以問題為導(dǎo)向加強(qiáng)產(chǎn)科預(yù)防接種安全管理的實踐

顧宏梅 ，魯菊英 ，黃海燕 ，陳薇薇

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇南通 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院院長辦公室，江蘇南通 226001

產(chǎn)科實施母嬰同室能有效提升母乳喂養(yǎng)率，使母嬰關(guān)系密切[1]。產(chǎn)婦經(jīng)歷了由妊娠期、分娩期向產(chǎn)褥期的過渡，機(jī)體生理和內(nèi)分泌產(chǎn)生了一系列變化，機(jī)體防御機(jī)能下降[2]；新生兒具有各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力低等特點，產(chǎn)科病區(qū)一直都是醫(yī)院安全管理及感染管理的重點監(jiān)控科室。 早期免疫，特別是新生兒免疫具有非常重要的公共衛(wèi)生意義[3]。根據(jù)原國家衛(wèi)生部《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求，設(shè)有產(chǎn)科的各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“誰接生，誰接種”的原則，產(chǎn)科護(hù)士承擔(dān)了對新生兒出生后卡介苗和首針乙肝疫苗的接種任務(wù)[4]。 預(yù)防接種工作一直不為產(chǎn)科醫(yī)療管理所重視，但預(yù)防接種的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)系到每個新生兒未來的生命安全，任何疏漏可能會引起社會的極大關(guān)注及民眾的恐慌。 鑒于此，將2018年2—5 月分娩的正常足月新生兒611 名作為研究對象，分成對照組和觀察組，對觀察組新生兒采取以問題為導(dǎo)向的管理方法，根據(jù)該科預(yù)防接種工作中的現(xiàn)狀，針對性地采取相應(yīng)的管理措施，全程、全方位確保預(yù)防接種工作的高質(zhì)量，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院，目前產(chǎn)科病區(qū)設(shè)有床位40 張，有護(hù)士23 名，其中副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師7 名，護(hù)師10 名，護(hù)士4 名。 所有護(hù)士均經(jīng)過疾控部門的培訓(xùn)及考核，均有預(yù)防接種證書。 該研究將2018年2—3 月在該科分娩的正常足月新生兒311 名設(shè)為對照組，其中男 154 名，女 157 名；將2018 年 4—5 月在該科分娩的正常足月新生兒300 名設(shè)為觀察組，其中男145 名，女 155 名。兩組的納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥37 周、體重≥2 500 g，出生時 apgar 評分 8~10 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：已知的其他接種禁忌證，如先心、肺炎、皮膚感染等。 對照組接種乙肝疫苗 297 例，卡介苗（BCG）262 例；觀察組接種乙肝疫苗279 例，卡介苗244 例。 兩組新生兒的性別、體重、分娩方式、Apgar 評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 新生兒由具有預(yù)防接種資質(zhì)的護(hù)士，按照預(yù)防接種流程，在沐浴間兼預(yù)防接種室操作。 由于科室用房緊張，該科將沐浴間一室兩用，即分時段錯開使用：上午8:00-10:00 為沐浴時間，禁止接種疫苗；沐浴結(jié)束，進(jìn)行終末處理后，為預(yù)防接種時段，可以進(jìn)行接種。

1.2.2 觀察組 采用基于問題導(dǎo)向的管理策略實施預(yù)防接種。 具體管理策略包括：

（1）發(fā)現(xiàn)問題。未設(shè)置單獨的預(yù)防接種室，疫苗接種與嬰兒沐浴間錯時段使用，在環(huán)境溫度、濕度、整潔度等方面均不盡人意；流程及制度不完善；由于有部分助產(chǎn)士在產(chǎn)科病區(qū)和產(chǎn)房之間輪轉(zhuǎn)，接種人員具有一定的流動性，技術(shù)水平參差不齊，尤其是卡介苗接種操作難度大，易出現(xiàn)不良反應(yīng)[5]；醫(yī)療廢物處理有隨意性，尤其是剩余疫苗及使用后的注射器處理不規(guī)范，不到位；宣教告知不到位，上墻告知的內(nèi)容不全面，沒有留下告知的痕跡；接種告知單信息登記欠完整、字跡不清楚、家屬思想上不重視，常有遺失現(xiàn)象。

