膬?nèi)容，導致其康復訓練的效果不佳，經(jīng)常需要耗費大量的時間反復進行訓練才能掌握正確的運動模式，且認知功能差的患者在訓練中缺乏毅力、耐心和決心，很難配合完成相應的康復訓練內(nèi)容，從而可影響其康復進程[16]。神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性是對腦卒中患者進行康復訓練的基礎。此病患者在接受有效的康復訓練后，其受損的神經(jīng)網(wǎng)絡能夠再次重構(gòu)并發(fā)揮代償功能，進而可顯著改善其運動功能及認知功能[17-18]。本研究中，治療后試驗組患者的MMSE評分、MoCA評分、LOTCA評分、BI評定量表的評分和SF-36評分均高于對照組患者，P＜0.05。這與張翠菊[19]、闊鴿[20]、賈小妹[21]的報道基本一致。

綜上所述，采用認知功能訓練療法聯(lián)合作業(yè)療法對老年腦卒中恢復期患者進行治療能顯著改善其認知功能，提高其生活質(zhì)量及日常生活活動能力。