醫(yī)鑒工作中醫(yī)療爭(zhēng)議的構(gòu)成分析

徐瑛 ，鄧恒兵 ，覃玉姬 ，覃德線

1.北海市衛(wèi)生健康促進(jìn)中心，廣西北海 536000；2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)桂林市分會(huì)秘書處，廣西桂林 541004；3.百色市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)會(huì)，廣西百色 533000；4.貴港市醫(yī)學(xué)會(huì)，廣西貴港 537100

早在2002 年，國(guó)務(wù)院便頒布并實(shí)施了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，其中對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定模式進(jìn)行了明確，與醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)相比較，鑒定結(jié)論的公正性、客觀性得到大幅提高[1]。通過分析近期醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例，可以比較客觀且準(zhǔn)確地反映當(dāng)前醫(yī)療爭(zhēng)議的基本構(gòu)成及特征，因而能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自身的醫(yī)療質(zhì)量管理水平，預(yù)防可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，現(xiàn)實(shí)意義突出[2-3]。需要指出的是，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作中，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療事故爭(zhēng)議案例與醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)、法制觀念緊密關(guān)聯(lián)，此外，還與人員素質(zhì)、醫(yī)院管理等問題之間存在關(guān)聯(lián)，這些均反映出相關(guān)機(jī)構(gòu)管理工作缺乏合理的定量與程序。對(duì)醫(yī)鑒工作當(dāng)中所暴露的問題進(jìn)行深入分析，并有效解決，有助于醫(yī)院診療水平的提升以及服務(wù)質(zhì)量的提高，加速衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)。 該文圍繞醫(yī)鑒工作當(dāng)中的醫(yī)療爭(zhēng)議，分析其構(gòu)成，提出具體建議。 于 2017 年 1 月—2020 年 1 月選取收集 283 例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案例，共計(jì)283 例，均已作出明確鑒定結(jié)論。

1.2 方法

分別統(tǒng)計(jì)非醫(yī)療事故當(dāng)中的醫(yī)療缺陷、主要原因、分布科室、醫(yī)療過失行為類別及爭(zhēng)議醫(yī)療行為產(chǎn)生的后果。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療事故等級(jí)的構(gòu)成分析

在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的283 例案例當(dāng)中，被鑒定成醫(yī)療事故為131 例，占比為46.29%，見表1。

表1 131 例醫(yī)療事故的等級(jí)構(gòu)成

2.2 醫(yī)療過失行為的基本類別分析

在醫(yī)療事故131 例當(dāng)中，有308 項(xiàng)被明確為醫(yī)療過失行為，其中，誤診誤治占比最高，占比50.00%，其次為延誤診治（占比為10.39%），見表2。

表2 醫(yī)療過失行為的類別分布

2.3 醫(yī)療過失行為主要分布科室分析

把科室劃分成非手術(shù)科室、手術(shù)科室與輔助科室，其中，醫(yī)療過失行為占比最高的是手術(shù)科室（81.17%），其次為非手術(shù)臨床科室（15.91%），見表3。

表3 醫(yī)療過失行為的科室分布

2.4 非醫(yī)療事故當(dāng)中醫(yī)療缺陷的基本構(gòu)成分析

在非醫(yī)療事故的152 例中，盡管都沒有被認(rèn)定為醫(yī)療事故，但共有99 項(xiàng)醫(yī)療缺陷，其中，侵犯知情同意權(quán)占比最高，病歷存在缺陷位居其次，見表4。

表4 非醫(yī)療事故中醫(yī)療缺陷的構(gòu)成

2.5 醫(yī)療事故責(zé)任程度的基本構(gòu)成分析

在所涉及的存在醫(yī)療糾紛的131 家首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，被鑒定承擔(dān)主要責(zé)任為53 家，占比 40.46%，見表5。

表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任程度

2.6 非醫(yī)療事故中不屬于醫(yī)療事故的原因

在非醫(yī)療事故中不屬于醫(yī)療事故的各種原因當(dāng)中，占比由高到低分別是疾病自然轉(zhuǎn)歸，占52.63%，并發(fā)癥，占比20.39%；無因果關(guān)系，占比7.89%，見表6。