（2）歸納及解決問題。①環(huán)境改造，設(shè)立專室專用的預(yù)防接種室。在感染辦、預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及婦產(chǎn)科等多部門聯(lián)合協(xié)作下，產(chǎn)科病區(qū)克服科室用房極度緊張的困難，在病區(qū)設(shè)立了獨立的新生兒預(yù)防接種室，改變了以往僅有一個相對固定的接種區(qū)域的做法。預(yù)防接種室內(nèi)按照要求配備資料柜，用于存放歷年來的相關(guān)資料，有接種桌、消毒用品、能夠?qū)崟r顯示溫度的疫苗冷藏箱，還配備了耳溫儀、兒童血壓計、聽診器、壓舌板、新生兒吸引器、吸氧設(shè)備等急救器材和急救藥品。 預(yù)防接種室內(nèi)設(shè)有專門的洗手池，配備規(guī)范的洗手設(shè)施。 接種室安裝了醫(yī)用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)，每天定時空氣消毒4次，1 h/次，并做好相應(yīng)記錄。 ②完善預(yù)防接種相關(guān)制度和工作流程，按規(guī)定上墻公示。根據(jù)《預(yù)防接種工作規(guī)范2016 年版》的要求，該科重新修訂了乙肝疫苗、卡介苗和乙肝免疫球蛋白的免疫程序、接種方法；整理了免疫規(guī)劃疫苗接種政策及預(yù)防接種異常反應(yīng)補償保險相關(guān)政策、投保方式等。 以上內(nèi)容均在預(yù)防接種室上墻公示。尤其需要說明的是，該科制訂、實施新生兒入科后“全路徑預(yù)防接種流程”方案，確保預(yù)防接種疫苗全流程可追溯，確保每個新生兒得到安全的接種服務(wù)。 ③強(qiáng)化預(yù)防接種規(guī)范化培訓(xùn)?？剖易o(hù)士雖然每年均參加市疾控中心的規(guī)范化培訓(xùn)，通過考試取得《江蘇省預(yù)防接種人員上崗證》，持證上崗。 但是由于人員的流動性，部分護(hù)士操作技能不熟練，科室管理質(zhì)控組兩名骨干對全體護(hù)士進(jìn)行預(yù)防接種理論知識、操作流程和技能的規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)分批次進(jìn)行，確保人人參加培訓(xùn)，培訓(xùn)完畢后，進(jìn)行理論和接種技能的現(xiàn)場考核。 ④科學(xué)、合理地處理醫(yī)療廢物，重點問題是剩余及報損疫苗，使用后的注射器處理等。針對部分護(hù)士對剩余疫苗及使用后注射器處理思想上不重視，認(rèn)識上模糊的現(xiàn)實問題，科室管理質(zhì)控組規(guī)范疫苗出入庫管理，保證疫苗賬冊和實際使用數(shù)據(jù)一致，對于報損的疫苗進(jìn)行規(guī)范記錄，有據(jù)可查。 使用后的剩余疫苗先用0.5%的碘伏液消毒處理，再棄于銳器盒。 注射疫苗的注射器每一批次均登記批號、生產(chǎn)廠家、有效期，確保有據(jù)可循。嚴(yán)格規(guī)定使用后的注射器直接投入銳器盒內(nèi)，禁止雙手回套針帽，或用手分離注射器針頭。由于卡介苗是減毒活菌苗，為了更快地處理掉接種產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，該科特地使用了小型銳器盒，每天上午專人接種卡介苗后，即將銳器盒規(guī)范處理后及時清運，不存留在科室。 ⑤完善接種信息登記。 作為負(fù)責(zé)完成新生兒首針接種的醫(yī)療單位，該院要將新生兒首針乙肝疫苗、卡介苗、乙肝高價免疫球蛋白接種的信息準(zhǔn)確、清晰地記錄于《接種二聯(lián)單》上，同時登記在特制的新生兒入室登記本上。對照組實行“誰接種誰登記”的制度，明確責(zé)任到人。質(zhì)控組實施平時隨機(jī)抽查和月底定期檢查相結(jié)合的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時糾正，并與個人績效掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評價標(biāo)準(zhǔn)

①兩組空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)、衛(wèi)生洗手后微生物檢測的結(jié)果。 感染管理科重視產(chǎn)科的感染管理質(zhì)控，每月均進(jìn)行空氣培養(yǎng)（培養(yǎng)皿6）、物體表面培養(yǎng)（操作臺、治療盤、水龍頭、吸引器、聽診器、使用中酒精各1）、以及工作人員衛(wèi)生洗手培養(yǎng)（醫(yī)生、護(hù)士共6），科室自測每月一次（總樣本數(shù)72 例同前）。 檢測方法及指標(biāo)參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB15982-2012》中的母嬰同室空氣培養(yǎng)標(biāo)本細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)達(dá)到5 min 4 CFU/cm3，物體表面是≤10 CFU/cm2；參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313》中的規(guī)定，手標(biāo)本細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)≤10 CFU/cm2。 ②兩組嬰兒接種卡介苗后卡疤形成的情況。在2018 年6月份，對兩組嬰兒卡介苗接種后卡疤形成情況進(jìn)行回訪，包括有無卡疤、卡疤部位、卡疤大小。測量卡疤的方法：用刻度尺測量卡疤橫徑和縱徑?？ò探Y(jié)果判定：卡疤平均直徑=（橫徑+縱徑）/2，若卡痕均徑<3 mm 為卡痕陰性（無效卡痕），卡痕均徑≥3 mm 為卡痕陽性[6]。研究顯示，卡痕直徑與PPD 實驗反應(yīng)呈正相關(guān)。 因此，卡痕徑值≥3 mm 可作為衡量BCG 接種成功與否的標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。 ③兩組接種信息登記完整性。包括檢查《接種二聯(lián)單》部分信息不全或漏記錄二聯(lián)單人次，以及新生兒入室登記本上接種信息登記不全人次。 ④醫(yī)療廢物處理及時性、規(guī)范性。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組細(xì)菌檢測合格率對比