表6 152 例被鑒定為不屬于醫(yī)療事故的原因構(gòu)成

3 討論

3.1 醫(yī)療過失行為所造成的后果分析

在所收集的案例當(dāng)中，經(jīng)鑒定，明確為醫(yī)療事故131例，在整個(gè)案例當(dāng)中的占比為46.29%，提示在整個(gè)委托鑒定醫(yī)療糾紛當(dāng)中， 醫(yī)療過失原因在其中占比較大，因此，采取切實(shí)措施，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提升，仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行有效預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。需指出的是，在事故等級(jí)中，占比較高的是三級(jí)與一級(jí)，究其原因，可能與三級(jí)醫(yī)療事故在受到人身傷害后，有著較常見的后果，以及委托給上級(jí)醫(yī)療事故鑒定的案件多有著嚴(yán)重后果相關(guān)[4-5]。 在實(shí)際工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要強(qiáng)化病例討論、死亡病例討論等相關(guān)制度建設(shè)，并且需要積極建立且嚴(yán)格落實(shí)危重患者搶救機(jī)制；對(duì)于日常工作中所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療隱患，需及時(shí)將其排除，組織全科人員對(duì)所得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，明確責(zé)任[6]。

3.2 醫(yī)療過失行為的主要類型及科室分布分析

在醫(yī)療事故中，被明確為醫(yī)療過失行為有308 項(xiàng)，提示在各醫(yī)療事故當(dāng)中，均有至少一個(gè)的醫(yī)療過失行為。其中，占比最高的是誤診誤治，而漏診漏治所占比重為2.27%，沒有作必要檢查所占比重為9.42%，提示醫(yī)療技術(shù)層面所存在的過失仍為誘發(fā)醫(yī)療事故的常見誘因[7]。因此，采取切實(shí)措施，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技能，有助于抑制醫(yī)療事故的發(fā)生。 此外，醫(yī)務(wù)人員不遵守轉(zhuǎn)院會(huì)診制度，侵犯患者知情權(quán)等，也是造成過失行為的重要誘因，相關(guān)醫(yī)療管理部門需對(duì)此給予足夠重視[8]。 另外，許多醫(yī)療過失行為均在手術(shù)科室內(nèi)發(fā)生，原因可能與手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性相關(guān)，所以應(yīng)重視手術(shù)科室醫(yī)療事故的預(yù)防工作。

當(dāng)前，大部分的醫(yī)療過失行為都在手術(shù)科室內(nèi)發(fā)生，之所以會(huì)出現(xiàn)此種情況，可能與手術(shù)所具有的高風(fēng)險(xiǎn)性之間有緊密關(guān)聯(lián)。有研究[9]指出，在各個(gè)科室當(dāng)中，醫(yī)療過失行為最易發(fā)生的科室主要有3 個(gè)，其分別為普外科，占比為 16.2%；骨科，占比為 31.8%；婦產(chǎn)科，占比為36.7%。另有報(bào)道[10-11]指出，在各個(gè)科室當(dāng)中，被提出索賠要求最多的科室是婦產(chǎn)科，其在整個(gè)賠償當(dāng)中的占比達(dá)到了36.0%。有學(xué)者[12]圍繞德國(guó)的醫(yī)療事故索賠情況，開展了全面、深入的調(diào)查，所得結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。由此表明，不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，手術(shù)科室事故的預(yù)防仍然是重、難點(diǎn)所在。基于我國(guó)國(guó)情層面來分析，在高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下，找尋怎樣最大程度規(guī)避醫(yī)療過失，最大程度滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的各種需求（比如對(duì)生命健康權(quán)益等），不僅是醫(yī)學(xué)教育工作者，還是醫(yī)療管理人員、醫(yī)務(wù)人員的艱巨且長(zhǎng)期性的任務(wù)。