觀察組空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)、工作人員衛(wèi)生洗手的細(xì)菌檢測合格率為100.00%，對照組合格率為90.27%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組細(xì)菌檢測合格率比較（%）

2.2 兩組卡痕陽性率對比

觀察組卡痕陽性率為98.36%，顯著高于對照組陽性率 90.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組卡痕陽性率比較（%）

2.3 兩組接種信息登記完整率對比

觀察組《接種二聯(lián)單》和或新生兒入室登記本上，接種信息不全為5 人次，完整率98.20%；對照組接種信息不全26 人次，完整率91.24%。觀察組接種信息登記完整率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組接種信息登記完整率比較（%）

2.4 兩組醫(yī)療廢物處理規(guī)范性對比

觀察組醫(yī)療廢物能規(guī)范及時處理，檢查合格率100.00%；對照組檢查合格率73.33%。 兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組醫(yī)療廢物處理合格率比較（%）

3 討論

問題導(dǎo)向思維模式要求人們實事求是，求真務(wù)實，在認(rèn)識和解決問題中推進(jìn)發(fā)展[8]。 問題導(dǎo)向管理是一種目標(biāo)明確、針對性強(qiáng)、效果明顯的管理方法，進(jìn)而提供改進(jìn)的方向[9]。 臨床以問題為導(dǎo)向（problem-based learning,PBL）健康教育是以問題為基礎(chǔ)，針對問題病歷所涉及的理論和操作進(jìn)行探索性學(xué)習(xí)[10]。 該研究將問題導(dǎo)向管理著眼于醫(yī)院感染的重點部門、重點環(huán)節(jié)，實事求是地評估預(yù)防接種環(huán)節(jié)中的現(xiàn)實問題，針對問題進(jìn)行全方位、全流程改進(jìn)，在較短的時間內(nèi)解決了產(chǎn)科預(yù)防接種安全管理方面的問題，確保了新生兒預(yù)防接種的效果和安全。

3.1 產(chǎn)科病區(qū)環(huán)境及服務(wù)對象的特殊性是客觀存在，凡存在的就是問題。貫徹落實問題導(dǎo)向、問題思維，必須首先強(qiáng)化問題意識

由于孕產(chǎn)婦自身的生理特點，產(chǎn)科病房室內(nèi)濕度大，患者人數(shù)多，家屬多，空間狹小，空氣不流通，細(xì)菌易繁殖。孕產(chǎn)婦機(jī)體防御能力下降，新生兒免疫功能不成熟，決定著母嬰雙方是醫(yī)院安全管理及感染管理的重點人群，決定著在這個特殊科室中存在著眾多的安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如：產(chǎn)婦感染的多因素、新生兒皮膚感染的特殊性、新生兒沐浴環(huán)節(jié)問題、陪護(hù)及手衛(wèi)生的問題，預(yù)防接種環(huán)節(jié)的問題等。 問題是事物矛盾的表現(xiàn)形式，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)問題意識、堅持問題導(dǎo)向，就是秉承矛盾的普遍性、客觀性[11]。 而以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是目前臨床常用的一種護(hù)理模式，是以循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)措施[12]。 我們要正視客觀問題，一直以來，由于產(chǎn)科病區(qū)公共用房的緊張，很多醫(yī)院沒有條件設(shè)置單獨的預(yù)防接種室，往往退而求其次，在病區(qū)尋找相對固定的接種區(qū)域。預(yù)防接種區(qū)域與治療室、沐浴間等區(qū)域合用。 這些區(qū)域存在相對人流量大，溫度、濕度較難把握等客觀問題。尤其是非正式的接種環(huán)境，使接種者心理重視程度、意識形態(tài)上有所松懈， 影響接種者對疫苗接種的嚴(yán)謹(jǐn)性、嚴(yán)肅性、重要性的充分認(rèn)知?；趩栴}導(dǎo)向，讓我們能夠正視問題，解決問題，從而克服經(jīng)驗主義的“一切都不是問題”的慣性思維。

3.2 預(yù)防接種工作的特殊性是客觀存在，凡存在的就是問題。新生兒入科后“全路徑預(yù)防接種流程”的建立是接種安全的保障

“全路徑預(yù)防接種流程”的起點從疫苗的規(guī)范化管理開始，每個月初，疾控中心按照上報疫苗的計劃數(shù)全程冷鏈車運送到醫(yī)院，科室全程冷鏈包接收乙肝疫苗和卡介苗，清點數(shù)目無誤，準(zhǔn)確登記入庫。疫苗的保存是全程無縫隙冷鏈保存，使用專用冰箱，每天兩次測溫記錄，接種室專用，冰箱專用[13-14]。 新生兒出生進(jìn)入母嬰同室時，接種護(hù)士評估新生兒，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，核對新生兒信息，在醫(yī)生對家屬進(jìn)行告知，并簽署《知情同意書》之后，雙人核對乙肝疫苗，遵循乙肝疫苗接種操作規(guī)范，在預(yù)防接種室進(jìn)行注射，同時在《接種二聯(lián)單》上登記乙肝疫苗接種信息，并簽名；然后轉(zhuǎn)移到治療室進(jìn)行新生兒維生素K1的常規(guī)注射；一般在出生24 h 內(nèi)，排除卡介苗接種禁忌證后，每天由專人、定時在預(yù)防接種室集中接種卡介苗，接種時確保做到“一嬰一送一接種”，然后接種者完善《接種二聯(lián)單》上卡介苗接種信息，并簽名?！叭窂筋A(yù)防接種流程”的宗旨是確保乙肝疫苗及卡介苗的接種都是唯一的、單獨的、嚴(yán)肅認(rèn)真的，杜絕任何“疏忽性接種”發(fā)生的可能。

3.3 卡介苗接種的特殊性是客觀存在，存在就是問題。對接種人員的規(guī)范化培訓(xùn)和考核是保障卡介苗接種的有效性，防范疾病傳播，避免院內(nèi)感染的關(guān)鍵舉措

合理安排好接種人員，所有護(hù)士都經(jīng)過疾病控制中心組織的規(guī)范化培訓(xùn)，考核通過后才能上崗。 由護(hù)士長及質(zhì)控組成員對護(hù)士的接種操作進(jìn)行抽查。由于有部分助產(chǎn)士在母嬰同室和產(chǎn)房之間進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，在母嬰同室輪轉(zhuǎn)時間較短，卡介苗接種技術(shù)要求精準(zhǔn)，講究技巧，輪轉(zhuǎn)護(hù)士往往心存畏懼，因此科室給予輪轉(zhuǎn)護(hù)士承擔(dān)乙肝疫苗接種工作，但卡介苗接種均安排病區(qū)技術(shù)熟練、心理素質(zhì)穩(wěn)定的護(hù)士完成。有研究顯示，安排產(chǎn)科專職護(hù)士給新生兒進(jìn)行接種，有效提高了產(chǎn)婦、家屬對護(hù)士的信任及對疫苗接種的滿意度，且在規(guī)范接種、實施管理中時刻注意規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，確保了接種的有效性[15-16]。在卡介苗操作過程中，該科嚴(yán)格執(zhí)行“八字口訣”—冷（避光冷藏）、精（精選針管、枕頭）、嚴(yán)（嚴(yán)格無菌操作）、勻（蕩勻、充勻）、淺（淺淺刺入皮內(nèi)，針孔斜面恰好在表皮下）、準(zhǔn)（部位準(zhǔn)確、劑量準(zhǔn)確）、足（足量注入 0.1 mm）、轉(zhuǎn)（旋轉(zhuǎn)退出針頭）?？ń槊缃臃N的難點之一是新生兒的有效固定，該科采用“蠟燭包固定法”包裹新生兒，進(jìn)行單人卡介苗接種操作，避免新生兒哭鬧影響操作者技術(shù)發(fā)揮，從而達(dá)到安全接種?？ń槊缃臃N完畢后的剩余疫苗及使用后注射器及時、規(guī)范的處理，防止了疾病傳播，杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生[17-18]。

綜上所述，將基于問題導(dǎo)向的管理策略，運用于產(chǎn)科預(yù)防接種這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有重要的現(xiàn)實意義。 預(yù)防接種是國家民族大計，關(guān)乎孩子的健康、關(guān)乎家庭的幸福、關(guān)乎公共安全、關(guān)乎祖國的未來。 身為產(chǎn)科工作者，我們要充分認(rèn)識到這一工作的重要性，充分認(rèn)識問題、整理問題、解決問題，確保預(yù)防接種全程安全零失誤。