3.3 發(fā)生非醫(yī)療事故的原因分析

所謂醫(yī)療缺陷，從根本上來分析，實(shí)際就是診療護(hù)理活動(dòng)當(dāng)中發(fā)生過失或者不完善（比如管理、服務(wù)、技術(shù)方面），實(shí)為醫(yī)療質(zhì)量較低的基本表現(xiàn)；需要指出的是，可將其分為3 級(jí)，即重度、中度、輕度，其中針對(duì)醫(yī)療事故而言，便屬于重度醫(yī)療缺陷。 在152 例非醫(yī)療事故當(dāng)中，經(jīng)專家組鑒定，均不是醫(yī)療事故，但其中有99 項(xiàng)屬醫(yī)療缺陷的醫(yī)療行為，其中最為多見的是侵犯患者知情同意權(quán)。 究其原因，可能與我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》尤為注重患者在診療當(dāng)中的知情同意權(quán)相關(guān)，而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來講，在尊重患者對(duì)自身生命健康的處置權(quán)、自主權(quán)的意識(shí)上，仍較弱薄弱[13]。 所以，當(dāng)醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)較大改變的今日，醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)當(dāng)前實(shí)際需要，對(duì)行醫(yī)觀念進(jìn)行適當(dāng)轉(zhuǎn)變，以此更好地適應(yīng)時(shí)代進(jìn)步的潮流，將同意權(quán)、知情權(quán)當(dāng)作患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，給予足夠重視。

針對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛而言，并不是都是醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，其中還有患者的原因，比如患者對(duì)疾病的自然轉(zhuǎn)歸以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性均缺乏足夠認(rèn)識(shí)[14]。 該文中，152 例非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛當(dāng)中， 屬疾病自然轉(zhuǎn)歸的占比最高，并發(fā)癥為其次。所以，應(yīng)做好醫(yī)學(xué)科普教育的宣傳工作，積極與患者溝通與交流，建立優(yōu)質(zhì)的溝通渠道，將必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)講解于患者，最大程度預(yù)防醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。需強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作當(dāng)中之所以會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議，主要還是在人，因此，需做好人員的培訓(xùn)工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了要重視醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)方面的知識(shí)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使之懂法、學(xué)法、守法之外，還需要強(qiáng)化其自我保護(hù)意識(shí)以及醫(yī)療安全意識(shí)[15]。

3.4 解決醫(yī)鑒工作中醫(yī)療爭(zhēng)議的具體策略

①完善醫(yī)院管理制度。 合理、有效的醫(yī)療管理，除了有助于個(gè)人技術(shù)的提升之外，還能提高醫(yī)院、科室的整體技術(shù)水平，使其更好、更有效地預(yù)防醫(yī)鑒工作中的醫(yī)療糾紛發(fā)生，是防止醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生以及保障醫(yī)療安全的重要保障[16]。 醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)作中，不僅要落實(shí)核心醫(yī)療制度，而且還需要強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，關(guān)注高?？剖?，將其當(dāng)作督查的重點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)療糾紛發(fā)生的特點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)性指導(dǎo)，持續(xù)跟蹤與管理。②尊重患方的知情同意權(quán)。醫(yī)學(xué)道德的基本原則就是對(duì)患方自主權(quán)給予足夠尊重，這是醫(yī)患關(guān)系的根基所在。 在診療活動(dòng)當(dāng)中，患方從起初的被動(dòng)接受不斷向主動(dòng)參與轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生除了要給予患者足夠的關(guān)心之外，還需要重視患者的需求，即明確醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的位置，并對(duì)溝通重點(diǎn)進(jìn)行合理把握，努力提升自身的溝通能力，此乃消除醫(yī)療爭(zhēng)議的重要保證。 ③強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。 醫(yī)院不僅是醫(yī)鑒工作中的醫(yī)療爭(zhēng)議的發(fā)生地，而且還是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療糾紛的發(fā)生主體。因此，醫(yī)護(hù)人員需要樹立“站在病人的立場(chǎng)上”考慮問題的基本理念。秉持以治病救人、秉承科學(xué)的基本態(tài)度，以患者利益為中心，遇事?lián)Q位思考，消除與患者之間的隔閡與矛盾。

綜上所述，通過分析醫(yī)鑒工作當(dāng)中的醫(yī)療爭(zhēng)議的基本構(gòu)成，能夠更加客觀、廣泛且深入地了解當(dāng)前醫(yī)療爭(zhēng)議的重點(diǎn)、熱點(diǎn)。 這不僅能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療管理質(zhì)量，而且還有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化，減少醫(yī)療糾紛，預(yù)防醫(yī)療事故。